培訓(xùn)資料慢性病管理培訓(xùn)

培訓(xùn)資料慢性病管理培訓(xùn)第1頁/共73頁內(nèi)容提要一、慢性病管理概述二、各部門職責(zé)三、如何管理四、考核指標(biāo)及工作金費第2頁/共73頁慢性病管理概述什么是慢性??？慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點。

第3頁/共73頁慢性病管理概述

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)定需要管理

慢性病及管理目標(biāo)是：高血壓：

高血壓是一種常見疾病，也是是腦卒中、缺血性心臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險因素。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，我國人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢。我國2002年成人高血壓患病率達(dá)18.8%，與1991年相比，患病率增長31%，患者增加7000多萬。

第4頁/共73頁慢性病管理概述

我省人群的高血壓患病率多年來同樣呈持續(xù)上升態(tài)勢。2007年“中國成人慢病相關(guān)危險因素監(jiān)測”云南省調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患病率為24.8%，標(biāo)化率為21.3%；比2004年云南省調(diào)查結(jié)果增長了45%，估計全省有高血壓患者近700萬。

1.建立規(guī)范、有效的高血壓管理模式，實施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的高血壓一體化管理。各地管理前后相比，管理后高血壓篩查率提高10-20％，血壓控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民高血壓防治知識知曉率提高30％。第5頁/共73頁慢性病管理概述2．建立首診測血壓和和血壓登記建檔制度，推行定期測壓措施并擴(kuò)大測壓范圍，了解本地區(qū)高血壓及其并發(fā)癥患病率，及時采取措施，降低高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。3．通過明確高血壓分級管理的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價格低廉、方便可及的高血壓防治服務(wù)，降低醫(yī)療費用上升的趨勢，評價防治效果。第6頁/共73頁慢性病管理概述2型糖尿?。?/p>

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，云南省2007年成人慢性病及危險因素抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：云南省城鄉(xiāng)居民15—69歲成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省現(xiàn)有糖尿病患者約126萬。

1、建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。第7頁/共73頁慢性病管理概述2．開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第8頁/共73頁慢性病管理概述重性精神病：重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴(yán)重?fù)p害?；疾÷试谡憬颖睘?%。

目標(biāo)：

分類登記、規(guī)范管理重性精神病患者，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。第9頁/共73頁各部門職責(zé)衛(wèi)生行政部門：

領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)慢性病的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實相關(guān)資源的保障措施。將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核內(nèi)容，評價和發(fā)布慢性病防治的工作計劃和技術(shù)方案。第10頁/共73頁各部門職責(zé)縣疾病預(yù)防控制中心：1、根據(jù)州工作計劃安排，制定本縣慢性病社區(qū)綜合防治工作計劃并組織實施；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治技術(shù)；3、對轄區(qū)內(nèi)慢性病社區(qū)綜合防治工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評估。第11頁/共73頁各部門職責(zé)綜合醫(yī)院（縣人民醫(yī)院）（1）貫徹35歲以上人群首診測血壓制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)會性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個體化的治療方案；（2）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重癥高血壓、糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理；（3）為社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)務(wù)人員提供高血壓、糖尿病臨床診療技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；（4）與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。第12頁/共73頁各部門職責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）：

負(fù)責(zé)組織實施轄區(qū)慢性病患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。第13頁/共73頁如何管理

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室高血壓發(fā)現(xiàn)患者型糖尿病重性精神病2健康檔案管理臺帳隨訪管理頻次：4次/年方式：門診、電話、

家庭、集體

隨訪分類管理：基礎(chǔ)管理

強(qiáng)化管理

自我管理填寫隨訪表完善縣衛(wèi)生局縣疾控中心縣人民醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)督導(dǎo)技術(shù)指導(dǎo)組織管理第14頁/共73頁如何管理患者發(fā)現(xiàn)1、收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者（高血壓、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。2、利用各部門、各單位安排的常規(guī)健康體檢資料，建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。第15頁/共73頁患者發(fā)現(xiàn)3、充分利用社區(qū)（鄉(xiāng)村）居民日常就診或其它醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，對確診患者建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。4、高危人群篩查：35歲以上人群測血壓，第16頁/共73頁患者發(fā)現(xiàn)

糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、體力活動不足、高能飲食、高血壓或高血脂之一者）篩查。第17頁/共73頁隨訪管理（一）隨訪方式1．門診隨訪2．家庭隨訪3．電話隨訪（能進(jìn)行自我管理的患者）4．集體隨訪第18頁/共73頁隨訪管理(二）隨訪內(nèi)容1、高血壓患者的分類隨訪管理第19頁/共73頁隨訪管理第20頁/共73頁隨訪管理第21頁/共73頁隨訪管理第22頁/共73頁隨訪管理第23頁/共73頁隨訪管理第24頁/共73頁第25頁/共73頁第26頁/共73頁第27頁/共73頁第28頁/共73頁第29頁/共73頁第30頁/共73頁第31頁/共73頁第32頁/共73頁第33頁/共73頁第34頁/共73頁第35頁/共73頁第36頁/共73頁第37頁/共73頁第38頁/共73頁第39頁/共73頁第40頁/共73頁第41頁/共73頁第42頁/共73頁第43頁/共73頁第44頁/共73頁第45頁/共73頁第46頁/共73頁第47頁/共73頁第48頁/共73頁第49頁/共73頁第50頁/共73頁第51頁/共73頁第52頁/共73頁第53頁/共73頁第54頁/共73頁第55頁/共73頁第56頁/共73頁第57頁/共73頁第58頁/共73頁第59頁/共73頁第60頁/共73頁第61頁/共73頁第62頁/