泌尿外科病人手術前后的護理

病例分析25床陳女士，女，73歲，已婚，退休?；颊呷朐呵叭齻€月無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，偶伴有腰酸。一天大便10余次，夜間小便2次，尿淡黃，無肉眼血尿，尿痛為刺痛，無向其余部位放射。無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。2011年7月01日門診行B超BIVP檢查示“右腎結石”，今求進一步診治，門診擬“右腎結石”收入院，自起病以來，精神可，胃納可，大便如常，小便如前述，體重未見明顯下降。經(jīng)確診為含鈣結石。要行經(jīng)皮腎穿刺取石術（MPCNL），BP:130/70，T：36.7度,P:70,R:20當前1頁，總共22頁。病例分析患者既往有“上尿路結石”病史并曾于2000年行右腎手術取石，另有頸椎病病史10年及高血壓史2年，現(xiàn)血壓控制良好，傳染病史：無，過敏史：無，外傷史：無，手術史：有，曾行右腎手術取石，具體不詳。否認輸血史，預防接種史：不詳。個人史，出生于廣州市，生長于廣州市，否認疫區(qū)久居史，否認吸煙史，否認飲酒史。婚姻史，已婚，養(yǎng)育3子一女，均體健。月經(jīng)史，于52歲絕經(jīng)，17歲初潮，周期1個月，經(jīng)期3天無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量中等家族史，否認家族遺傳性病史。當前2頁，總共22頁。尿石癥包括：上尿路結石(多見)，下尿路結石病因：1，流行病學因素（年齡多、男>女、職業(yè)、氣候)2，尿液因素：A、形成結石物質鈣、草酸、尿酸量增加。B、尿的PH值：磷酸鈣和磷酸鎂結石在堿性尿中形成，尿酸結石和胱氨酸結石在酸性尿中形成。C、尿液濃縮。D、抑制晶體形成的物質不足;枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、腎鈣素、3、泌尿系統(tǒng)局部因素4,目前夜生活頻繁、長期吃了夜宵睡覺、不吃早餐.5沒有及時補充水分6暴飲暴食誘發(fā)結石病當前3頁，總共22頁。泌尿系統(tǒng)包括雙腎、雙輸尿管、膀胱及尿道，雙腎、輸尿管稱上尿路，雙腎、輸尿管的結石稱上尿路結石，膀胱、尿道稱下尿路，膀胱、尿道的結石稱下尿路結石。？？？當前4頁，總共22頁。尿石癥臨床表現(xiàn)1，上尿路結石（疼痛血尿，鏡下血尿較常見其他癥狀，發(fā)熱等）2，膀胱結石：膀胱刺激征。典型癥狀為排尿突然中斷并感疼痛，變換體位又能繼續(xù)排尿。常有終末血尿，感染時出現(xiàn)膿尿。3，尿道結石：多男性排尿困難點滴狀排尿尿痛可形成急性尿潴留當前5頁，總共22頁。根據(jù)以上病歷，醫(yī)囑要做經(jīng)皮腎穿刺取石術（MPCNL），手術前的護理應該怎么做？

(1)心理護理：由于MPCNL是一項新技術，患者大多存在懷疑、恐懼心理，需對其進行耐心疏導，講解手術的優(yōu)越性，并讓成功者現(xiàn)身說法，增強信心，以良好的心態(tài)接受手術。(2)體位訓練：患者在術中分別要采取截石位、俯臥位，術前護士要指導患者練習這二種體位，特別是俯臥位，由于復雜性結石取石時間較長(需1～3h)，故術前指導患者從俯臥30min開始訓練，最后達到可以俯臥3h。(3)術前準備：查肝、腎功能和凝血功能，常規(guī)行X線腹部平片及靜脈腎盂造影檢查，確定結石部位、大小、形狀、腎盂擴張及腎臟積水程度。做好備皮（手術部位上下30厘米，肚臍以下到大腿內(nèi)側1/3，2小時為宜、超過24小時要重新備皮）、皮試、配血等常規(guī)術前準備。手術前12小時禁食，4小時禁水。按醫(yī)囑打鎮(zhèn)定劑保證睡眠。50%的硫酸鎂口服。準備術前術中用藥。帶腕帶。（4）手術晨：肌注鎮(zhèn)靜劑手術前30min、測生命體征。(5)消化道系統(tǒng)的準備:成人術前12小時禁食，4小時禁水、胃腸道者術前1到2天進少渣食物、非胃腸道者不限制飲食當前6頁，總共22頁。截石位，手術取位的一種方式。特點是病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會陰。為什么呢？當前7頁，總共22頁。PGPG(-)只需在體溫單即可PG(+)

