更期骨痛及防治對策

復(fù)雜的時期，常見的病例例1：毛某，女，干部。16年前49歲時手脹，膝關(guān)節(jié)痛，休息時脹痛，下樓梯較明顯，膝關(guān)節(jié)片顯示“骨質(zhì)增生”，多處求醫(yī)，診斷“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，輾轉(zhuǎn)廣東、四川、陜西用多種抗風(fēng)濕藥，甚至用手術(shù)方法去除關(guān)節(jié)腔的骨刺，效果也不明顯，后用綜合理療的方法治療1年余，疼痛緩解。當(dāng)前1頁，總共61頁。復(fù)雜的時期，常見的病例例2：馬某，女，48歲，月經(jīng)已經(jīng)不正常，伴有高血壓，頭暈，體重漸進(jìn)性增加。進(jìn)入這個階段，開始出現(xiàn)手脹，多個大小關(guān)節(jié)疼痛。痛無定處。經(jīng)某院檢查排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,服抗風(fēng)濕藥無效。即給予密鈣息噴鼻劑，每日1噴，一周后疼痛緩解，腫脹減輕。當(dāng)前2頁，總共61頁。為什么會出現(xiàn)這樣的癥狀？為什么被人說這種骨痛是“沉默的殺手”？當(dāng)前3頁，總共61頁。歲月易逝人未老當(dāng)前4頁，總共61頁。已是黃昏獨自愁當(dāng)前5頁，總共61頁。婦女的生理過程（《內(nèi)經(jīng).素問.上古天真論》）

帝曰：人年老而無子者，材力盡邪？將天數(shù)然也？岐伯曰：女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七腎氣平均，故真牙生而長極。四七筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯。五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。當(dāng)前6頁，總共61頁。婦女的生理過程月經(jīng)初潮12-14歲育齡期15-50歲絕經(jīng)期45-55歲更年期（圍絕經(jīng)期）

最后1次月經(jīng)前后8-12年當(dāng)前7頁，總共61頁。圍絕經(jīng)期生理過程圍絕經(jīng)期開始身體健康每況愈下當(dāng)前8頁，總共61頁。什么叫做（圍絕經(jīng)期）？當(dāng)前9頁，總共61頁。

更年期（圍絕經(jīng)期）是指婦女從性腺功能衰退開始至完全喪失為止的一個轉(zhuǎn)變時期。

絕經(jīng)僅僅是指月經(jīng)絕止不行。

更年期是絕經(jīng)前期、絕經(jīng)和絕經(jīng)后期的總和，稱作圍絕經(jīng)期。“圍絕經(jīng)期”可以短至2～3年，或長達(dá)8～12年。圍絕經(jīng)期產(chǎn)生的與女性生殖生理有關(guān)的疾病統(tǒng)稱“更年期綜合癥”。

當(dāng)前10頁，總共61頁。圍絕經(jīng)期的臨床表現(xiàn)其主要表現(xiàn)有：生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂、陣發(fā)性潮熱（潮紅）、外陰及陰道萎縮；體型變胖或消廋。尿頻、尿急。循環(huán)系統(tǒng)：血壓升高，心悸不適；骨骼肌肉系統(tǒng)：腰背或關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)增生、四肢麻木；神經(jīng)精神系統(tǒng)：敏感多疑、煩躁易怒、情緒不穩(wěn)定，悲傷欲哭，或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變；消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂，便秘或消化不良；其他：皮膚出現(xiàn)皺紋、色素沉著、頭發(fā)變白等。````當(dāng)前11頁，總共61頁。

