五項風險評估

商河縣中醫(yī)醫(yī)院五項風險評估疼痛修訂日期：2020年7月一、定義（一）疼痛指組織損傷或潛在組織損傷而引起的不愉快的主觀感受和情感體驗。（二）簡易評估使用疼痛評估工具，準確評估患者的疼痛程度。（三）綜合評估評估患者的疼痛程度、部位、性質、持續(xù)時間發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對日常工作生活的影響、對睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關不良反應等。二、評估原則護理人員應當尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權利，應遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據的評估原則，全面、動態(tài)的評估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉歸，并進行實時記錄。（一）應選擇合適的評估工具進行簡易評估。（二）根據患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施實施情況，進行綜合評估（三）評估應貫穿治療的全過程。三、評估工具選擇評估工具分為疼痛程度自評工具和疼痛程度他評工具。自評工具推薦使用數字評分（NRS）、口述分級（VRS）、改良面部表情疼痛評估（FPS-R）、視覺模擬評分法：（VAS）；他評工具推薦使用成人疼痛行為評估量表或小兒疼痛行為評估量表。（一）疼痛程度評估首選自評工具NRS（數字疼痛分級法）：可用于理解數字并能表達疼痛的患者，將疼痛程度用0-10共11個數字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；0-10之間，數字越大，疼痛程度越重。由患者根據其疼痛程度選擇相應的數字。NRS簡單實用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛；VRS（口述分級評分法）：可用于理解文字并能表達疼痛的患者，根據患者對疼痛的表達，將疼痛程度分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影響睡眠；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，嚴重影響睡眠。FPS-R（面部表情圖畫評分法）：可用于不能理解數字和文字的患者。疼痛評估時由患者選擇一張最能表達其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評估。VAS（視覺模擬評分法）：是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，戶士根據病人標出的位置看后面的數字為其評出分數。（二）對不能使用自評工具評估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度它評工具成人疼痛行為評估量表：評估項目包括面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）。每一項按0-2評分，總分為10分，分值越高說明疼痛程度越重。小兒疼痛行為評估量表：評估項目包括面部表情、下肢狀態(tài)、活動、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患兒）或哭鬧（非氣管插管患兒），可用于出生〉28天的小兒。每一項按0-2評分，總分為10分，分值越高說明疼痛程度越重。重癥監(jiān)戶患者疼痛觀察工具（Critical-carepainobservationtool,CPOT）：CPOT是一個針對危重、有或無氣管插管病人的有效的疼痛評估工具，它共對疼痛的4個方面進行評估，包括面部表情、身體運動、肌肉張力、病人對機械通氣的順應性（針對氣管插管病人）或發(fā)聲（針對無氣管插管病人）。每個方面從0分到2評分，總分為0分（無痛）到8分（最痛）。分值越高說明疼痛程度越重。（一）疼痛評估分定時評估、實時評估定時評估：（1）入院時或轉入時；(2)輕度疼痛(1-3分)每日評估1次;(3)中、重度疼痛(》4分)：每4小時評估1次至＜4分。實時評估：當患者報告疼痛，或出現新的疼痛時進行評估;鎮(zhèn)痛治療方案更改后;給予疼痛干預治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min);消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h;貼劑：4h(或遵說明書)。如果疼痛評估結果理想，恢復常規(guī)評估。遵循“評估-干預-再評估”循環(huán)，直至達到疼痛評分＜4分。當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。疼痛評估對象新入院或轉入患者;采取鎮(zhèn)痛干預措施前后;外科手術患者;腫瘤患者;因其他情況(如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等)處于疼痛狀態(tài)的(三)備注每日應對住院患者進行至少一次簡易評估以下情況，需要進行簡易評估：入院時(除癌性疼痛);由他科轉入時;（3）手術患者返回病房時;（4）接受可能引起中度及以上疼痛的診療操作后;（5）機械通氣的患者拔除人工氣道后。以下情況，應進行綜合評估：（1）疼痛評分或中度及以上疼痛時；（2） 給予鎮(zhèn)痛措施后;（3） 對于癌性疼痛患者，入院時應全面、全方位（社會文化）評估。綜合評估后，疼痛評分＜4或輕度及以下疼痛，且可耐受治療相關不良反應時，恢復簡易評估。五、評估內容（一） 疼痛程度分級0為無痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。（二） 疼痛部位評估疼痛發(fā)生的主要部位和發(fā)生放射性疼痛的部位。讓患者確定自己疼痛的部位?？赡艿那闆r下，讓患者指出自己疼痛的位置。讓患者在人體圖中畫出疼痛的位置。用圖片形式方便患者指出疼痛的位置。詢問患者疼痛是否輻射到周圍，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。記錄：根據患者指出疼痛部位，采用文字描述（醫(yī)學術語）的方式或在人形圖上做標記的方式記錄。如果患者身體多處發(fā)生疼痛，可以分別用不同的字母，如A、B、C在人形圖的不同部位上標出。（三）疼痛性質：評估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。請患者描述疼痛性質。如果患者不能夠描述疼痛性質，護士可以列舉一些詞語以給患者啟發(fā)，如：①刀割樣痛②絞痛③燒灼樣痛④刺痛⑤壓痛⑥脹痛⑦鈍痛⑧其他：如搏動性痛、槍擊樣痛、刺痛、銳痛、抽筋樣痛、咬痛、熱辣辣的痛、酸痛、一觸即痛、爆裂樣痛、跳痛、墜痛、鉆頂樣痛、撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛、放電樣痛、電擊樣痛、麻木樣痛、束帶樣痛、輕觸痛等。評估疼痛開始發(fā)生和持續(xù)的時間。判斷是間斷性疼痛、間隙性疼痛或持續(xù)性疼痛。2?持續(xù)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間超過30s，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現。評估間斷性疼痛發(fā)生的頻度。（五）其他疼痛的加重及緩解因素；疼痛對睡眠、休息、活動等功能狀態(tài)的影響；疼痛引起的生理行為反應如心率快、出汗、煩躁不安等；患者對疼痛的認知反應如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應對方法等;疼痛治療相關并發(fā)癥;患者對疼痛治療的反應六、評估注意事項（一）生理和行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標;（二）不能交流的患者，采用客觀疼痛評估法;（三）具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評估法;）整個住院過程中，對同一位患者應使用同一種主觀或客觀疼痛評估工具。七、記錄（一） 不同評估工具間記錄方法的轉換：采用VAS及NRS時，直接記錄對應的數字;采用描述性評估標尺時，分別用“0、2、4、6、8、10”六個數字對應六個描述疼痛強度的詞語;采用臉譜標尺時，分別用“0、2、4、6、8、10”六個數字對應6張臉譜。（二） 將評估的分值記錄于體溫單相應時間點的疼痛欄內,同時詳細記錄于“疼痛評估單”。八、疼痛管理目標（一） 患者疼痛評分＜3分。（二） 24小時內爆發(fā)性疼痛頻率＜3次。（三） 24小時內需要解救藥物頻率＜3次