必須用紅筆要在病歷單、醫(yī)囑單、體溫單、治療卡、床頭卡寫上，同時也可以貼在在病歷表面、寫在護士站的黑板上當前8頁，總共22頁。手術晨護理措施術晨全面檢查準備情況月經(jīng)期來潮，不明原因的體溫升高，暫緩手術測生命體征必要時（>4H或接受腹部盆腔手術)留尿管胃腸道及上腹部的應放置胃管遵醫(yī)囑術前備藥入手術前，取下病人義齒，發(fā)卡，眼鏡，首飾等準備需要的物品，一并帶入手術室，如：病例、X光片、CT片等。做好交接準備床單位，迎接術后病人回房間當前9頁，總共22頁。體溫、脈搏測量新收入（包括入院當天）度的發(fā)熱患者一日測三次測三天。體溫>38.5度/手術后（不包括手術日）三天一日四次測三天。若術后三天內(nèi)有發(fā)熱>37.5度的按一般發(fā)熱處理，往后退三天一天三次，但在手術后的三天內(nèi)仍然按一天四次。若連續(xù)三天<37.5度達到平穩(wěn)時，一天一次（中午12點）術后全麻患者24小時內(nèi)，前兩次四小時一次，之后8小時一次。當前10頁，總共22頁。手術后病人的護理護理評估：A，心理情況。B，手術類型和麻醉方式。手術類型包括擇期手術，限期手術、急癥手術。麻醉方式包括區(qū)域麻醉、全身麻醉。C，身體狀況，包括生命體征；切口狀況；引流管分泌物。D，輔助檢查：病人是否蘇醒，生命體征是否平穩(wěn)，了解手術中出血，輸液，輸血情況，安置了什么引流管。護理診斷：A，營養(yǎng)失調

低于機體需要量與術后禁食、創(chuàng)傷后機體代謝增高有關。B，疼痛（傷口和引流管）。C，潛在并發(fā)癥：尿潴留與麻藥未消，切口疼痛，留置導尿管，不習慣床上排便有關當前11頁，總共22頁。引流管的護理尿管腎造瘺管雙J管胃管胸腔引流管腹腔引流管當前12頁，總共22頁。雙J管又稱雙豬尾管，因兩端卷曲，每端形似豬尾而得名。由于其支架和內(nèi)引流作用，能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時性梗阻，防止術后傷口漏尿和輸尿管狹窄。同時，集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺所引起的出血、感染；因無外引流管的限制和不適感，患者可早期下床活動，有利術后康復。一般的雙J管術后到一定時間需要回當時的手術醫(yī)院在膀胱鏡下拔出！什么是雙J管？當前13頁，總共22頁。

腎造瘺管的護理：給予妥善、有效固定，避免牽拉、受壓、扭曲，保持引流通暢。注意腎造瘺管引流液的性質、量并做好記錄；囑患者術后絕對臥床5～7d，待引流液顏色轉清后逐漸開始活動；腎造瘺管一般留置3～14d，待尿液轉清、體溫正常后實施夾管，次日若無腎區(qū)脹痛、漏尿、發(fā)熱等癥狀，即可拔管，本組患者均于7～10d拔管。

