新生兒感染濟南打印

內(nèi)容新生兒敗血癥的診斷與治療早發(fā)感染晚發(fā)感染院內(nèi)感染的預(yù)防與控制當(dāng)前1頁，總共77頁。當(dāng)前2頁，總共77頁。當(dāng)前3頁，總共77頁。早發(fā)感染（Earlyonset）生后72小時內(nèi)發(fā)病85%24h內(nèi)發(fā)病5%24-48h發(fā)病少數(shù)48-72hours早產(chǎn)兒起病更快當(dāng)前4頁，總共77頁。早發(fā)感染的途徑病原體來自母親經(jīng)胎盤直接感染胎兒定植于母親泌尿生殖道的病原體逆行感染胎兒胎兒經(jīng)過產(chǎn)道娩出時被感染

當(dāng)前5頁，總共77頁。早發(fā)感染常見的致病菌B族溶血鏈球菌（GBS）大腸桿菌（E.coli）凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）嗜血流感（Haemophilesinfluenza）李斯特單胞菌（Listeriamonocytogenes）當(dāng)前6頁，總共77頁。2009年的研究（n=4696women）產(chǎn)前培養(yǎng)證實有GBS定植者24.5%產(chǎn)時培養(yǎng)陽性率為18.8%.有10%的產(chǎn)前培養(yǎng)陰性者，分娩時培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陽性圍產(chǎn)使用抗生素預(yù)防率可達93.3%GBS早發(fā)感染發(fā)病率為0.36/1000vandenHoogenetal.Neonatology.Jul,2009Linetal.PediatrInfectDisJ.Sep,2011

當(dāng)前7頁，總共77頁。早發(fā)感染的危險因素有GBS定植的母親，尤其分娩前未經(jīng)治療者胎膜早破(PROM)/早產(chǎn)兒胎膜早破（PPROM)破水時間過長早產(chǎn)母親患泌尿系感染母親患絨毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）當(dāng)前8頁，總共77頁。早發(fā)感染的其它危險因素生后阿氏評分低

1min或5min＜6分低出生體重分娩困難出生時有窒息羊水被胎糞污染先天畸形反復(fù)流產(chǎn)的病史母親濫用藥物母親發(fā)熱（＞38°C）母親患尿路感染產(chǎn)前保健較差母親營養(yǎng)狀態(tài)較差社會經(jīng)濟基礎(chǔ)較差當(dāng)前9頁，總共77頁。晚發(fā)感染（Lateonset）生后4-90d發(fā)病，周圍環(huán)境因素所致常見致病菌：凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）大腸桿菌（Ecoli）克雷伯氏菌（Klebsiella）假單胞菌（Pseudomonas）腸桿菌（Enterobacter）念珠菌（Candida)B族溶血性鏈球菌（GBS）沙雷氏菌（Serratia）不動菌（Acinetobacter）厭氧菌（Anaerobes）當(dāng)前10頁，總共77頁。當(dāng)前11頁，總共77頁。當(dāng)前12頁，總共77頁。當(dāng)前13頁，總共77頁。當(dāng)前14頁，總共77頁。晚發(fā)感染（Lateonset）CONS引起的晚發(fā)感染有增多的趨勢大多對一代頭孢菌素敏感來自于環(huán)境的細(xì)菌定植于皮膚、呼吸道、結(jié)膜、胃腸道和臍部，導(dǎo)致晚發(fā)的侵襲性細(xì)菌感染血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及其它有創(chuàng)導(dǎo)管是細(xì)菌的培養(yǎng)基有定植菌的醫(yī)護人員是感染源vandenHoogenetal.Neonatology.Jul,2009當(dāng)前15頁，總共77頁。晚發(fā)感染的危險因素早產(chǎn)兒中心靜脈置管>10d使用CPAPH2

受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑患胃腸道疾病Grahametal.PediatrInfectDisJ.Feb2006當(dāng)前16頁，總共77頁。晚發(fā)感染（Lateonset）晚發(fā)感染以腦膜炎和菌血癥常見早產(chǎn)兒和患病的嬰兒更容易發(fā)生感染發(fā)病初期癥狀輕微且不典型需要提高警惕，才能早期識別和治療當(dāng)前17頁，總共77頁。晚發(fā)感染（Lateonset）一旦懷疑有感染存在，需要立即治療新生兒處于相對的免疫抑制狀態(tài)一旦有關(guān)診斷的檢查后，應(yīng)盡早使用抗生素治療。當(dāng)前18頁，總共77頁。新生兒腦膜炎主要病原體GBS36%Escherichiacoli31%Listeriaspecies5-10%其它病原體:肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumoniae）金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）表皮葡萄球菌（Staphylococcusepidermidis）嗜血流感桿菌（Haemophilusinfluenzae）假單胞菌（Pseudomonasspecies）克雷伯氏菌（Klebsiellaspecies）沙雷氏菌（Serratiaspecies）腸桿菌（Enterobacterspecies）變性桿菌（Proteusspecies）當(dāng)前19頁，總共77頁。流行病學(xué)培養(yǎng)為陽性的膿毒癥的發(fā)病率美國2/1000活產(chǎn)兒