疼痛評估評分量表成人疼痛行為評估項目分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠經?；蛞恢卑櫭?，扭曲，緊咬休息狀態(tài)安靜有時休息不好，變換體位長時間休息不好頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫通過分散注意力能安撫通過分散注意力很難安撫通氣依從性（氣管插管患者）完全忍受嗆咳，但能忍受對抗呼吸機發(fā)聲（非氣管插管患者）無異常發(fā)聲有時呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣小丿兒疼痛行為評估項目分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠扭曲、下頜顫抖或緊咬牙關下肢狀態(tài)放松緊張、不安靜腿踢動或腿部蜷曲活動靜臥或活動自如躁動身體屈曲、僵直或急扭安撫效果不需安撫可安撫很難安撫通氣依從性（氣管插管患兒）完全忍受嗆咳，但能忍受對抗呼吸機

哭鬧（非氣管插管患兒） 無 呻吟、嗚咽、偶哭 持續(xù)哭、哭聲大重癥監(jiān)護患者疼痛觀察（CPOT）指標描述分值面部表情無肌肉緊張表現放松0皺眉，眼輪匝肌緊固緊張1皺眉，眼輪匝肌緊固，眼瞼緊閉痛苦2身體運動完全無運動無運動0緩慢謹慎的運動，觸摸或摩擦痛點，通過運動尋求關注保護性運動1拽管，試圖坐起，捶打，不遵囑，撞擊床柱，試圖下床煩躁不安2肌張力（對上肢被動伸曲評估）對被動運動無抵抗放松0對被動運動有抵抗緊張，僵硬1對被動運動有抵抗并不能停止非常緊張，僵硬2機械通氣的順應性未報警，機械通氣順暢可耐受機械通氣或移動0自主呼吸報警嗆咳，但可耐受1與呼吸機不同步，抵抗呼吸機，頻繁報警抵抗機械通氣2發(fā)聲（拔管患者）言語止?；虿话l(fā)聲言語止?；虿话l(fā)聲0嘆氣呻吟嘆氣呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣2

疼痛評分標準痛無O是睡臥響平影靜不安,:疼分不3本1-基眠分1X分2分3痛疼度臥平眠靜睡安響:影分，6痛44疼9響影有活生常日對疼歇間情??-r分5躁煩青困二士一睡入疼續(xù)??分60077受力意注9汗冷有息焦宀圮不轉C翻vt9二二八建/I嚴部亠疼疼??受忍匕匕厶冃不痛疼烈劇??分9痛疼最??分O1X定時評估實時評估估評日每X9分3-1X痛疼度次輕1治亠鎮(zhèn)每??X9分—4厶痛O疼估度評二二-建時中仆鎮(zhèn)貼規(guī)分予；常評給lh復痛徑后恢疼X爲化賞理至消f4果直非給険花道估環(huán)女r評循，肖痛"估y疼估評);果評蹤in如再追伽3赫‘一、)rr后下書汗療(,(明>治in說評預伽遵“