雙J管的護理：置管期間應觀察有無膀胱刺激癥狀、血尿、尿液反流、雙J管移位等。避免過度屈曲位、激烈活動及下蹲動作，多飲水

導尿管的護理：保持通暢，鼓勵患者多飲水(每日不少于1500～2000ml)，勤排尿；每天用0.5%碘伏棉球消毒外陰及尿道口周圍2次，尿道口有分泌物時隨時清洗，導尿管不暢時，應考慮是否血塊或者結石堵塞所致，可擠壓導尿管或用無菌生理鹽水抽吸沖洗，本組1例導尿管血塊堵塞，經(jīng)沖洗后通暢。當前14頁，總共22頁。術后護理措施吸氧遵醫(yī)囑給予低氧流量吸氧6小時，嚴重者加心電監(jiān)護體位：先看其是否清醒。（1）全麻未清醒者：平臥、頭轉向一側。椎管內(nèi)麻醉者：平臥6-8h。全麻/局麻清醒后：視情況而定。（2）結石在中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，取頭高足低位；結石位于腎下盞者術后取頭低位。左腎結石取右側位，右側結石取左側位。若巨大結石應取患側臥位生命體征：A，血壓：中小手術60分鐘/次；大手術15-30分鐘/次。B，體溫：24內(nèi)，前兩次4h/次，以后8h/次。C，心率：隨體溫升高而加快，有時受胸腹帶的影響。當前15頁，總共22頁。術后護理措施看引流管共有幾個及其種類并看其通暢性、引流部位、記錄顏色、量。必要時記錄24小時的液體出入量。若患者脈搏變快變?nèi)?、脈壓減小、血壓下降、呼吸急促、每小時尿量小于50ml，及時報告醫(yī)生。飲食和營養(yǎng)：腹部尤其胃腸道手術后要禁食1-3天，肛門排氣后，方可少量流質飲食。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉者術后6小時可按需飲食。全麻要等完全清醒、無惡心嘔吐、方可流質飲食。多吃高蛋白和含VC食物，刺激消化液和腸蠕動。禁食期間，做好口腔護理。休息與活動保持病房安靜，早期下床活動可增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預防靜脈血栓的形成，減少尿潴留的發(fā)生。大多病人24-48小時可試著下床活動。當前16頁，總共22頁。常見不適的護理疼痛：術后34h內(nèi)疼痛最為劇烈，3天后逐漸緩解，大手術后，常需肌注鎮(zhèn)痛劑或者使用止痛泵。發(fā)熱：炎癥性反應，外科手術熱，溫度低于38.5度。如：術后3-6天持續(xù)發(fā)熱，提示存在感染，手術切口和肺部感染是常見原因。惡心，嘔吐：常為麻醉鎮(zhèn)痛后的反應，一般麻醉作用消失后自然消失；若頻繁嘔吐，應記錄嘔吐物量、色，以便診斷，鑒別；方法：穩(wěn)定病人情緒，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。當前17頁，總共22頁。常見不適的護理呃逆：常為神經(jīng)中樞/膈肌直接受刺激所致，大多為暫時性，亦可頑固性。尿潴留：原因，術后常見多為麻藥效果未消除，排尿反射受抑制，傷口痛，不適應床上排便。確診，術后6-8小時尚未排尿或雖排尿但尿量少、次數(shù)頻繁者，應在恥骨上區(qū)叩診檢查，發(fā)現(xiàn)明顯濁音區(qū)可明確有。采取措施：穩(wěn)定情緒，按摩下腹部、聽流水聲誘尿，最后才采用導尿（一次放尿量不超過1000ml，尿潴留時間過長，導尿時尿量超過500ml，應停留1-2天）。腹脹：常為胃腸功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多；方法：持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、應用開塞露、高滲溶液低壓性灌腸、早下床活動。當前18頁，總共22頁。術后并發(fā)癥的預防護理一、切口感染。1，多為術后3-4天，發(fā)生率3-4%。2，表現(xiàn)：切口有紅、腫、熱、痛或波動感，體溫高，脈搏快，血紅細胞計數(shù)和中性粒細胞比例高。3，預防：術前完善皮膚，腸道準備，手術操作精細，嚴格洗手，改善病人營養(yǎng)狀況，增加抵抗力，切口輔料，正確合理用抗生素。4，處理（1）加強觀察注意病人的生命體征、尿液顏色及結果（2）多飲水，達到內(nèi)沖刷的作用（3）做好傷口及引流管的護理（4）有感染者遵醫(yī)囑應用抗菌藥控制感染當前19頁，總共22頁。術后并發(fā)癥預防護理二、血尿觀察血尿的變化。準醫(yī)囑應用止血藥物。腎實質切開者應臥床2周，減少出血機會。三、尿路感染。1，常繼發(fā)于尿潴留。2，預防：術后指導患者盡量自主排尿，及時處理尿潴留。3，處理：鼓勵病人多飲水，合理應用抗生素。四、深靜脈血栓形成。1，常見于術后長期臥床、活動減少的老年人/肥胖者。多見下肢靜脈血栓。2，處理：抬高患肢、制動，忌經(jīng)患肢靜脈輸液，嚴禁局部按摩，以防血栓脫落。當前20頁，總共22頁。術后健康教育大量飲水

增加尿量、稀釋尿液、減少晶體析出、也減少感染。成人保持尿量在2000ml以上。不憋尿，避免劇烈活動，避免突然下蹲、起立等動作活動與休息

飲水后應多活動，以利于晶體析出。長期臥床者，應多床上功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣的含量各種引流管的注意事項保持良好的心理狀態(tài)飲食：含鈣結石者（1）應多吃含維生素多的食物。eg：芹菜、甘薯、玉米、柑橘、海藻。限制含鈣、草酸成分過多的食物，如：牛奶、豆制品、巧克力。避免大量攝入動物蛋白、精制鹽、動物脂肪。（2）還應酸化尿液，預防結石的發(fā)生。維生素B6、氧化鎂、口服氧化氨均可對含鈣結石有抑制作用。

當前21頁，總共22頁。1，因為人在睡眠之后，尿量減少，尿中各種有形物質增加，由于牛奶中含鈣較多，而尿中鈣濃度短時間突然增高，就易