急性胸痛急診診療專家共識(shí)

2019急性胸痛急診診療專家共識(shí)

當(dāng)前1頁，總共83頁。一、概述

急性胸痛臨床表現(xiàn)不一，病情變化迅速、危險(xiǎn)性差異懸殊、預(yù)后與疼痛程度不完全相關(guān)、救治時(shí)間依賴性強(qiáng)。按照急性胸痛救治流程“早期診斷，危險(xiǎn)分層，正確分流，科學(xué)救治”指導(dǎo)方針，制定專家共識(shí)。

當(dāng)前2頁，總共83頁。

本共識(shí)強(qiáng)調(diào)“戰(zhàn)線前移”，著眼整合區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，突出社區(qū)醫(yī)療、院前急救到急診科、?？浦委煹捏w系建設(shè)，延伸到患者二級(jí)預(yù)防的全程管理；以急性胸痛早期流程優(yōu)化和快速準(zhǔn)確鑒別為重點(diǎn)，體現(xiàn)急診特色的動(dòng)態(tài)評(píng)估觀念，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)助共贏。當(dāng)前3頁，總共83頁。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)胸痛分會(huì)，組織院前急救、急診醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)等相關(guān)學(xué)科專家共同制定了《急性胸痛急診診療專家共識(shí)》。當(dāng)前4頁，總共83頁。當(dāng)前5頁，總共83頁。

急性胸痛病因繁多、病情嚴(yán)重性差異極大，不僅包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、以急性主動(dòng)脈夾層（AAD）為主的急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）為主的“急性肺動(dòng)脈綜合征”及張力性氣胸等高危胸痛，也包括穩(wěn)定性冠心病、胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等中低危胸痛。

當(dāng)前6頁，總共83頁。當(dāng)前7頁，總共83頁。

如何進(jìn)行危險(xiǎn)分層和病情評(píng)估？胸痛病因繁多，需立即對(duì)胸痛的危險(xiǎn)程度作出評(píng)估。1.致命性胸痛需要立即進(jìn)入搶救流程；2.中危胸痛需動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測；3.低危胸痛需合理分流。當(dāng)前8頁，總共83頁。二、急性胸痛診療流程圖

當(dāng)前9頁，總共83頁。三、急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診策略

胸痛且伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室：（1）意識(shí)改變；（2）動(dòng)脈血氧飽和度低（<90%），呼吸衰竭；（3）血壓顯著異常；（4）影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次發(fā)作使用硝酸酯類藥物不緩解；（6）既往有馬凡綜合征，伴有嚴(yán)重高血壓；（7）伴呼吸困難，患側(cè)胸廓飽滿。下列胸痛患者可常規(guī)就診：（1）不伴有上述情況的胸痛；（2）有胸壁壓痛的胸痛；（3）與呼吸相關(guān)的胸痛；（4）超過一周的輕度胸痛。當(dāng)前10頁，總共83頁。

胸痛伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并完善相關(guān)檢查：（1）長期臥床、長途旅行者，突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解；（2）確診腫瘤、下肢靜脈血栓者突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解；（3）既往無冠心病史，突發(fā)胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4周內(nèi)有手術(shù)，并有制動(dòng)史；（6）合并多種心血管病高危因素；（7）長期高血壓控制不佳。當(dāng)前11頁，總共83頁。下列胸痛患者可常規(guī)就診：（1）不伴有上述情況的胸痛；（2）有胸壁壓痛的胸痛；（3）與呼吸相關(guān)的胸痛；（4）超過一周的輕度胸痛。當(dāng)前12頁，總共83頁。四、致命性胸痛的判斷接診胸痛患者后，除關(guān)注患者血流動(dòng)力學(xué)、心臟電活動(dòng)外，還應(yīng)注意胸痛持續(xù)時(shí)間，結(jié)合病史、癥狀、查體、輔助檢查等快速識(shí)別高危ACS、AAD、APE、張力性氣胸等致命性胸痛疾病。當(dāng)前13頁，總共83頁。當(dāng)前14頁，總共83頁。我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。當(dāng)前15頁，總共83頁。五、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；當(dāng)前16頁，總共83頁。第二：對(duì)生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高?；颊?，緊急處理！當(dāng)前17頁，總共83頁。第三：對(duì)于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。

注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！當(dāng)前18頁，總共83頁。當(dāng)前19頁，總共83頁。ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。急性冠脈綜合癥當(dāng)前20頁，總共83頁。

心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。

當(dāng)前21頁，總共83頁。

典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。當(dāng)前22頁，總共83頁。

變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。當(dāng)前23頁，總共83頁。STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。當(dāng)前24頁，總共83頁。

新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。當(dāng)前25頁，總共83頁。

心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達(dá)到峰值當(dāng)前26頁，總共83頁。當(dāng)前27頁，總共83頁。當(dāng)前28頁，總共83頁。2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類1型由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死

2型繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死3型疑似為心肌缺血導(dǎo)致的心源性猝死，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新發(fā)LBBB致心源性死亡。4a型