7-13%需要做感染篩查的新生兒中，只有3-8%為培養(yǎng)陽性的膿毒癥對新生兒膿毒癥采取謹(jǐn)慎的策略當(dāng)前20頁，總共77頁。早期癥狀沒有特異性許多新生兒需要做相關(guān)檢查在證實有感染前就要開始治療AAP、AAOG及CDC都推薦對各種與GBS感染相關(guān)風(fēng)險因子做膿毒癥篩查和/或治療許多沒有癥狀的新生兒也做感染的評估AmericanAcademyofPediatrics.RedBook2003Schragetal.MMWRRecommRep.Aug2002

當(dāng)前21頁，總共77頁。未經(jīng)治療的膿毒癥死亡率可高達50%,大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為等待檢查結(jié)果而不治療對病人的損害過大，因此在等待檢查結(jié)果的同時就開始治療當(dāng)前22頁，總共77頁。產(chǎn)前進行GBS篩查和治療的方案

對早發(fā)和晚發(fā)GBS感染發(fā)病率的變化

當(dāng)前23頁，總共77頁。2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007YearCases/1000livebirths1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100.520.37MMWR200958(05):109-12Early-onsetGBSdisease2000-2007Early-onsetGBSsepsishasdeclinedby~80%intheUnitedStates(1.7/1000birthsin1994to0.28cases/1000birthsin2008).Estimated2008,0.28當(dāng)前24頁，總共77頁。2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007YearCases/1000livebirths1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10BlackInfantsWhiteInfantsMMWR200958(05):109-12Racialdisparitiesinearly-onsetGBSdisease當(dāng)前25頁，總共77頁。2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Year2.52.01.51.00.50Black,PretermWhite,PretermBlack,TermWhite,TermMMWR200958(05):109-12Early-onsetGBSincidencebyraceandtermColonizationPrematurityAccesstocare當(dāng)前26頁，總共77頁。人種、性別、和胎齡的影響黑色人種嬰兒GBS和晚發(fā)感染的發(fā)病率高.控制低出生體重和母親年齡的危險因素后仍然如此無論何種人種，男孩比女孩發(fā)病率高細(xì)菌膿毒癥和腦膜炎尤其是G－腸道桿菌早產(chǎn)兒的發(fā)病率比足月兒高ELBW(<1000g)的發(fā)生率更高26/1000活產(chǎn)兒BW1000-2000g8-9/1000活產(chǎn)兒低出生體重兒比足月兒死亡和腦膜炎的風(fēng)險更高當(dāng)前27頁，總共77頁。新生兒感染的預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，足月兒預(yù)后較好沒有早期發(fā)現(xiàn)癥狀和或危險因素者死亡率較高未接受治療者死亡率可高達50%感染是生后1個月內(nèi)死亡的主要原因占新生兒死亡的13-15%LBW和G－菌感染者預(yù)后不良Kermorvant-Ducheminetal.PediatrCritCareMed.Mar2008

當(dāng)前28頁，總共77頁。早產(chǎn)兒感染的預(yù)后早產(chǎn)兒發(fā)生膿毒癥時可能影響神經(jīng)發(fā)育促炎因子可能對早產(chǎn)兒的腦發(fā)育有負(fù)面影響早產(chǎn)兒的大樣本研究n＝6000，BW＜1000g有膿毒癥者（沒有腦膜炎），認(rèn)知障礙、腦癱及其它神經(jīng)發(fā)育殘障的比率高Adams-Chapmanetal.CurrOpinInfectDis.Jun2006Volpeetal.JPediatr.Aug2008Stolletal.JAMA.Nov2004

