急腹癥X線(xiàn)CT診斷與鑒別診斷

急腹癥的定義急腹癥是臨床工作中的常見(jiàn)病，是一組以急性腹痛為主要癥狀的疾病總稱(chēng)，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治。當(dāng)前1頁(yè)，總共70頁(yè)?！凹备拱Y”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類(lèi)疾病。常見(jiàn)的急腹癥包括：急性闌尾炎、急性膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、婦科急癥等等。這是一個(gè)挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。當(dāng)前2頁(yè)，總共70頁(yè)。治療方法從急診外科手術(shù)到讓患者安靜而不同，誤診可能會(huì)易導(dǎo)致必要治療的延誤或?qū)嵭胁槐匾耐饪剖中g(shù)。超聲和CT是對(duì)急腹癥病人做出快速而準(zhǔn)確診斷的檢查方法。這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。當(dāng)前3頁(yè)，總共70頁(yè)。我們主張對(duì)一個(gè)急腹癥患者首先做出下面兩項(xiàng)判斷：1.確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病2.一般常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前4頁(yè)，總共70頁(yè)。影像學(xué)檢查方法普通的腹部平片X線(xiàn)檢查的價(jià)值不容忽視。優(yōu)勢(shì)：顯示腹腔內(nèi)游離氣體、腸腔內(nèi)脹氣或積液、腹內(nèi)高密度影等。適應(yīng)癥：消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等。CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視。優(yōu)勢(shì)：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍；顯示腹內(nèi)較早期、微小的病變；合理使用窗技術(shù)，有利于顯示腹腔內(nèi)少量游離氣體；在大多數(shù)情況下，還能判斷病變的性質(zhì)。通常大部分急腹癥CT診斷的準(zhǔn)確性較高。當(dāng)前5頁(yè)，總共70頁(yè)。一個(gè)腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿(mǎn)液體而腔內(nèi)沒(méi)有空氣腹部平片不能確定腸梗阻時(shí)，通常需要CT進(jìn)行檢查。對(duì)于大部分急腹癥患者可以采用CT檢查。當(dāng)前6頁(yè)，總共70頁(yè)。左圖：急腹癥患者，腹部立位平片表現(xiàn)正常。右圖：CT顯示小腸環(huán)狀擴(kuò)張（箭頭），因?yàn)槔锩娉錆M(mǎn)液體而腔內(nèi)不含空氣，腹部平片沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前7頁(yè)，總共70頁(yè)。二.確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病很多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，但幸運(yùn)的是，這當(dāng)中為數(shù)不多的病是臨床常見(jiàn)且得到重視的。重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。當(dāng)前8頁(yè)，總共70頁(yè)。2.1：闌尾炎沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。如果無(wú)法找到闌尾，也不能排除闌尾炎的診斷，除非找到一個(gè)好的替代診斷。如果找不到闌尾，并且沒(méi)有合適的其他診斷來(lái)解釋檢查結(jié)果，不要輕易地下：“沒(méi)有闌尾炎”。當(dāng)前9頁(yè)，總共70頁(yè)。2.1.1正常的闌尾首先要識(shí)別闌尾。闌尾X線(xiàn)檢查意義不大，CT表現(xiàn)為起于盲腸基底部的管狀盲端結(jié)構(gòu)。不能把闌尾誤認(rèn)為小腸環(huán)。其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。在圖像上測(cè)量闌尾的外部直徑是最重要的標(biāo)準(zhǔn)。偶爾可以發(fā)現(xiàn)正常闌尾和發(fā)炎闌尾部分重疊，但通常還是以6-7毫米的為正常闌尾的閾值。當(dāng)前10頁(yè)，總共70頁(yè)。正常闌尾位置多樣，常位于右側(cè)髂窩回盲瓣下3cm處，盲腸后內(nèi)側(cè)。最大直徑6毫米、周?chē)鸀榫鶆虻姆茄仔灾荆芮豢砷]合，通常腔內(nèi)含氣體、液體，密度混雜。闌尾管壁一般小于3mm。當(dāng)前11頁(yè)，總共70頁(yè)。正常闌尾：CT顯示一個(gè)含氣不擴(kuò)張的闌尾，周?chē)鷩@均勻的低密度脂肪影