PCI相關(guān)的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過程

4b型支架血栓相關(guān)的心肌梗死

5型

CABG相關(guān)的心肌梗死當(dāng)前29頁，總共83頁。

危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層涉及較多因素。當(dāng)前30頁，總共83頁。

所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

當(dāng)前31頁，總共83頁。GRACE積分系統(tǒng)當(dāng)前32頁，總共83頁。當(dāng)前33頁，總共83頁。主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。當(dāng)前34頁，總共83頁。當(dāng)前35頁，總共83頁。1955年4月18日，愛因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。1986美國排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。2001我國排球運(yùn)動(dòng)員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂。當(dāng)前36頁，總共83頁。危險(xiǎn)因素：約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。當(dāng)前37頁，總共83頁。患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。當(dāng)前38頁，總共83頁。對(duì)于未明確診斷而具有危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。當(dāng)前39頁，總共83頁。當(dāng)前40頁，總共83頁。

臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。

當(dāng)前41頁，總共83頁。DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓IIIa夾層僅限于膈上降主動(dòng)脈

IIIb擴(kuò)展僅限于膈下腹主動(dòng)脈當(dāng)前42頁，總共83頁。Stanford分型

StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型當(dāng)前43頁，總共83頁。主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。當(dāng)前44頁，總共83頁。當(dāng)前45頁，總共83頁。當(dāng)前46頁，總共83頁。急性肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。當(dāng)前47頁，總共83頁。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。當(dāng)前48頁，總共83頁。當(dāng)前49頁，總共83頁。當(dāng)前50頁，總共83頁。呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。當(dāng)前51頁，總共83頁。多數(shù)急性肺栓塞患者：1.血?dú)夥治鯬a02＜80mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)于急性肺栓塞并無診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。當(dāng)前52頁，總共83頁?；颊呖捎挟惓Ｐ碾妶D表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有S

IQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置

。當(dāng)前53頁，總共83頁。對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。當(dāng)前54頁，總共83頁。當(dāng)前55頁，總共83頁。多排螺旋CT肺血管成像對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。當(dāng)前56頁，總共83頁。肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測時(shí)應(yīng)用。當(dāng)前57頁，總共83頁。當(dāng)前58頁，總共83頁。張力性氣胸

所有考慮張力性氣胸的患者，均應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入胸痛診間或搶救室，待確診后應(yīng)立即施行胸腔穿刺術(shù)（穿刺位置常為患側(cè)鎖骨中線第2肋間，可使用粗針頭穿刺排氣），予緊急排氣、減壓。當(dāng)前59頁，總共83頁。張力性氣胸

穿刺減壓同時(shí)需進(jìn)行床旁X線或胸部CT檢查；若條件允許，亦可先行胸腔閉式引流術(shù)，再行相關(guān)檢查。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備胸腔閉式引流術(shù)條件，應(yīng)當(dāng)對(duì)張力性氣胸患者實(shí)施緊急胸腔穿刺減壓后轉(zhuǎn)診。當(dāng)前60頁，總共83頁。其他非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)，也導(dǎo)致心理精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。當(dāng)前61頁，總共83頁。由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)?；颊咝赝幢憩F(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）。當(dāng)前62頁，總共83頁。誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

，結(jié)合必要的輔助檢查確診。當(dāng)前63頁，總共83頁。當(dāng)前64頁，總共83頁。其他原因致胸痛原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對(duì)應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時(shí)刺痛，呼吸、咳嗽時(shí)疼痛明顯；疼痛是最常見癥狀肋軟骨炎壓痛；運(yùn)動(dòng)及體位改變可影響疼痛當(dāng)前65頁，總共83頁。原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎消化系統(tǒng)相應(yīng)癥狀體征抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動(dòng)無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒當(dāng)前66頁，總共83頁。原因特點(diǎn)過度換氣綜合癥呼吸困難、肢體麻木、頭暈、CO2分壓下降，氧分壓上升或正常自發(fā)性氣胸呼吸困難、單側(cè)疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)返流性食管炎、食道痙攣燒心樣疼痛、平臥加重，無ECG改變當(dāng)前67頁，總共83頁。六、實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。當(dāng)前68頁，總共83頁。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1．心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008年《推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》將cTn列為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。當(dāng)前69頁，總共83頁。常用心肌損傷標(biāo)志物特點(diǎn)當(dāng)前70頁，總共83頁。當(dāng)前71頁，總共83頁。

2.利鈉肽在急性胸痛的鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心臟功能標(biāo)志物。

表BNP及NT-proBNP診斷心力衰竭臨界值（pg/mL）

當(dāng)前72頁，總共83頁。3.出凝血標(biāo)志物D-二聚體可作為APE診斷的首選篩查指標(biāo)，D-二聚體＜500μg/mL的可疑病例，如無法進(jìn)行影像學(xué)檢查，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測D-二聚體水平。D-二聚體檢測還可用于主動(dòng)脈夾層的篩查和排除，研究發(fā)現(xiàn)以500μg/mL作為臨界值，其檢測敏感度為97％，陰性預(yù)測值為96％，特異性為56％，陽性預(yù)測值為60％。當(dāng)前73頁，總共83頁。（二）無創(chuàng)輔助檢查1．心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。當(dāng)前74頁，總共83頁。部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ、肺型P波、