更年期（圍絕經(jīng)期）

為什么會出現(xiàn)腰背關(guān)節(jié)痛？？當(dāng)前12頁，總共61頁。更年期骨痛的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛（1）手指關(guān)節(jié)脹痛。伴晨僵≤30Min；延續(xù)到更年期后會發(fā)生指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)2個以上變形；（2）膝關(guān)節(jié)痛。痠痛，或脹痛，嚴(yán)重者上下樓梯均痛，以下樓梯為主；當(dāng)前13頁，總共61頁。更年期骨痛的臨床表現(xiàn)（3）髖關(guān)節(jié)痛。下蹲時、盤腿坐時、有時上下樓梯亦疼痛。局部擠壓痛不明顯。（4）足第1跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，不能穿既往可穿的鞋子。當(dāng)前14頁，總共61頁。更年期骨痛的臨床表現(xiàn)脊椎痛表現(xiàn)在頸、背、腰部或骶尾部。酸痛、困痛，疼痛明顯者脊椎部某節(jié)段壓痛。有時晨起伸不直頸部或腰部。進(jìn)入老年期，各種外力或自然力作用下極容易出現(xiàn)胸椎或腰椎壓縮性骨折。當(dāng)前15頁，總共61頁。更年期骨痛的表現(xiàn)（1）手指關(guān)節(jié)。1-2個掌指關(guān)節(jié)，2個以上指間關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面炎性改變，變形腫脹。（2）髖關(guān)節(jié)面炎性改變，股骨頭供血無障礙。（3）膝關(guān)節(jié)痠痛。脛骨關(guān)節(jié)面、髕股關(guān)節(jié)面輕度炎性改變。當(dāng)前16頁，總共61頁。更年期骨痛的表現(xiàn)頸部生理曲度變直或反弓，輕度椎體骨質(zhì)增生，部分病例伴有頸椎間隙狹窄；腰部椎體輕度增生，部分椎體開始有油餅樣改變，椎間盤形態(tài)呈現(xiàn)邊緣變薄。部分患者出現(xiàn)腰脊椎輕度骨質(zhì)疏松的改變。當(dāng)前17頁，總共61頁。更年期骨痛的診斷1.年齡40-55歲區(qū)間女性,月經(jīng)周期不正常；2.多部位同時疼痛，或某一群關(guān)節(jié)疼痛，不伴晨僵，或晨僵≦30分鐘;3.線片顯示某一關(guān)節(jié)(多見膝關(guān)節(jié))的骨質(zhì)改變;或者顯示腰椎、或髖關(guān)節(jié)、或者踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)輕度疏松。4.骨密度顯示T值接近-1.0，或者在-1.0~-2.5之間；5.性激素全套檢查顯示雌激素和孕激素水平下降。6.排除風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或其他關(guān)節(jié)疾病。當(dāng)前18頁，總共61頁。更年期骨痛的鑒別診斷1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實驗室檢查：血沉、C反應(yīng)蛋白、抗“O”，類風(fēng)濕因子；或者直接檢查類風(fēng)濕早期三項指標(biāo)。相應(yīng)檢查：性激素全套。當(dāng)前19頁，總共61頁。更年期骨痛的鑒別診斷2.髖關(guān)節(jié)病變

滑膜炎：右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占5%。髖關(guān)節(jié)滑膜炎的原因可能與病毒感染、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染及過敏反應(yīng)有關(guān)。起病或急或慢?；颊呤稣f大腿和膝關(guān)節(jié)前面或者側(cè)方疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)避痛性步態(tài)，髖關(guān)節(jié)前面有觸痛，活動范圍受限并感到不適。X線未見異常。更年期女性不常見。

股骨頭壞死：髖關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重，走路跛行，下蹲困難到不能。X線片可見股骨頭蠶食狀或塌陷。系股骨頭供血不良或瘀血所致。

當(dāng)前20頁，總共61頁。更年期骨痛的鑒別診斷3.腰背部疾病

要與腰肌勞損、腰背肌筋膜炎、第三橫突綜合癥、腰間盤突出癥、脊柱相關(guān)關(guān)節(jié)病、慢性盆腔炎腰背痛鑒別。當(dāng)前21頁，總共61頁。當(dāng)前22頁，總共61頁。當(dāng)前23頁，總共61頁。當(dāng)前24頁，總共61頁。當(dāng)前25頁，總共61頁。更年期（圍絕經(jīng)期）骨痛發(fā)生的原因1.更年期雌激素水平下降，孕激素水平下降，骨礦含量亦表現(xiàn)逐年下降。表現(xiàn)在骨密度與線檢查顯示下降的原因與中醫(yī)所說的“腎虛”有關(guān)。2.骨細(xì)胞存在有雌激素受體，雌激素可以直接抑制破骨細(xì)胞的溶酶體活力，降低骨吸收，并調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的功能，使骨代謝正常進(jìn)行。當(dāng)前26頁，總共61頁。雌激素下降年齡曲線當(dāng)前27頁，總共61頁。孕激素亦隨著增齡迅數(shù)減少當(dāng)前28頁，總共61頁。更年期（圍絕經(jīng)期）骨痛發(fā)生的原因當(dāng)雌激素水平急劇下降時，骨吸收及骨形成均加速，呈高轉(zhuǎn)換型骨代謝，由于骨吸收過程較短，使骨形成過程較長，而致骨吸收大于骨形成，造成骨質(zhì)丟失。在溶媒體酶的作用下，產(chǎn)生骨痛癥狀。當(dāng)前29頁，總共61頁。更年期（圍絕經(jīng)期）骨痛發(fā)生的原因圍絕經(jīng)期因雌激素急劇下降而導(dǎo)致的高轉(zhuǎn)換型骨代謝，由于小梁骨（松質(zhì)骨）的骨表面面積大于皮質(zhì)骨，故骨丟失的部位嚴(yán)重程度均以小梁骨為主，如脊椎骨，橈骨遠(yuǎn)端就成為骨折最易發(fā)生的部位。當(dāng)前30頁，總共61頁。更年期骨痛主要檢測方法早期往往要依靠骨密度的測量。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥在Ⅹ片上肉眼觀就可明確診斷。在絕經(jīng)前期就應(yīng)該在常規(guī)體檢時檢測骨密度。當(dāng)前31頁，總共61頁。什么叫做骨密度？骨密度是骨質(zhì)量的一個重要標(biāo)志,反映骨質(zhì)疏松程度,預(yù)測骨折危險性的重要依據(jù).實際臨床工作中通常用T值來判斷骨密度是否正常。當(dāng)前32頁，總共61頁。什么叫做骨密度？世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：骨密度T值>-1.0SD為正常(一般人的T值在-1~1之間)；T值<-1.0SD而>-2.5SD為骨量減少；T值<-2.5SD為骨質(zhì)疏松。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥：骨密度低于年輕人平均值2.5SD，伴有一處或多處骨質(zhì)疏松性骨折。