當(dāng)前12頁(yè)，總共70頁(yè)。2.1.2炎性闌尾一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周?chē)ǔ@炎性脂肪。當(dāng)前13頁(yè)，總共70頁(yè)。CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周?chē)恢臼@、其內(nèi)充滿(mǎn)積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。增強(qiáng)CT表現(xiàn)為一個(gè)明顯強(qiáng)化壁的延續(xù)闌尾。CT靜脈增強(qiáng)對(duì)比檢查有助于顯示炎性闌尾。當(dāng)前14頁(yè)，總共70頁(yè)。炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周?chē)臼?dāng)前15頁(yè)，總共70頁(yè)。2.2：憩室炎如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結(jié)腸憩室炎。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周?chē)镜难仔愿淖?。?dāng)前16頁(yè)，總共70頁(yè)。CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法當(dāng)前17頁(yè)，總共70頁(yè)。乙狀結(jié)腸憩室炎：脂肪束和結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒(méi)有形成膿腫

當(dāng)前18頁(yè)，總共70頁(yè)。經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類(lèi)似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周?chē)蚰[瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。結(jié)腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見(jiàn)，通常將結(jié)腸癌列入與乙狀結(jié)腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷，一般情況下憩室炎周?chē)久芏仍龈叱潭?、范圍較結(jié)腸癌明顯。當(dāng)前19頁(yè)，總共70頁(yè)。左圖：乙狀結(jié)腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室。乙狀結(jié)腸壁增厚。

右圖：乙狀結(jié)腸癌，周?chē)邢薜闹臼?/p>

當(dāng)前20頁(yè)，總共70頁(yè)。2.3：膽囊炎膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石、膽囊炎更好。對(duì)無(wú)壓痛的膽囊不能依賴(lài)于測(cè)量大小作出水腫型膽囊炎的診斷，一些膽囊很小，而另一些膽囊很大當(dāng)前21頁(yè)，總共70頁(yè)。膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。體格檢查膽囊區(qū)壓痛（即“墨菲征”）當(dāng)前22頁(yè)，總共70頁(yè)。膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結(jié)石是否可以發(fā)現(xiàn)取決于它位于膽囊頸或膽囊管的深度。膽囊周?chē)赡苡醒仔灾景鼑?，但超聲較少發(fā)現(xiàn)，而CT有時(shí)可以顯示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能導(dǎo)致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。因此，在確診膽囊炎之前必須明確是梗阻引起的膽囊水腫當(dāng)前23頁(yè)，總共70頁(yè)。膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁，周?chē)梢?jiàn)一些脂肪束當(dāng)前24頁(yè)，總共70頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共70頁(yè)。三.急腹癥一般影像征象當(dāng)前26頁(yè)，總共70頁(yè)。排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。當(dāng)前27頁(yè)，總共70頁(yè)。3.1炎性脂肪炎性脂肪CT上表現(xiàn)為脂肪束，炎性脂肪出現(xiàn)在哪里就表明哪里有問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生炎癥的器官或結(jié)構(gòu)就在炎性脂肪的中心或最靠近處當(dāng)前28頁(yè)，總共70頁(yè)。CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高，相比正常的皮下脂肪為低密度。診斷：大網(wǎng)膜梗死當(dāng)前29頁(yè)，總共70頁(yè)。3.2腸壁增厚腸壁增厚表明炎癥或腫瘤，鑒別診斷較廣泛。當(dāng)前30頁(yè)，總共70頁(yè)。小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等）的相對(duì)很少。局部結(jié)腸壁增厚的患者首要考慮結(jié)腸癌。當(dāng)前31頁(yè)，總共70頁(yè)。結(jié)腸粘液腺癌當(dāng)前32頁(yè)，總共70頁(yè)。3.3腸梗阻阻塞或麻痹造成腸管病理性擴(kuò)張，是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻的急性癥候群。首先要確定有無(wú)梗阻、梗阻的部位及程度，更需要了解梗阻的原因和病變腸管的血供情況。尋找正常不擴(kuò)張的腸管，導(dǎo)致腸梗阻阻塞的原因就在那里當(dāng)前33頁(yè)，總共70頁(yè)。阻塞性腸梗阻。CT顯示小腸擴(kuò)張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴(kuò)張。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊

當(dāng)前34頁(yè)，總共70頁(yè)。小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。當(dāng)看到擴(kuò)張的小腸和萎陷的小腸時(shí)，則可診斷SBO。當(dāng)存在梗阻時(shí)，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹股溝疝）。粘連性腸梗阻占60-80%，是常見(jiàn)原因，主要表現(xiàn)為擴(kuò)張的小腸逐漸過(guò)渡到萎陷的小腸。當(dāng)前35頁(yè)，總共70頁(yè)?！靶∧c糞便標(biāo)志”(SBFS)是一個(gè)非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。

SBFS的表現(xiàn)是在擴(kuò)張的小腸里出現(xiàn)氣體和類(lèi)似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的征象。

下列系列圖像顯示SBFS征象，表示梗阻的部位當(dāng)前36頁(yè)，總共70頁(yè)。SBFS征象：擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻當(dāng)前37頁(yè)，總共70頁(yè)。一個(gè)沒(méi)有任何正常腸道的梗阻強(qiáng)烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣泛性腹膜炎的反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)的原因很多。當(dāng)前38頁(yè)，總共70頁(yè)。3.4腹腔積液正常人腹腔內(nèi)沒(méi)有游離液體，除外育齡婦女在道格拉斯窩偶爾可以發(fā)現(xiàn)少量積液。腹水不是腹部疾病的特異性表現(xiàn)，只是表示“有病了”。為了判斷腹水是無(wú)菌性反應(yīng)滲出液還是膿液、血液、尿液或膽汁，可以通過(guò)穿刺抽取腹水判斷。當(dāng)前39頁(yè)，總共70頁(yè)。肝、脾周?chē)?，肝腎隱窩可見(jiàn)液性低密度影當(dāng)前40頁(yè)，總共70頁(yè)。3.5游離氣體腹腔游離氣體的存在是腸道穿孔的證明，這是一個(gè)外科急腹癥。氣腹的常見(jiàn)原因只有兩個(gè)：胃潰瘍穿孔。結(jié)腸憩室炎穿孔。闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)游離氣體。在肺窗圖像中更易于發(fā)現(xiàn)游離氣體。當(dāng)前41頁(yè)，總共70頁(yè)。懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好

