拇外翻個案護理

掌握拇外翻的功能鍛煉了解拇外翻解剖特點熟悉拇外翻的病因及分型，治療原則掌握拇外翻的定義及臨床表現(xiàn)了解拇外翻治療新進展教學(xué)目標(biāo)當(dāng)前1頁，總共49頁。姓名：朱金蘭性別：女年齡：55歲床號：11床住院號：201606263診斷：雙足拇囊炎

病史匯報當(dāng)前2頁，總共49頁。病史介紹患者系雙足大腳拐數(shù)十年，伴穿鞋困難及行走疼痛7-8年，雙足拇趾外翻進行性加重，足拇趾內(nèi)側(cè)骨凸處穿鞋紅腫，疼痛明顯，左足更重，于2016年3月7日辦理入院。體格檢查：T:36.8℃，P：78次/分R:20次/分BP:135/85mmhg?？茩z查：雙足拇趾明顯外翻畸形，第一跖骨頭內(nèi)背側(cè)凸起明顯，局部皮膚發(fā)紅無破潰。背側(cè)及內(nèi)側(cè)有壓痛（+）。第二足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)形成皮膚硬結(jié)，壓痛不明顯，騎跨于趾與第三足趾上方，雙足及第二跖趾關(guān)節(jié)背面及跖面壓痛（++），足縱弓、橫弓正常。既往史：既往體健，無高血壓，心臟病，糖尿病史。當(dāng)前3頁，總共49頁。3月7日患者入院后予入院知識宣教，積極完善各項檢查。護理評估：疼痛評分4分；自理能力評分105分，Braden評分24分；Morse評分0分。3月15日在全麻下行“左足第一跖趾關(guān)節(jié)三維截骨矯形+韌帶松解術(shù)，右足第一掌跗關(guān)節(jié)融合術(shù)”，術(shù)后于15:45返回病房；雙足拇趾于八字繃帶加壓包扎中、敷料外觀有少許滲血，監(jiān)測：BP140／95mmhgP:80次／分R:18次／分；鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中，抬高患肢，保留導(dǎo)尿暢，醫(yī)囑予囑其禁食水6小時，去枕平臥位6小時，并予抗炎、止痛、止血、護胃、促進骨折愈合、補液等對癥治療。

護理評分：疼痛評分4分；自理能力評分50分；Brade評分20分；Morse評分10分。術(shù)后護理重點加強功能鍛煉，消除腫脹并促進切口愈合，患者能積極配合治療?；颊咔锌谟狭己茫?月28日辦理出院。病史介紹當(dāng)前4頁，總共49頁。查體一般檢查局部檢查一般檢查要觀察足部皮膚的狀態(tài)，足部的血運情況，感覺，肌肉的狀態(tài)，步態(tài)。局部檢查要在足非負(fù)重和負(fù)重狀態(tài)下分別完成。當(dāng)前5頁，總共49頁。拇外翻：也叫大腳骨病，是指拇趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形，是目前最常見的足病之一。一般認(rèn)為拇趾的外翻角＞15o可診斷為拇外翻。

>15度一、概述當(dāng)前6頁，總共49頁。前后位觀察和測量拇外翻角（HVA)：拇趾跖骨中軸線與近節(jié)趾骨中軸線之夾角。正常為15°～20°第1、2跖骨間夾角(IMA)：

第1、2跖骨中軸線之夾角。正常為9°，拇外翻時此角通常大于正常。當(dāng)前7頁，總共49頁。

A為正常，B圖中拇外翻角約15°，C、D、E的拇外翻角以15°遞增。當(dāng)前8頁，總共49頁。術(shù)前X片術(shù)前LHVA38.15°IMA15.3°當(dāng)前9頁，總共49頁。術(shù)前X片

術(shù)前RHVA45.13°IMA20.23°當(dāng)前10頁，總共49頁。術(shù)后X片術(shù)后LHVA0.35°IMA4.18°術(shù)后RHVA10.91°IMA9.84°當(dāng)前11頁，總共49頁。拇趾外翻后，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成，與鞋面摩擦，形成滑囊炎，成為拇囊炎。當(dāng)前12頁，總共49頁。由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病變，如錘狀趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人稱拇外翻為“拇外翻復(fù)合體”或“拇外翻綜合征”當(dāng)前13頁，總共49頁。文獻報道拇外翻發(fā)病率從2％—50％，差別很大女性發(fā)病多于男性，男女比例

