15章術后鎮(zhèn)痛課件

第十五章手術后疼痛您怕動刀嗎?概念：

術后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術創(chuàng)傷的一種復雜的生理反應（應激反應）,它表現為心理和行為上一種不愉快的經歷。

原因：

與手術后麻醉的作用消失和手術創(chuàng)傷的程度、部位、個人痛域有關。

第一節(jié)術后疼痛對機體的影響

一、術后疼痛對機體生理的影響

（一）對心血管系統的影響

術后疼痛使機體釋放內源性物質：

兒茶酚胺血管緊張素II

抗利尿激素醛固酮、皮質醇

導致心血管系統的改變：

心率增快心肌耗氧量增加

心律失常外周阻力增加

血壓升高鈉水潴留

充血性心力衰竭（心臟儲備功能差者）

?

（二）對呼吸系統的影響：

1、水鈉潴留

肺間質體液增多

肺通氣/血流比失常

2、胸、腹部術后傷口痛

肌張力增高、肺順應性下降、通氣功能

減少、功能殘氣量減少(術前的25～50%）

低通氣狀態(tài)、肺不張、排痰不暢、肺實變、

肺炎、缺氧、二氧化碳蓄積。

呼吸作功增加、呼吸功能衰竭。

（三）術后疼痛對內分泌功能的影響

１、促進分解代謝的激素分泌

兒茶酚胺增加→敏化外圍感覺末梢神經

皮質醇增加→水鈉潴留、

血管緊張素Ⅱ增高→血壓升高、

抗利尿激素增加→留鈉排鉀、肺水增多

２、促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌增加

生長激素增加→蛋白質、

脂質分解代謝增加負氮平衡

高血糖素增加→高血糖

3、促使合成代謝激素分泌減少

胰島素下降→高血糖

（四）對胃腸道和泌尿系統的影響

1、交感神經系統興奮

抑制胃腸道功能腹張、惡心、嘔吐。

平滑肌張力下降腹張、排尿困難。

括約肌張力增高

胃腸絞痛、尿潴留、

泌尿系感染。

（五）免疫機制和凝血機制受影響

多重感染、深靜脈血栓

?二、術后鎮(zhèn)痛的意義

1、減輕手術創(chuàng)傷引起的疼痛

2、

減輕機體的應激反應

3、

防止圍術期并發(fā)癥

4、

促進患者術后恢復過程

第二節(jié)術后鎮(zhèn)痛的方法

（一）口服給藥法

適應證：輕、中度急性疼痛者，且胃腸功能正常者

特點：起效慢，對胃腸道有刺激。

藥物：非阿片類和阿片類止痛藥。

方法：單純口服法（二）胃腸外給藥法

1、肌肉注射法

適應證：中、重度疼痛。

特點：起效快，迅速產生峰濃度

但注射部位疼痛，血藥濃度波動大,

需分次肌注，增加工作量，

過量可產生呼吸抑制等并發(fā)癥。

方法：按公斤體重計算，分次肌注。

2、靜脈注射法

適應證：中、重度疼痛。

特點：用量相對肌注少，起效迅速，但作用時間短，

可借助微量輸注泵恒定血藥濃度。

方法：按公斤體重計算單次靜脈注射（三）椎管內給藥鎮(zhèn)痛法

1、蛛網膜下間隙給藥鎮(zhèn)痛法

適應證：下腹部、下肢手術后疼痛。

特點：用藥量少，鎮(zhèn)痛確切，起效快。但單次給藥

作用時間有限，并發(fā)癥相對較多，技術要

求較高。

藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥，局麻藥。

方法：L2～４間隙穿刺

單次注射法

連續(xù)蛛網膜下腔注射法

2、硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛法

適應證：胸、腹、下肢手術后疼痛

特點：常用，作用確切，副作用少，可單次或

連續(xù)注射，作用時間可隨需要延長。缺

點是用藥量相對較大，過量可產生一些

副作用。

藥物：阿片類藥，局麻藥，非阿片類止痛藥。

方法：硬外腔單次注射法

硬膜外連續(xù)輸注法

3、病人自控鎮(zhèn)痛法（PCA）

適應證：廣泛的疼痛治療。如術后急性疼痛、分

娩鎮(zhèn)痛、癌痛、慢性疼痛等。

特點：新技術，給藥靈活及時，可不依賴醫(yī)護人員

符合病人止痛的心理，易維持有效血藥濃度

有效降低圍術期應激反應。

但存在一定的副作用，如機械故障，用量

不當，設置程序錯誤，成本較高。

方法：病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛法（PCEA）。

病人自控靜脈鎮(zhèn)痛法（PCIA）。

4、其它給藥途徑：皮膚貼劑、噴霧劑、口含制劑、

軟膏等。

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病人自控鎮(zhèn)痛

（PatientControlledAnalgesia,PCA）

概念：PCA是指病人感覺疼痛時，病人通過PCA控制系統（電子泵，機械泵），按壓PCA鍵自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，達到緩解疼痛的鎮(zhèn)痛方法，且具有安全鎖定裝置。

一、PCA原理

PCA系統示意圖：

鎮(zhèn)痛藥物病人

控制機制疼痛，要求給藥

（醫(yī)生設定給藥濃度、

給藥時間、鎖定時間）

病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）和肌注（IM）阿片類藥物鎮(zhèn)痛時血藥濃度、給藥間隔和臨床反應之間的理論關系。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛疼痛傳統肌注法與PCA法的比較

肌注

PCA

不靈活簡化給藥途徑

依賴護士解決個體差異

不及時及時自給藥

易鎮(zhèn)痛不足或過量防止藥物過量

減輕護士工作量

可維持MEAC

降低并發(fā)癥

二、PCA技術參數和分類

（一）PCA技術參數

1、負荷劑量（loadingdose）：根據最低有效鎮(zhèn)痛

濃度（MEAC）首先給病人一次負荷劑量，使病人

迅速達到無痛狀態(tài)。

2、單次給藥劑量（bolus）：病人每次按壓PCA泵所

給的鎮(zhèn)痛劑量。單次給藥劑量過大可導致并發(fā)癥，

劑量過小可使鎮(zhèn)痛效果欠佳。

3、鎖定時間（lockouttime）：

是指限定的時間內

病人按壓PCA泵再次給藥的指令不作反應。4、最大給藥限定劑量（maximaldose）：是PCA

裝置在單位時間內給藥劑量的限定參數，系

一種保護性措施，有1小時或4小時限定量。

5、連續(xù)背景輸注給藥（basalinfusionor

backgroundinfusion）：又稱為持續(xù)給藥，

通過電子泵可將此劑量控制在最低有效水平，

理論上可減少bolus次數，有利于恒定MEAC。

（二）常用PCA的分類及其主要特征

不同種類的PCA單次給藥量鎖定時間常用藥物

(ml)

(min)（？%）

靜脈PCA（PCIA）0.55～8嗎啡,芬太尼,曲馬多

硬膜外PCA（PCEA）4～510～15局麻藥，阿片類

皮下PCA（PCSA）0.520嗎啡，芬太尼等

神經阻滯PCA（PCRA）

鼻粘膜PCA0.025mg6芬太尼

腹腔神經節(jié)阻滯PCA

星狀神經節(jié)阻滯PCA

三、PCA臨床應用范圍

1、 術后鎮(zhèn)痛

2、 分娩鎮(zhèn)痛

3、 癌痛治療

4、 其他疼痛治療