多支病變伴腎功能不全的介入治療魏盟

多支病變伴腎功能不全的介入治療魏盟第1頁/共28頁病史男性，68歲，活動后胸悶一月一年前因穩(wěn)定型心絞痛行PCI（LAD和RCA，Cypher)，術(shù)后半年不規(guī)則服藥，2月前停藥；高血壓病、慢性腎功能不全；血脂控制不佳第2頁/共28頁診斷和處理冠心病，勞累型心絞痛PCI術(shù)后高血壓病3級（極高危）慢性腎功能不全EF=44%Cr=163μmol/L（66kg)復(fù)查冠脈造影第3頁/共28頁一年前冠脈造影第4頁/共28頁一年前PCIRCA:Cypher3.5*23mmCypher2.75*33mmLAD:Cypher3.0*23mm

第5頁/共28頁預(yù)防造影劑腎病的8字訣分層、水化、限量、等滲多支病變＋腎功能不全第6頁/共28頁分層“GFRvalue:39mL/min/1.73m2;Thepatienthasstage3CKD”第7頁/共28頁Risk

ScoreRisk

ofCINRiskofDialysis≤57.5%0.04%6to1014.0%0.12%11to1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.HypotensionIABPCHFAge>75yearsAnemiaDiabetesContrastmediavolumeRiskFactors555433IntegerScore1foreach100cc3造影劑腎病(CIN)風(fēng)險評估Serumcreatinine>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m22for40–604for20–406for<20eGFR<60ml/min/1.73m2=186x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742iffemale)x(1.210ifAfricanAmerican)CalculateOR第8頁/共28頁最大推薦對比劑用量(MRCD)1.MRCD=5(ml)X患者體重(kg)/血清肌酐

(mg/dL)178mL2.造影劑用量（cc)÷Ccr≤6215mL3.總量<300mlAmJCardiol.2002;90:1068-1073*肌酐值換算:1mg/dl=88.4μmol/l

限量避免使用高滲性對比劑避免使用高濃度對比劑避免使用高劑量對比劑避免短時間內(nèi)多次使用對比劑第9頁/共28頁水化靜脈補液0.9%的鹽水或150mEqNaHCO3

加入到1升5%葡萄糖水溶液中，靜脈滴注，速度1ml/kg/h，在PCI術(shù)前滴注6–12小時;檢查后繼續(xù)滴注12–24小時GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol.2004Dec;183(6):1673-89水化:術(shù)前6小時至術(shù)后12小時0.9%NS60mL/h第10頁/共28頁等滲碘克沙醇第11頁/共28頁冠脈造影5FTIG導(dǎo)管（TERUMO)第12頁/共28頁冠脈造影第13頁/共28頁冠脈造影小結(jié)左主干末端前降支回旋支開口分叉病變,左前降支開口狹窄70%,近段原支架段通暢,中遠段長病變,最狹窄處80%左回旋支開口狹窄50%,中段長病變,最狹窄處80%,遠段狹窄90%右冠原支架通暢，未見明顯狹窄.第14頁/共28頁Guiding:6FXB3.5；Wire:RunthroughandPilot50Balloon：Sequent2.0*20mm4-6atm前降支PCI第15頁/共28頁Stent:Firebird2.5*33mm8-14atm第16頁/共28頁支架球囊預(yù)擴LAD開口、近中段第17頁/共28頁回旋支PCISequent2.0*20mm

球囊預(yù)擴后，植入Stent:Firebird3.0*29mm,9-16atm第18頁/共28頁回旋支中段支架植入后第19頁/共28頁前三叉PCI回旋支：TaxusLiberte3.0*24mm，突入LM前降支：Ryujin3.0*15mm球囊Crush第20頁/共28頁回旋支Rewire,第一次對吻回旋支：Sequent2.0*20mm球囊8atm前降支：Ryujin3.0*15mm球囊16atm第21頁/共28頁左主干至前降支StentingTaxusExpress24.0*16mm9-18atm第22頁/共28頁回旋支Rewire,第二次對吻回旋支：Maverick3.0*15mm8atm前降支：Quantum4.0*15mm12atm第23頁/共28頁最終結(jié)果第24頁/共28頁共用造影劑110ml（威視派克）術(shù)后48小時腎功能：術(shù)前Cr=163μmol/L

術(shù)后Cr=161μmol/L第25頁/共28頁小結(jié)分層：整體風(fēng)險評估的組成部分；計算肌酐清除率或GFR；CIN風(fēng)險評估；術(shù)后隨訪限量：術(shù)前：計算用量；分次手術(shù)；術(shù)中：小管徑導(dǎo)管，適當(dāng)稀釋，減少透照體位，術(shù)式簡單有效，水化：術(shù)前和術(shù)后