約1︰9～1︰15。當(dāng)前14頁，總共49頁。近節(jié)拇趾和遠節(jié)拇趾組成趾間關(guān)節(jié)；第一跖骨頭與近節(jié)拇趾組成第一跖趾關(guān)節(jié)；第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)的拇長伸肌腱；第一跖趾關(guān)節(jié)腹側(cè)的拇長屈肌腱；止點在拇趾基底外側(cè)、外側(cè)籽骨的拇收肌；止點在拇趾基底內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)籽骨的拇展肌。二、解剖當(dāng)前15頁，總共49頁。跖骨頭關(guān)節(jié)面延伸于跖骨頭的跖側(cè)，并被一嵴分為兩個斜形關(guān)節(jié)面分別與脛、腓側(cè)籽骨成關(guān)節(jié)第1跖骨頭遠端呈橢圓形，與近節(jié)趾骨基底的凹形關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)當(dāng)前16頁，總共49頁。拇趾籽骨是組成第1跖趾關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，起著保護屈拇長肌腱和跖骨頭的作用，同時類似一個滑車增加了屈拇長、短肌腱的力量。當(dāng)前17頁，總共49頁。拇趾跖趾關(guān)節(jié)周圍有6條肌腱通過或附著足背側(cè)足底側(cè)拇長伸肌腱通過關(guān)節(jié)背側(cè)止于遠節(jié)趾骨基底背側(cè)。拇短伸肌腱止于近節(jié)趾骨基底背側(cè)。拇展肌腱止于近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)。拇長屈肌腱通過內(nèi)、腓側(cè)籽骨間溝，向遠側(cè)止于遠節(jié)趾骨基底．拇短屈肌腱在跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)分為內(nèi)、外側(cè)腱兩部分，分別經(jīng)籽骨止于近節(jié)趾骨基底內(nèi)、外側(cè)跖面。當(dāng)前18頁，總共49頁。一、鞋襪因素

拇外翻患者大多出現(xiàn)在人類使用鞋的時代里，穿鞋過緊，前足受壓是拇外翻的一個病因。在第二次世界大戰(zhàn)后高跟鞋引進日本，但隨之而來的是拇外翻患者快速增多。中國的研究數(shù)據(jù)表明穿高跟鞋者拇外翻患病率為不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。

三、致病因素當(dāng)前19頁，總共49頁。致病因素

二、遺傳因素有專家研究報道：69.48%患者有家族史，其中55％的患者在20歲之前就出現(xiàn)了拇外翻至少50％以上的患者在20歲之前就已經(jīng)發(fā)生拇外翻當(dāng)前20頁，總共49頁。三、足部結(jié)構(gòu)異常

第1跖骨內(nèi)翻第1跖骨過長

前足或拇趾的旋前

跖趾關(guān)節(jié)形態(tài)異常

扁平足

致病因素當(dāng)前21頁，總共49頁。致病因素

其他因素

（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（2）小兒麻痹后遺癥

（3）創(chuàng)傷當(dāng)前22頁，總共49頁。拇外翻，跖趾關(guān)節(jié)半脫位

第一跖骨內(nèi)翻，拇囊炎

第2、3跖骨頭胼胝

第2趾錘狀指

第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病理當(dāng)前23頁，總共49頁。鞋的推擠及不平衡的肌力是拇外翻的可能誘因，它們均會加重拇趾外翻、第一跖骨內(nèi)翻和第一跖骨籽骨關(guān)節(jié)脫位。當(dāng)前24頁，總共49頁。好發(fā)于成年人