當(dāng)前29頁，總共77頁。新生兒感染的預(yù)后腦膜炎是新生兒期嚴(yán)重的感染發(fā)病率2-4/10,000活產(chǎn)兒顯著影響新生兒感染的死亡率占新生兒死亡的4%發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷可達15-30%當(dāng)前30頁，總共77頁。其它影響感染預(yù)后的因素腦膜炎腦積水腦室周圍白質(zhì)軟化與藥物（氨基糖苷類）有關(guān)的后遺癥聽力損害腎臟損害當(dāng)前31頁，總共77頁。病史中的危險因素母親是否攜帶有GBS是否有胎膜早破(PROM)是否為早產(chǎn)是否存在絨毛膜羊膜炎當(dāng)前32頁，總共77頁。PROM當(dāng)前33頁，總共77頁。絨毛膜羊膜炎胎心過快子宮有觸痛膿性羊水母親白細(xì)胞增高母親無原因的發(fā)熱(＞38℃)當(dāng)前34頁，總共77頁。當(dāng)前35頁，總共77頁。當(dāng)前36頁，總共77頁。當(dāng)前37頁，總共77頁。臨床表現(xiàn)不典型，易于其它新生兒早期疾病混淆濕肺（TTN）胎糞吸入綜合征（MAS）特發(fā)性呼吸窘迫綜合征（RDS）產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血遺傳代謝病當(dāng)前38頁，總共77頁。產(chǎn)前感染尸解可見肺部有炎性病灶可能并非病原體本身造成吸入的羊水含有母親的白細(xì)胞和細(xì)胞碎片氣促、呼吸節(jié)律不整、三凹征、呼吸暫停、紫紺和呻吟生后起病，情況嚴(yán)重，可能需要高級呼吸支持CXR雙側(cè)實變、胸膜腔積液當(dāng)前39頁，總共77頁。產(chǎn)時感染分娩過程中吸入病原體可有嚴(yán)重肺損傷，產(chǎn)生小膿腫和膿氣胸克雷伯氏菌金黃色葡萄球菌早發(fā)GBS肺炎進展迅速，48h內(nèi)的死亡率高當(dāng)前40頁，總共77頁。產(chǎn)時感染肺內(nèi)的病生理改變浸潤支氣管肺組織結(jié)構(gòu)破壞粒細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯纖維素釋放到肺泡內(nèi)，抑制表面活性物質(zhì)功能血管充血、出血、壞死當(dāng)前41頁，總共77頁。先天肺炎和產(chǎn)時感染咳嗽、呻吟、氣促和/或呼吸不規(guī)律紫紺、三凹征、鼻扇、羅音、呼吸音減低CXR肺段或小葉的不張、彌漫的網(wǎng)狀改變、RDS相似疾病進展者也可出現(xiàn)胸膜腔積液當(dāng)前42頁，總共77頁。產(chǎn)后感染可出現(xiàn)在任何年齡病原體來自周圍環(huán)境主要是近期的環(huán)境住院/NICU的患兒(ETT/IPPV)葡萄球菌假單胞菌可能有多重耐藥的情況當(dāng)前43頁，總共77頁。循環(huán)系統(tǒng)初期肺高壓、心輸出量減少和低氧血癥心輸出量進一步減少心動過緩低血壓休克的表現(xiàn)蒼白、外周關(guān)注不良、水腫心肺衰竭當(dāng)前44頁，總共77頁。代謝異常高血糖低血糖能量攝取減少腎上腺功能分泌皮質(zhì)醇不足代謝性酸中毒無氧代謝增加低體溫黃疸肝功能不全當(dāng)前45頁，總共77頁。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早發(fā)感染所致腦膜炎僅30%有癥狀晚發(fā)感染所致腦膜炎80-90%有癥狀輕微、不典型意識改變昏迷驚厥前囟張力增高角弓反張定位體征顱神經(jīng)癥狀當(dāng)前46頁，總共77頁。鑒別診斷腸梗阻先天膈疝宮內(nèi)感染肺炎(TORCH)充血性心衰新生兒溶血病RDSNEC細(xì)菌性心包炎肺發(fā)育不良胎肺吸入綜合征當(dāng)前47頁，總共77頁。實驗室檢查血常規(guī)＋CRP連續(xù)測定（3天）血培養(yǎng)＋藥敏給藥之前取腰穿LP涂片、常規(guī)、生化和培養(yǎng)給藥之前取胸片CXR腹片AXR顱腦超聲CTMRI當(dāng)前48頁，總共77頁。當(dāng)前49頁，總共77頁。當(dāng)前50頁，總共77頁。腦脊液檢查早發(fā)和晚發(fā)感染LP都是必要的可以用側(cè)臥位或坐位L3和L4之間進針CSF培養(yǎng)陽性者，治療24-36h后需要復(fù)查如果仍然有菌生長，需要換藥或加大劑量換藥或加大劑量24-36h后需要再次復(fù)查當(dāng)前51頁，總共77頁。腦脊液檢查新生兒化膿性腦膜炎的特點白細(xì)胞增高(以多核白細(xì)胞為主PMNs)蛋白含量增高糖濃度減低培養(yǎng)陽性當(dāng)前52頁，總共77頁。腦脊液檢查GBS腦膜炎患兒CSF細(xì)胞數(shù)正常者29%G－菌腦膜炎僅4%正常GBS腦膜炎患兒CSF蛋白和糖正常者50%G－菌腦膜炎僅15-20%正常CSF培養(yǎng)結(jié)果是關(guān)鍵患腦膜炎的新生兒通常血培養(yǎng)陰性CSF常規(guī)和生化都正常CSF糖低并不能反映血糖偏低G－菌晚發(fā)感染引起嚴(yán)重的糖濃度異常Gargesetal.Pediatrics.Apr2006