當(dāng)前42頁(yè)，總共70頁(yè)。雙側(cè)膈下新月形游離氣體當(dāng)前43頁(yè)，總共70頁(yè)。四.鑒別診斷日常工作中，一個(gè)可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒(méi)有多大用處，下面提供幾種常見(jiàn)急性腹痛原因的圖像實(shí)例。當(dāng)前44頁(yè)，總共70頁(yè)。4.1腸系膜淋巴結(jié)炎腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的常見(jiàn)的誤診病。它是僅次于闌尾炎的右下腹痛的第二最常見(jiàn)原因。它是一個(gè)右側(cè)腸系膜淋巴結(jié)良性的自愈性炎癥，沒(méi)有可證明的的基礎(chǔ)炎癥過(guò)程，兒童比成人多見(jiàn)。只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以?xún)H僅考慮該病，因?yàn)殛@尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。重要的征象是：一個(gè)正常的闌尾和正常腸系膜脂肪的淋巴結(jié)當(dāng)前45頁(yè)，總共70頁(yè)。正常闌尾和腫大的腸系膜淋巴結(jié)當(dāng)前46頁(yè)，總共70頁(yè)。4.2腹股溝疝腹腔內(nèi)臟器在腹股溝通過(guò)腹壁缺損突出者，稱(chēng)為腹股溝疝。分斜疝、直疝兩種。腹股溝疝是最常見(jiàn)的腹外疝，占全部腹外疝的90%以上，右側(cè)多見(jiàn)。嵌頓性疝一般發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。當(dāng)前47頁(yè)，總共70頁(yè)。右側(cè)腹股溝疝當(dāng)前48頁(yè)，總共70頁(yè)。4.3右側(cè)憩室炎右側(cè)結(jié)腸憩室炎臨床表現(xiàn)可以類(lèi)似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長(zhǎng)。相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。這可以解釋右側(cè)憩室炎良性、自限性的特征當(dāng)前49頁(yè)，總共70頁(yè)。CT顯示局部結(jié)腸壁增厚與一個(gè)炎性盲腸憩室當(dāng)前50頁(yè)，總共70頁(yè)。4.4婦科急腹癥卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)可以類(lèi)似于闌尾炎和憩室炎。CT表現(xiàn)：盆腔腫塊通過(guò)條索狀軟組織影與子宮相連，?？梢?jiàn)“漩渦征”，子宮偏向扭轉(zhuǎn)側(cè)。異位妊娠破裂，多見(jiàn)于輸卵管峽部及間質(zhì)部，發(fā)病多在輸卵管妊娠6-8周左右，我院基本做超聲。卵泡囊腫破裂，子宮內(nèi)膜異位，急性輸卵管炎等。當(dāng)前51頁(yè)，總共70頁(yè)。右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，見(jiàn)漩渦征當(dāng)前52頁(yè)，總共70頁(yè)。4.5大網(wǎng)膜腸脂垂炎腸脂垂是附屬于大網(wǎng)膜的突出在結(jié)腸漿膜表面的脂肪結(jié)節(jié)。大網(wǎng)膜腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類(lèi)似闌尾炎，位于左下腹類(lèi)似于憩室炎。特征性“環(huán)征”表現(xiàn)與炎性器官腹膜外層周?chē)拇缶W(wǎng)膜腸脂垂相對(duì)應(yīng)。當(dāng)前53頁(yè)，總共70頁(yè)。大網(wǎng)膜腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包圍當(dāng)前54頁(yè)，總共70頁(yè)。據(jù)報(bào)道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。依據(jù)特征性表現(xiàn)明確診斷很重要，因?yàn)榇缶W(wǎng)膜脂垂炎是自限性疾病。CT表現(xiàn)為鄰近結(jié)腸的炎性脂肪腫塊。重要的征象：鄰近結(jié)腸的有特征性環(huán)的炎性脂肪腫塊當(dāng)前55頁(yè)，總共70頁(yè)。左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征當(dāng)前56頁(yè)，總共70頁(yè)。4.6泌尿系結(jié)石尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個(gè)輸尿管結(jié)石偶爾可出現(xiàn)類(lèi)似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。另一方面超過(guò)25%的闌尾炎病人因?yàn)殛@尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導(dǎo)致血尿、膿尿和蛋白尿當(dāng)前57頁(yè)，總共70頁(yè)。右輸尿管小結(jié)石導(dǎo)致右側(cè)腹側(cè)疼痛

當(dāng)前58頁(yè)，總共70頁(yè)。4.7動(dòng)脈瘤破裂等腹部大血管病變大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤破裂在左側(cè)腹膜后。臨床表現(xiàn)可類(lèi)似乙狀結(jié)腸憩室炎或由于受到相鄰結(jié)構(gòu)對(duì)血腫撞擊的腎絞痛。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。動(dòng)脈瘤連續(xù)泄露導(dǎo)致在腹腔內(nèi)破裂，最終死亡。CT檢查在診斷動(dòng)脈瘤破裂方面，敏感性和特異性均較高。如果臨床高度懷疑動(dòng)脈瘤，通過(guò)CT掃描可以確診或排除動(dòng)脈瘤的存在。當(dāng)前59頁(yè)，總共70頁(yè)。動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液當(dāng)前60頁(yè)，總共70頁(yè)。腹主動(dòng)脈瘤破裂，腹腔大量積血當(dāng)前61頁(yè)，總共70頁(yè)。急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死當(dāng)前62頁(yè)，總共70頁(yè)。4.8胰腺炎CT能顯示胰腺的形態(tài)、大小及密度的改變，并可發(fā)現(xiàn)胰周水腫及胰腺炎向各個(gè)方向擴(kuò)散的范圍。其表現(xiàn)的脂