手術(shù)室經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理查房

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理查房麻醉科：劉靜、方薇薇、程曉梅、韓雪靈護(hù)理教學(xué)查房2017年3月29日當(dāng)前1頁(yè)，總共59頁(yè)。查房科室：手術(shù)室查房?jī)?nèi)容：經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)配合主持人：護(hù)士長(zhǎng)查房人員：劉靜、方薇薇程曉梅、韓雪靈當(dāng)前2頁(yè)，總共59頁(yè)。什么是護(hù)理查房呢？護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況、專(zhuān)科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)。當(dāng)前3頁(yè)，總共59頁(yè)。查房目的

結(jié)合手術(shù)病例講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊器械準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)體位要求等。強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。熟悉掌握手術(shù)全過(guò)程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過(guò)查房使全科護(hù)士得以及時(shí)掌握腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的專(zhuān)科護(hù)理新知識(shí)，使重大手術(shù)得以順利開(kāi)展。當(dāng)前4頁(yè)，總共59頁(yè)。查看病歷：了解患者手術(shù)方式、部位，生命體征及一般情況?；颊哂袩o(wú)過(guò)敏史、手術(shù)史、慢性和遺傳病史、各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)結(jié)果。訪(fǎng)視病人：給予病人一定心理護(hù)理，解釋說(shuō)明手術(shù)室環(huán)境麻醉方式及配合，手術(shù)步驟，術(shù)前準(zhǔn)備等，緩解緊張情緒。

術(shù)前訪(fǎng)視（一）安排手術(shù)間，準(zhǔn)備所需特殊器械及用物。術(shù)前訪(fǎng)視當(dāng)前5頁(yè)，總共59頁(yè)。一般資料1.1病史介紹病人：文德義性別：男年齡：54歲床號(hào)：23床住院號(hào)：384876患者于2016年體檢時(shí)B超提示膽囊結(jié)石，2017年2月18日14：00進(jìn)食后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛固定向右肩背部放射，伴惡心，無(wú)嘔吐。入院時(shí)生命體征：T:36.5℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg

1992年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)。患者無(wú)過(guò)敏史、慢性和遺傳病史。當(dāng)前6頁(yè)，總共59頁(yè)。一般資料1.1病史介紹輔助檢查：正常心電圖，竇性心律。胸部X線(xiàn)未見(jiàn)明顯異常。生化、電解質(zhì)、血糖值在正常范圍，HBsAg（－）。B超示：脂肪肝膽囊結(jié)石。

肝門(mén)部門(mén)靜脈內(nèi)徑10mm，膽囊大小形態(tài)正常，壁厚欠光滑，囊內(nèi)可見(jiàn)一大小約18mm的團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)。肝門(mén)部膽管內(nèi)徑約6mm，通暢，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張當(dāng)前7頁(yè)，總共59頁(yè)。一般資料1.2術(shù)前護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施

2、焦慮：對(duì)手術(shù)恐懼，擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后

1、疼痛：與膽囊結(jié)石、膽囊炎有關(guān)

給予患者正確體位保持病房安靜舒適心理安慰，指導(dǎo)放松的技巧術(shù)前訪(fǎng)視病人，態(tài)度親切,內(nèi)容全面具體心理疏導(dǎo)效果評(píng)價(jià)

１.病人疼痛有所緩解。２.病人無(wú)焦慮，夜間安靜入睡。當(dāng)前8頁(yè)，總共59頁(yè)。一般資料

1.3膽囊的生理

膽囊的生理功能包括：濃縮、儲(chǔ)存、排出膽汁和分泌粘蛋白的功能。

乳化脂肪中和胃酸刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)脂溶性維生素的吸收抑制腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素的生成膽汁的功能當(dāng)前9頁(yè)，總共59頁(yè)。膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官。位于肝膽面的膽囊窩內(nèi)，長(zhǎng)8.0-12.0cm，寬3.0-5.0cm，容積約40-60ml。分為底、體、頸三部分。膽囊三角是肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域，內(nèi)有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管穿行，是膽道手術(shù)易誤傷的部位。1.4膽囊的解剖一般資料當(dāng)前10頁(yè)，總共59頁(yè)。1.5結(jié)石形成的原因：膽道感染:

膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽管異物：蟲(chóng)卵或成蟲(chóng)的尸體可成為結(jié)石的核心膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:

主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成一般資料當(dāng)前11頁(yè)，總共59頁(yè)。一般資料1.6結(jié)石的種類(lèi)膽固醇結(jié)石：約占結(jié)石總數(shù)的50%。外觀呈白黃、灰黃或黃色，質(zhì)硬，形狀大小不一。膽色素結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的37%。外觀呈棕黑色或棕褐色，形態(tài)可為粒狀或長(zhǎng)條形，質(zhì)地松軟易碎?；旌闲徒Y(jié)石：約占結(jié)石總數(shù)的6%。主要由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成。根據(jù)所含成分比例的不同，呈現(xiàn)不同的形狀和顏色。當(dāng)前12頁(yè)，總共59頁(yè)。

1987年由法國(guó)醫(yī)師Mouret采取電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)首先獲得成功。腹腔鏡手術(shù)因其具有安全可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、沒(méi)有明顯手術(shù)疤痕等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，很快在世界范圍內(nèi)得到推廣，并取代了90%的傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。

前言當(dāng)前13頁(yè)，總共59頁(yè)。什么是腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)即應(yīng)用直徑3mm~10mm的腹腔鏡經(jīng)直徑1cm的穿刺孔進(jìn)入腹腔內(nèi)，再放置其他微創(chuàng)器械進(jìn)入腹腔進(jìn)行的手術(shù)。腹腔鏡用冷光源（不發(fā)熱的光，最常應(yīng)用的是氙光源）提供照明，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)（如同數(shù)碼相機(jī)中的CCD或CMOS）將圖像顯示到監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過(guò)觀察監(jiān)視器進(jìn)行手術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，其中一個(gè)開(kāi)在人體的肚臍附近，手術(shù)后基本看不到。所以，僅在上腹腔部位留有1～3個(gè)0.5～1厘米的手術(shù)切口。所以，有人稱(chēng)之為“鑰匙孔手術(shù)”、“微創(chuàng)手術(shù)”或“微入路手術(shù)”。經(jīng)過(guò)近三十年的發(fā)展，目前我國(guó)開(kāi)展的腹腔鏡外科手術(shù)種類(lèi)多達(dá)幾十種（幾乎包括所有的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)）。當(dāng)前14頁(yè)，總共59頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)出血少

創(chuàng)口小疼痛輕住院時(shí)間短恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前15頁(yè)，總共59頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

是指在電視腹腔鏡窺視下，通過(guò)腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。當(dāng)前16頁(yè)，總共59頁(yè)。腹腔鏡的組成1腹腔鏡設(shè)備的組成攝像顯示系統(tǒng)：（1）內(nèi)窺鏡；（2）全數(shù)碼攝像機(jī)及電子或光學(xué)攝像頭；（3）氙燈冷光源及纖維光纜；（4）監(jiān)視器；（5）全自動(dòng)氣腹機(jī)；（6）高頻電刀；（7）多功能沖洗泵。顯示器攝像機(jī)冷光源氣腹機(jī)高頻電刀當(dāng)前17頁(yè)，總共59頁(yè)。腹腔鏡的開(kāi)關(guān)機(jī)順序開(kāi)機(jī)順序：氣腹機(jī)→高頻電刀→顯示器→攝像機(jī)→冷光源。關(guān)機(jī)順序則相反。一體化腹腔鏡手術(shù)室當(dāng)前18頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合當(dāng)前19頁(yè)，總共59頁(yè)。病人手術(shù)安全核查

病人姓名、性別、年齡正確手術(shù)方式以確認(rèn)手術(shù)部位與標(biāo)示正確手術(shù)、麻醉知情同意麻醉方式確認(rèn)皮膚完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確無(wú)過(guò)敏史、皮試結(jié)果陰性無(wú)術(shù)中帶藥當(dāng)前20頁(yè)，總共59頁(yè)。接患者入手術(shù)間囑患者平臥于手術(shù)床上，給予腳凳并攙扶防止跌倒。建立靜脈通道于右手。貼負(fù)極板當(dāng)前21頁(yè)，總共59頁(yè)。麻醉配合

1、協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。

2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。

3、連接負(fù)壓吸引裝置，準(zhǔn)備好急救藥品和器材。

4、協(xié)助麻醉醫(yī)生備齊各種物品，如氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。當(dāng)前22頁(yè)，總共59頁(yè)。

5、手術(shù)巡回護(hù)士應(yīng)在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。

6、麻醉誘導(dǎo)及插管時(shí)，在床旁看護(hù)密切注視插管情況，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救直至套管固定連接好呼吸機(jī)管道。