女性多于男性

癥狀最多為拇囊炎、疼痛

第2、3趾錘狀指以及胼胝痛

注意：畸形與疼痛不成比例臨床表現(xiàn)當(dāng)前25頁，總共49頁。13外觀拇趾外翻畸形，部分有家族史或長久站立工作或經(jīng)常穿尖頭鞋史Ｘ線攝片有拇囊處紅腫，疼痛，穿鞋行走受限2(1)拇外翻角>15o，第一、二跖骨夾角>9o以上(2)第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)附近處可有骨贅形成，嚴(yán)重者可產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎(3)足拇的跖趾關(guān)節(jié)輕度脫位診斷當(dāng)前26頁，總共49頁。輕度中度重度HVA>25o或（和）IMA<13o。拇趾跖趾關(guān)節(jié)對合欠佳，拇囊處疼痛。HVA在25o~35o之間，或（和）IMA在13o~16o之間，拇趾跖趾關(guān)節(jié)半脫位，可伴有跖骨頭下胼胝體疼痛，錘狀趾畸形等。

HVA>35o，或（和）IMA>16o，拇趾跖趾關(guān)節(jié)脫位，可伴有其趾跖關(guān)節(jié)脫位，伴跖骨頭下胼體疼痛，錘狀趾、疊趾畸形等。分型當(dāng)前27頁，總共49頁。四、治療原則保守治療：1.常規(guī)治療

2.輔助治療3.按摩療法4.家庭治療可以采取溫水足浴或者熱敷，緩解足部疼痛，促進血液循環(huán)。專業(yè)人員操作可幫助改變變形骨的位置。操作者也可幫助減輕拇囊炎的疼痛，可使患者改變行走的方式。各種減輕疼痛和炎癥的療法可有效地用于拇囊炎的治療。醫(yī)生可能建議使用阿司匹林或其他止痛藥，或給予特殊的治療解除腫脹和炎癥。當(dāng)前28頁，總共49頁。

保守治療減輕局部壓力，穿寬松的鞋。消腫止痛。使用矯形支具。功能鍛煉。能減輕癥狀，但不能糾正已發(fā)生的畸形！當(dāng)前29頁，總共49頁。足拇外翻的各種支具治療當(dāng)前30頁，總共49頁。

手術(shù)治療：

目的糾正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊。糾正增大的IMA。穩(wěn)定足的內(nèi)側(cè)序列。重建已有骨關(guān)節(jié)破壞的第1跖趾關(guān)節(jié)。調(diào)整跖骨頭負(fù)重，處理外側(cè)足趾病變。當(dāng)前31頁，總共49頁。手術(shù)方式軟組織手術(shù)1.內(nèi)側(cè)切口：切除拇囊，切除骨突。2.外側(cè)切口：切斷拇收肌腱止點，懸韌

帶和跖間橫韌帶，縱行切開關(guān)節(jié)囊。

跖骨遠端Chevron截骨術(shù)1.于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)作水平位“V”形截骨，開口向近端

，截骨后將遠端跖骨頭向外側(cè)推移3-5mm，切除多余骨

質(zhì)，固定截骨面。

2.利用截骨時軸線的變化可以調(diào)整跖骨頭位置和第1跖骨長度。當(dāng)前32頁，總共49頁。手術(shù)方式Weil截骨術(shù)：轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

第一趾骨近節(jié)Akin截骨術(shù)：趾骨內(nèi)側(cè)楔形截骨，兩側(cè)打孔，閉合截骨面，固定。適應(yīng)癥：DMAA增大且跖趾關(guān)節(jié)適合者。可單獨使用，糾正單純趾骨外翻。多于其他手術(shù)后拇趾仍

有外翻時合用。不適用于跖趾關(guān)節(jié)不適合或半脫位的病人

，可加重畸形。當(dāng)前33頁，總共49頁。第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對負(fù)重行走功能有一定要求者；Keller手術(shù)或人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的補救手術(shù)。當(dāng)前34頁，總共49頁。適合關(guān)節(jié)手術(shù)選擇適合關(guān)節(jié)IMA<140IMA>140PASA<10010<PASA<150Chevron手術(shù)遠端軟組織手術(shù)Akin手術(shù)改良ChevronPASA>150Reverdin手術(shù)+截骨當(dāng)前35頁，總共49頁。不適合關(guān)節(jié)手術(shù)選擇不適合/半脫位關(guān)節(jié)輕度拇外翻第1跖趾關(guān)節(jié)退變內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定重度拇外翻中度拇外翻Chevron手術(shù)Mitchell手術(shù)遠端軟組織手術(shù)Mitchell手術(shù)遠端軟組織手術(shù)+干或基底截骨遠端軟組織手術(shù)+干或基底截骨第1跖中關(guān)節(jié)融合（IMA>200）Keller/第1跖中關(guān)節(jié)融合/人工關(guān)節(jié)置換遠端軟組織手術(shù)+Lapidus手術(shù)當(dāng)前36頁，總共49頁。如何做好圍手術(shù)期的護理當(dāng)前37頁，總共49頁。