當(dāng)前53頁，總共77頁。治療原則盡早使用抗生素（IV、UVC、PICC）全身支持治療保暖心肺功能（CPAP、IPPV）靜脈營養(yǎng)監(jiān)測HCT、血小板和凝血功能紅細(xì)胞懸液、血小板、FFP外科手術(shù)/引流？轉(zhuǎn)院治療？當(dāng)前54頁，總共77頁?？股刂委熢绨l(fā)感染目的：覆蓋G＋菌（GBS）和G－菌（E.coli）國外目前使用氨基糖苷類和+廣譜青霉素靜脈注射依據(jù)母親病史及各醫(yī)院細(xì)菌流行及耐藥情況而定青霉素/氨芐/新青Ⅱ頭孢噻肟/頭孢曲松??/頭孢他啶???聯(lián)合用藥當(dāng)前55頁，總共77頁?？股刂委熗戆l(fā)感染針對院內(nèi)感染常見的病原體金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌假單胞菌

大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對青霉素G、氨芐青霉素、羧芐青霉素和替卡西林耐藥萬古霉素治療有效過度使用萬古霉素可導(dǎo)致耐萬古霉素菌株的生成有學(xué)者建議使用新青Ⅱ當(dāng)前56頁，總共77頁。頭孢菌素頭孢菌素適用于治療晚發(fā)感染與劑量相關(guān)的毒性小有足夠的血漿濃度有足夠的CSF濃度G－菌已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的情況患兒有明顯的高膽紅素血癥時慎用頭孢曲松可以影響膽紅素與血清白蛋白的結(jié)合根據(jù)藥敏結(jié)果選擇最有效的藥物當(dāng)前57頁，總共77頁。氨基糖苷類和萬古霉素都有潛在的耳毒性和腎毒性第三劑或48小時檢測血濃度患兒臨床沒有改善，也需要測定調(diào)整給藥量或給藥間隔以達到最佳血藥濃度用氨基糖苷類藥物者出院前應(yīng)做聽力篩查完成療程后應(yīng)測定腎功能和聽力當(dāng)前58頁，總共77頁。母親用過抗生素治療者可導(dǎo)致感染患兒培養(yǎng)結(jié)果為陰性尤其是分娩前幾個小時評估所有檢查結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果母親產(chǎn)前及產(chǎn)時的危險因素CSF結(jié)果血常規(guī)＋CRP（連續(xù)測定）

X-ray臨床進展及恢復(fù)即使血培養(yǎng)48-72h都無細(xì)菌生長，也需治療7-10d當(dāng)前59頁，總共77頁。Inamultivariateanalysis(adjustedforconfoundingvariables)prolongedtherapywithantibiotics(≥5days)inthefirstfewdaysoflifewasassociatedwithincreasedmortality,NECorthecombinedoutcomeofdeathandNEC.CottonCMandtheNICHDNetworkPediatrics123:58-66,2009

Prolongedinitialempiricalantibiotictreatment OR(95%CI) PNECorDeath 1.30(1.10-1.54) <.01

NEC 1.21(0.98-1.51) .08

Death 1.46(1.19-.178) <.001

Retrospectivecohortstudyof4039ELBWinfantswhosurvivedatleast5d.

AntibioticexposureinNICUandtheriskofNEC當(dāng)前60頁，總共77頁。AntibioticexposureinNICUandtheriskofNECVanajaN.AlexanderetalJPediatr.159:392-7,2011RetrospectivecasecontrolstudyofinfantswithandwithoutNEC當(dāng)前61頁，總共77頁?；撔阅X膜炎的治療選擇能通過血腦屏障的如：頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南抗生素的劑量、給藥間隔化腦量QD？、Q12H?、Q8H？、Q6H？更長的療程開始治療后24-36h復(fù)查CSFG＋菌至少2周G－菌至少3周側(cè)腦室外引流及V-P分流術(shù)當(dāng)前62頁，總共77頁。女，7d，“反應(yīng)弱、間斷青紫半天”入院。G1P1，36w+5順產(chǎn)，BW3.05kg，生后無窒息，無PROM，母親無發(fā)熱臍帶、羊水均正常生后2天曾有發(fā)熱一次WBC18400/mm3，CRP87mg/LCSF：WBC16500/mm3CSF涂片：G＋球菌CSF培養(yǎng)：口腔鏈球菌血培養(yǎng)：口腔鏈