7、全麻過(guò)程中注意保障患者的權(quán)益和舒適，避免暴露隱私或受傷。

麻醉配合當(dāng)前23頁(yè)，總共59頁(yè)。術(shù)中配合

術(shù)中潛在的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施

保持手術(shù)床清潔、干燥、平整暴露術(shù)野時(shí)，注意衣物平整，襯墊受力均勻使用順應(yīng)性好的軟極板，粘貼于肌肉豐富的部位，保證接觸面積大于100cm2，松緊適宜。1.壓瘡：與患者過(guò)于消瘦，長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)

當(dāng)前24頁(yè)，總共59頁(yè)。術(shù)中配合2.體溫過(guò)低：與術(shù)中出血，熱量散失有關(guān)

根據(jù)室外溫度情況，適當(dāng)調(diào)高空調(diào)溫度術(shù)中注意肢體保暖，在不影響手術(shù)操作的前提下，盡量減少暴露準(zhǔn)備溫鹽水，以備術(shù)中沖洗術(shù)中潛在的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)1.術(shù)中病人未發(fā)生壓瘡。2.術(shù)中病人未出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。當(dāng)前25頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合體位：仰臥位，打孔成功后，采用頭高足低30°，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露膽囊三角當(dāng)前26頁(yè)，總共59頁(yè)。病人手術(shù)體位評(píng)估

并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：周?chē)窠?jīng)損傷、血管受壓、軟組織損傷、體位性低血壓。

體位要求：既要保證充分暴露手術(shù)視野，便于術(shù)者操作，又要使病人在手術(shù)中盡可能處于舒適的位置，同時(shí)還要做到防止術(shù)中因體位不當(dāng)而引起的各種損傷當(dāng)前27頁(yè)，總共59頁(yè)。連接儀器打開(kāi)氣罐將腔鏡機(jī)推至合適的地方氣腹機(jī)在下方腔鏡機(jī)在上方當(dāng)前28頁(yè)，總共59頁(yè)。連接儀器

正確連接各種儀器部件、導(dǎo)線(xiàn)，接通電源，用一次性保護(hù)套將攝像頭裝入，連接好攝像機(jī)。調(diào)節(jié)光源亮度，保持亮度適宜當(dāng)前29頁(yè)，總共59頁(yè)。連接儀器使用前正確連接各管道，檢查二氧化碳?xì)鈮菏欠褡銐?，成人術(shù)中腹腔壓力設(shè)置12~15mmHg,小兒為8~10mmHg.為保證患者的安全，術(shù)中先以低流量充氣，然后根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)其流量。CO2氣腹機(jī)當(dāng)前30頁(yè)，總共59頁(yè)。連接儀器當(dāng)前31頁(yè)，總共59頁(yè)。觀察患者生命體征當(dāng)前32頁(yè)，總共59頁(yè)。用物準(zhǔn)備常規(guī)器械TEXT腹腔鏡設(shè)備腹器、腔鏡包手術(shù)衣、普外科腔鏡器械、麻醉碗、消毒缸顯示器、攝像機(jī)、攝像頭、冷光源、CO2

氣腹機(jī)、單雙極高頻電刀、沖洗吸引器等。一次性用物紗布、11#刀、3-0絲線(xiàn)、闌尾針、手套、吸引器管、電凝套、透明質(zhì)酸鈉、UL877線(xiàn)、腔鏡膠、鈦夾、可吸收夾、止血粉、引流管、銀離子當(dāng)前33頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合提前１５分鐘洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布、器械。做到邊清點(diǎn)，邊檢查器械性能，邊排列。當(dāng)前34頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合消毒皮膚：準(zhǔn)備卵圓鉗，碘伏紗布兩塊(消毒范圍：上至兩乳頭連線(xiàn)下至恥骨聯(lián)合兩側(cè)至腋中線(xiàn))鋪巾順序：遠(yuǎn)側(cè)-近側(cè)相對(duì)污染-清潔（四張治療巾中單洞中單）層數(shù):4層當(dāng)前35頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合建立氣腹:

將氣腹針插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造氣腹建立三個(gè)入路

肚臍10mmTrocar

劍突下2cm10mmTrocar

右鎖骨中線(xiàn)肋緣下5mmTrocar當(dāng)前36頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合探查腹腔:遞無(wú)損傷鉗，經(jīng)輔助操作孔進(jìn)入腹腔。遞轉(zhuǎn)換套管及電凝鉤經(jīng)主操作孔進(jìn)入腹腔。二者合作進(jìn)行探查，決定手術(shù)。暴露肝、十二指腸韌帶：遞無(wú)損傷鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴露肝門(mén)，解剖膽囊三角。當(dāng)前37頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈：遞電鉤及無(wú)損傷鉗，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端遞可吸收夾鉗夾閉近端及膽囊動(dòng)脈，遞組織剪刀剪斷。當(dāng)前38頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合切除膽囊:遞電凝構(gòu)及無(wú)損傷鉗分離膽囊體，遞電凝棒灼燒膽囊床。沖洗檢查:遞沖洗管，接好沖洗裝置，沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面及膽囊床有無(wú)滲血，膽漏情況噴康派特膠當(dāng)前39頁(yè)，總共59頁(yè)。手術(shù)配合取出膽囊:遞膽囊抓鉗、大血管鉗、拉鉤，拉出膽囊。打透明質(zhì)酸鈉清點(diǎn)：清點(diǎn)縫針紗布檢查器械完整性。拔除套管縫合穿刺孔:排盡腹內(nèi)殘氣，拔出套管，遞紗布止血，用UL877線(xiàn)縫合監(jiān)視孔腹膜，用三角針穿一號(hào)線(xiàn)，縫合皮膚，并用銀離子敷蓋傷口當(dāng)前40頁(yè)，總共59頁(yè)。

1、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期間，尤其注意關(guān)閉手術(shù)間門(mén)，停止不必要的交談，保持室內(nèi)安靜。

2、氣管拔管時(shí)，麻醉變淺，氣管導(dǎo)管機(jī)械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等。因此，拔管過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率變化。

3、蘇醒期患者煩躁不安，護(hù)士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；防止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引流管拔出等意外情況發(fā)生。

4、麻醉清醒或剛清醒時(shí)，將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除分泌物，防止分泌物誤吸造成窒息、肺不張或吸入性肺炎。5、注意保暖。麻醉復(fù)蘇配合當(dāng)前41頁(yè)，總共59頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)后注意事項(xiàng)：

術(shù)后6h內(nèi)采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管（全麻手術(shù)）因術(shù)后患者疼痛感較輕，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小時(shí)為病人翻身一次，以促進(jìn)血液循環(huán)防止褥瘡發(fā)生術(shù)后6h即可讓病人進(jìn)少量流質(zhì)飲食（稀米湯、面湯等）不要給病人含糖食物手術(shù)切口1cm，因此一周后傷口敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)當(dāng)前42頁(yè)，總共59頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)后器械清理

手術(shù)后立即用流動(dòng)水初步清洗，除去血液、粘液等殘留物。將初步清洗后的器械置于多酶洗液中浸泡漂洗，關(guān)節(jié)、螺絲均拆開(kāi)清洗組裝滅菌當(dāng)前43頁(yè)，總共59頁(yè)。器械最小化當(dāng)前44頁(yè)，總共59頁(yè)。初洗：高壓水槍、刷洗45當(dāng)前45頁(yè)，總共59頁(yè)。精洗：超聲加酶清洗

使用超聲加酶的清洗方式能夠發(fā)揮多酶清洗劑和超聲機(jī)的最大功效，保證清洗質(zhì)量，提高工作效率“空化”效應(yīng)產(chǎn)生的氣泡在物體表面爆裂時(shí)產(chǎn)生劇烈的震動(dòng)。46當(dāng)前46頁(yè)，總共59頁(yè)。漂洗漂洗時(shí)需要使用高壓水槍將管道內(nèi)徹底沖洗干凈漂洗時(shí)使用熱水效果更好47當(dāng)前47頁(yè)，總共59頁(yè)。潤(rùn)滑48手工潤(rùn)滑防銹（使用水溶性的潤(rùn)滑防銹劑）當(dāng)前48頁(yè)，總共59頁(yè)。吹干組裝當(dāng)前49頁(yè)，總共59頁(yè)。盤(pán)各種管路當(dāng)前50頁(yè)，總共59頁(yè)。打包消毒備用當(dāng)前51頁(yè)，總共59頁(yè)。術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后第二天回訪(fǎng)病人，了解病人術(shù)后生命體征變化情況，有無(wú)術(shù)后及麻醉并發(fā)癥。給予健康宣教，并進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查?；卦L(fǎng)率達(dá)到30%以上。

當(dāng)前52頁(yè)，總共59頁(yè)。術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施1、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)

給予患者舒適體位指導(dǎo)患者放松的技巧和轉(zhuǎn)移注意力2、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)告知患者術(shù)后禁飲6小時(shí)，禁食至排氣告知術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的癥狀體征，注意避免及妥當(dāng)處理當(dāng)前53頁(yè)，總共59頁(yè)。呼吸道梗阻、窒息惡心、嘔吐

血壓不穩(wěn)定低氧血癥麻醉藥物過(guò)敏墜積性肺炎并發(fā)癥全麻術(shù)后并發(fā)癥包括？當(dāng)前54