當(dāng)前33頁，總共61頁。什么叫做骨密度？骨密度的測量骨密度檢查：即BMDtests，是確定骨骼健康狀況的一種檢查方法，可以鑒別骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防骨折風(fēng)險，監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥的治療效果。人體多個部位都可以進(jìn)行骨密度測量，如髖部、脊椎、腕部、足跟等。目前推薦的檢查方法有：雙能吸收法和定量CT法。

當(dāng)前34頁，總共61頁。圍絕經(jīng)期骨痛的本質(zhì)是

骨質(zhì)疏松癥！圍絕經(jīng)期的骨痛是伴隨雌激素而出現(xiàn)的鈣急劇丟失，是破骨細(xì)胞活性高于成骨細(xì)胞活性導(dǎo)致高代謝的結(jié)果，早期不產(chǎn)生癥狀，等到產(chǎn)生骨痛癥狀時，鈣丟失已超過30%！這時也就是骨質(zhì)疏松癥。所以被稱作“沉默的殺手”！10月20日，國際骨質(zhì)疏松日！當(dāng)前35頁，總共61頁。骨質(zhì)疏松癥的其它原因遺傳因素個體因素—卵巢早衰，運動減少飲食因素—刻意減肥損傷因素—繼發(fā)性損傷長期臥床長期使用糖皮質(zhì)激素等當(dāng)前36頁，總共61頁。骨質(zhì)疏松癥患病率高，是圍絕經(jīng)期骨痛的本質(zhì)！骨痛是骨質(zhì)疏松癥最主要的癥狀，也是更年期綜合癥的重要類型。研究顯示：絕經(jīng)期及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，背痛的發(fā)生率高達(dá)75％，繼續(xù)發(fā)展，會發(fā)生骨折；骨質(zhì)疏松骨折患者中，大多數(shù)患者都有骨痛表現(xiàn)；有多處椎體骨折的患者中，40％以上會出現(xiàn)背痛加重、背部活動受限的癥狀，身高由此“縮水”，成為“現(xiàn)實版的劉羅鍋”！當(dāng)前37頁，總共61頁。骨質(zhì)疏松性骨痛的危害骨痛影響患者日?；顒雍凸ぷ骷又毓琴|(zhì)疏松、影響骨折愈合生活質(zhì)量明顯下降活動量下降，增加臥床時間疼痛引起平衡力下降，易引發(fā)骨折當(dāng)前38頁，總共61頁。骨痛反過來加重骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松性骨痛、尤其是骨折后骨痛臥床時間延長急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松、影響骨折愈合骨痛加重當(dāng)前39頁，總共61頁。骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性：1型絕經(jīng)后

2型老年性繼發(fā)性各種創(chuàng)傷或病理性改變當(dāng)前40頁，總共61頁。怎么辦？？首先是預(yù)防——運動——飲食——生活習(xí)慣及觀念當(dāng)前41頁，總共61頁。適度運動

選擇是個人愛好的運動，每周4次，每次半小時。球類慢跑或走路游泳健身當(dāng)前42頁，總共61頁。體育運動可使圍絕經(jīng)期婦女體內(nèi)雌激素水平提高，促進(jìn)骨代謝。戶外運動不僅可以接受充足的陽光，增加體內(nèi)維生素D的合成，還能通過肌肉活動產(chǎn)生對骨的應(yīng)力，刺激骨形成，增加骨量，使抗骨折能力提高。