術(shù)前P1:3月7日10:00知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識

I:1、告知患者該疾病的相關(guān)知識及治療方法。2、解釋術(shù)前需要配合的注意事項。3、鼓勵患者說出自己的需要，給予針對性處理。0:3月13日09:00患者已基本掌握疾病相關(guān)知識。當(dāng)前38頁，總共49頁。

1、疼痛2、有血液循環(huán)障礙的危險3、生活自理能力下降4、有管道滑脫的危險5、有切口感染的危險

6、知識缺乏

缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識

術(shù)后護理診斷當(dāng)前39頁，總共49頁。P1:3月15日17:00切口疼痛（評分為4分

I:

1、給予患肢抬高，利于靜脈回流。2、遵醫(yī)囑使用止痛藥物，正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。

（Ns250ml+氯諾昔康8mg）3、評估患者疼痛的程度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，告知患者在疼痛時及時告知醫(yī)護人員。4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。5、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂，分散患者注意力。O:3月18日10:00患者主訴疼痛較前減輕，睡眠不受影響。

（評分為3分）3月19日

患者主訴主動活動時感到疼痛。（評分為2分）

當(dāng)前40頁，總共49頁。

P2:3月15日17:00生活自理能力下降（評分50分）

I：1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。2、保持床單元清潔整齊舒適。3、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小便。4、隨時巡視患者，及時發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足，

鼓勵病人逐步完成各項自理活動。O：3月23日15:00

患者住院期間生活需要得到滿足評分為70分當(dāng)前41頁，總共49頁。P3:3月15日16:40有管道滑脫的危險評分為3分I:1、妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊。2、教育告知病人注意事項。3、加強巡視，密切觀察管道固定情況。4、懸掛防脫管標(biāo)識牌。5、搬動病人時勿牽拉管道。O:3月18日15:00患者置管期間未出現(xiàn)脫管。

當(dāng)前42頁，總共49頁。P4：3月16日09:00有血液循環(huán)障礙的危險

I:1、密切觀察肢端顏色、溫度、毛細血管充盈度、足部腫

脹程度。2、評估患者疼痛的性質(zhì)；3、抬高肢體20-30cm，有利于靜脈血液回流，消除腫脹，

不引起壓迫局部組織為原則并鼓勵患者活動非固定關(guān)節(jié)。4、指導(dǎo)患者及時報告麻木、刺痛或疼痛加劇情況。O:

3月23日

患者肢端血運正常，未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。

當(dāng)前43頁，總共49頁。P5：3月16日09:00有切口感染的危險I:1、加強傷口護理，傷口滲液多時，及時通知醫(yī)生，

協(xié)助換藥,檢查傷口有無紅、腫、熱、痛癥狀。

2、注意觀察傷口有無滲出，密切觀察傷口周圍皮膚

顏色，保持傷口敷料清潔干燥。3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時處理。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。

（0.9%NS100ml+鹽酸頭孢替安1.0g靜脈滴入）O:3月28日15:00患者住院期間未發(fā)生切口感染。

3-4當(dāng)前44頁，總共49頁。

I:（1）術(shù)后當(dāng)天為防止損傷血管出血不易活動。（2）術(shù)后24小時即可開始拇趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的主動

功能運動，拇趾關(guān)節(jié)的被動進行背伸，趾屈運動，防止神經(jīng)肌腱粘連影響功能障礙。

（3）下地后前兩周的活動量以室內(nèi)活動，生活自理為宜，盡量不要做不必要的行走。（4）兩周后可增加活動量，術(shù)后六周左右一般截骨愈

合，去繃帶固定，穿較寬松鞋,6個月內(nèi)不允許穿窄鞋或高跟鞋。P6:3月16日

08：00知識缺乏缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識O:3月23日16:00患者基本掌握功能鍛煉的方法。當(dāng)前45頁，總共