放射安全防護(hù)知情同意書

v1.0可編寫可改正

放射安全防備知情贊同書

姓名性別年紀(jì)住院號

治療介紹和建議

醫(yī)生已見告我患需要進(jìn)行,

放射治療。只管一般狀況下放射線對人體是有害的，可是在腫瘤或某些其余疾病治療中，放射治療倒是一種重要的和特別有效的治療手段。所以，放射治療是安全靠譜的。

治療潛伏風(fēng)險和對策

醫(yī)生見告我以下放射治療時期可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常有的風(fēng)險可能沒有在此列出，詳細(xì)的放療方案依據(jù)不一樣病人的狀況有所不一樣，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生議論有關(guān)我放療的詳細(xì)內(nèi)容，假如我有特別的問題可與我的醫(yī)生議論。

我理解任何放射治療都存在風(fēng)險。

我理解實行放射治療依據(jù)治療部位的不一樣，存在以下風(fēng)險。

渾身反響:乏力、食欲降落、惡心、嘔吐;

造血系統(tǒng)反響:骨髓克制、白細(xì)胞減少、血小板減少;

心臟傷害:心動過速、心律失態(tài)、心肌炎、心衰、心臟病加重、心肌梗死幾率上漲;

氣管傷害:咳嗽、咳血、放射性氣管炎、氣管狹小、氣管瘺;

肺臟傷害:放射性肺炎、肺纖維化、肺功能傷害;

食管傷害:放射性食管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺、食管出血、縱隔血管破碎出血;

肝臟傷害:肝功異樣、放射性肝炎、放射性肝壞死;

胃腸傷害:胃炎、放射性直腸炎、腸狹小、腸阻塞、胃腸穿孔、腸出血、腸粘連;1v1.0可編寫可改正

泌尿系統(tǒng)傷害:尿道炎、放射性膀胱炎、腎功異樣、放射性腎炎、膀胱出血、穿孔、攣縮、尿道狹小、阻塞;

骨傷害:骨質(zhì)松散、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨壞死;

唾液腺及口腔反響:唾液腺分泌克制;口腔黏膜急性反響、急慢性潰

瘍;

皮膚和肌肉傷害:急性放射反響、放射后纖維化，充血、腫脹、腐敗、潰瘍甚至形成竇道、持久不愈、纖維變、萎縮及皮膚花斑樣改變和色素沉穩(wěn);軟組織紅腫、痛苦、水腫、蜂窩組織炎、壞死、肌肉萎縮、肌痙攣、軟組織纖維變、活動受限;

脊髓傷害:放射性脊髓炎、截癱;

腦傷害:急性放射性腦水腫、顱內(nèi)壓高升、腦疝、慢性放射性腦傷害、腦壞死;

生長發(fā)育阻礙;

內(nèi)分泌功能低下:垂體、甲狀腺、性腺;

五官傷害

放射性白內(nèi)障、眼底傷害、視神經(jīng)傷害、眼球萎縮、失明、聽力障

礙;

我理解放射治療是對腫瘤病灶的局部治療，治療時期或治療后可能會出現(xiàn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

我理解放療地區(qū)內(nèi)在放療時期或放療后仍有可能出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或復(fù)

發(fā)。

我理解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或許有抽煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或許在治療時期或治療后出現(xiàn)有關(guān)的病情加重或心腦血管不測，甚至死亡。

我理解因病灶進(jìn)展或自己健康的原由，放療可能停止。

我理解定位和放療過程中假如我的體位不妥或不遵醫(yī)囑，可能影響治療成效。

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特別風(fēng)險或主要高危要素

我理解依據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特別并發(fā)癥或風(fēng)險:

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和不測，醫(yī)生會采納踴躍應(yīng)付舉措。

患者知情選擇

●我的醫(yī)生已經(jīng)見告我將要進(jìn)行的放療方式、此次放療及放療后可能發(fā)生的并發(fā)癥微風(fēng)險、可能存在的其余治療方法而且解答了我對于此次放療的有關(guān)問題。

●我贊同在放療時期醫(yī)生能夠依據(jù)我的病情對于放療實行方案做出調(diào)整。

●我理解我的放療方案的實行需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。

●我并未獲得放射治療百分之百治愈所患疾病的承諾。

患者署名署名日期年月日

假如患者沒法簽訂知情贊同書，請其受權(quán)的家屬在此署名:

患者受權(quán)家屬署名與患者關(guān)系

署名日期年月日

醫(yī)生陳說我已經(jīng)見告患者將