應(yīng)該注意的是，運動的時間和運動強(qiáng)度要因人而異，循序漸進(jìn)，不要過度疲勞?；加行呐K疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓病的患者，要根據(jù)醫(yī)生診斷選擇適宜的運動方式。當(dāng)前43頁，總共61頁。飲食補(bǔ)充圍絕經(jīng)期婦女每天鈣的攝入量不能少于800毫克。食物中的牛奶、乳制品、大豆、魚蝦、海帶、紫菜、黃綠色蔬菜等是最好的鈣源，必要時也可在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇鈣制劑治療。圍絕經(jīng)期婦女的婦女除了補(bǔ)鈣還應(yīng)適量補(bǔ)充維生素D3，以維持體內(nèi)鈣、磷的代謝。人體所需的維生素D通過膳食和皮膚合成兩種途徑獲得?？蛇m量多吃些動物肝臟、魚卵、奶油、堅果、蛋黃、瘦肉等富含維生素D的食物及多曬太陽，以補(bǔ)充維生素D3。

當(dāng)前44頁，總共61頁。限制不良嗜好圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持合適的體重，不吸煙，限酒量，少喝咖啡。

當(dāng)前45頁，總共61頁。怎么辦？？安全基礎(chǔ)上的激素替代療法

——倍美麗，倍美安

——利維愛

——尼爾雌醇

——中藥補(bǔ)腎藥物當(dāng)前46頁，總共61頁。雌激素使用的注意事項雌激素替代治療并非人人皆宜，哪些情況是禁忌？1.患有子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、黑色素瘤、血栓性疾病;2.急性肝、腎功能不全，不明原因陰道出血;3.近期患有嚴(yán)重缺血性心肌病、子宮肌瘤、高血壓未得到有效控制、高血脂、偏頭痛、癲癇、膽結(jié)石等癥的患者。

當(dāng)前47頁，總共61頁。怎么辦？？鈣調(diào)節(jié)劑一線補(bǔ)鈣—碳酸鈣--氨基酸螯合鈣等二線補(bǔ)鈣藥——羅鈣全等三線補(bǔ)鈣藥__鮭魚降鈣素（密鈣息注射液，噴鼻劑）當(dāng)前48頁，總共61頁。鮭魚降鈣素的結(jié)構(gòu)32個氨基酸組成的多肽在所有降鈣素中鮭魚降鈣素的生物活性最高，是人降鈣素的40-50倍密蓋息為人工合成鮭魚降鈣素17CYSCYSPRONHH當(dāng)前49頁，總共61頁。鮭魚降鈣素作用機(jī)制通過多種機(jī)制快速、顯著緩解骨痛抑制破骨細(xì)胞，減少骨溶解通過抑制骨丟失，有效調(diào)節(jié)鈣磷平衡，避免病理性骨折當(dāng)前50頁，總共61頁。鎮(zhèn)痛機(jī)制降鈣素受體在CNS的分布情況降鈣素結(jié)合位點組織濃度(fmol/mg)(5例動物實驗)FischerJA,etal.Calcitonin:Regionaldistributionofthehormoneanditsbindingsitesinthehumanbrainandpituitary.Proc.Natn.Acad.Sci.USA19810.01-0.050.08-0.12>0.7垂體后葉尾狀核下丘腦中央灰質(zhì)垂體前葉下丘降鈣素作用于神經(jīng)中樞的特異性降鈣素受體，它們主要分布在控制疼痛的下丘腦區(qū)域當(dāng)前51頁，總共61頁。降鈣素多種途徑快速解除骨痛降鈣素調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制炎癥組織生成前列腺素升高β內(nèi)啡肽CNS受體快速、直接長期、間接逆轉(zhuǎn)骨丟失急性疼痛慢性疼痛AzriaM,etal.Possiblemechanismsoftheanalgesicactionofcalcitonin.Bone.2002;30(suppl):80s-83s注：以上部分結(jié)果為動物研究結(jié)果當(dāng)前52頁，總共61頁。破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩給予降鈣素后，破骨細(xì)胞萎縮并失去活性

降鈣素抑制骨吸收降低骨轉(zhuǎn)換率當(dāng)前53頁，總共61頁。鮭魚降鈣素能夠適度抑制骨轉(zhuǎn)換降鈣素通過抑制破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，抑制骨吸收。這種過程是可逆的雙膦酸鹽直接作用于破骨細(xì)胞，干擾細(xì)胞內(nèi)代謝并導(dǎo)致破骨細(xì)胞調(diào)亡。這個過程是不可逆的雙膦酸鹽干擾破骨細(xì)胞代謝，導(dǎo)致細(xì)胞死亡郭世紱，《骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床》。天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001年，P495廖二元，《代謝性骨病》。人民衛(wèi)生出版社，2003年，P633降鈣素兩種骨吸收抑制劑作用機(jī)制比較當(dāng)前54頁，總共61頁。鮭魚降鈣素有效治療骨質(zhì)疏松鮭魚降鈣素解除骨痛

抑制骨吸收

提高骨密度

改善骨質(zhì)量降低骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率有益于骨質(zhì)疏松