多發(fā)性創(chuàng)傷病人的救治

多發(fā)性創(chuàng)傷病人的救治第一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日1976.7.28.唐山大地震死亡:24萬(wàn)重傷:36萬(wàn)輕傷:70萬(wàn)第二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日2001年9月11日死亡：3000余人。重傷：5000余人。輕傷：8000余人。第三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日2004.12.26印度洋海嘯30萬(wàn)人遇難第四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日2005年8月30日“卡特尼娜”颶風(fēng)襲擊美國(guó)新奧爾良1036死亡。上百萬(wàn)人無(wú)家可歸。第五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日2005年我國(guó)礦難事故：3341起。死亡5986人。占全世界礦難總死亡率的80%。第六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日2005.10.8.巴基斯坦地震死亡:40000余人傷:無(wú)數(shù)第七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日火災(zāi)交通事故空難暴力與戰(zhàn)爭(zhēng)第八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日世界每日不安寧！第九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日人/50s第十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷70%以上為交通傷,并成為直接威脅人們生命的一大公害！第十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的救治面臨巨大的挑戰(zhàn)!第十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日一、前言

隨著工業(yè)、農(nóng)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，而滯后的交通管理，道路的擴(kuò)展均能導(dǎo)致創(chuàng)傷發(fā)生率上升，此外，暴力與戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害、恐怖襲擊等使多少無(wú)辜生命化為灰燼，同時(shí)也使創(chuàng)傷發(fā)生率成倍增漲。我國(guó)每年約有的萬(wàn)人以上死于創(chuàng)傷，20萬(wàn)人以上因傷致殘，逾百萬(wàn)人致傷。創(chuàng)傷已成為一個(gè)不容忽視的全球性問(wèn)題，并對(duì)人們的生命安全造成巨大威脅，尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷，已成為急診醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)迫切課題。

第十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日二、定義：

在同一致病因素下，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，其中有一處是危及生命或合并休克。第十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日１、顱腦外傷：顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、領(lǐng)面部骨折２、頸部損傷：大血管損傷或頸椎損傷３、胸部損傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心、肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管損傷４、腹部損傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)、空腔臟器損傷、出血、后腹膜血腫５、脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷６、骨盆骨折伴有休克７、上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨骨折８、下肢長(zhǎng)骨干骨折９、四肢廣泛撕脫傷１０、泌尿、生殖系損傷：腎、膀胱、子宮、尿道、陰道破裂。

凡具有以下兩條或兩條以上的均可診斷多發(fā)性創(chuàng)傷:第十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

三、多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn):1、多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率高

人類(lèi)的疾病譜正在發(fā)生變化，從我國(guó)”死亡順位”來(lái)看，1957年創(chuàng)傷占第9位，到1975年上升到第7位，1995年僅次于心腦血管疾病和腫瘤的死亡占第四位，20世紀(jì)90年代初，世界上每年就有70萬(wàn)人喪生車(chē)輪下，在美國(guó)34歲以下人群創(chuàng)傷死亡占首位。我國(guó)交通事故死亡人數(shù)居世界第一位，今年1~6月死亡4.７萬(wàn)(300多人/天)

2、發(fā)病者大多為年青、健康、有勞動(dòng)力的青壯年，18-60歲的約占75%。

第十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日3、多發(fā)性創(chuàng)傷病情復(fù)雜，容易漏診，其原因：（l）、未能按多發(fā)傷處理程序重點(diǎn)進(jìn)行（2）、多發(fā)傷者傷后有意識(shí)障礙（3）、接診的臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)知識(shí)的局限性（4）、被表面的或易于觀察到的傷情所左右（5）、只知局部受傷，而不知局部所引起的并發(fā)癥（6）、閉合性損傷或內(nèi)臟損傷在傷后短期內(nèi)缺乏明顯的癥狀和體征。

重慶探礦廠工人病例第十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

4、多發(fā)性創(chuàng)傷處理復(fù)雜，常易顧此失彼。如顱腦外傷可有血壓升高，在伴有內(nèi)臟損傷時(shí)，可出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)嚴(yán)密觀察傷情，仔細(xì)進(jìn)行檢查尤為重要。

5、受傷臟器對(duì)機(jī)體的打擊不是簡(jiǎn)單的1＋1＝2的影響，如單純的骨折可能影響全身狀況而危及生命。

6、涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，專(zhuān)科醫(yī)生知識(shí)面狹窄，在診治中常由于過(guò)多的會(huì)診延誤搶救時(shí)間，也容易發(fā)生推諉。

第十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日7、多發(fā)性創(chuàng)傷后的并發(fā)癥多，死亡率高50%(腦干、腦、高位脊髓、心臟、大血管）20%30%（硬膜外/下血腫、血?dú)庑亍⒏纹屏眩┢渲泻笃谒劳龅?0%為感染或多臟器衰竭。第十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日四、多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)的病理生理改變

多發(fā)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈的、有害的刺激，致使機(jī)體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化。

1、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)心率加快、心肌收縮加強(qiáng)、心排量增加、外周血管收縮以保證心冠狀血管和腦血管的循環(huán)灌注。胰高糖素分泌增加糖原分解，外周組織對(duì)葡萄糖利用減少高血糖。生長(zhǎng)激素分泌增加脂肪分解增加血漿游離脂肪酸增加?？估蚣に睾腿┕掏置谠黾樱瑴p少了水分的排出尿量減少。β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。

2、機(jī)體呈高代謝率高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。

第二十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日五、多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷

1、迅速判斷有無(wú)威脅生命的征象(循環(huán)、呼吸、中樞）休克：常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志淡漠、煩躁不安、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降、在無(wú)嚴(yán)重外出血可見(jiàn)時(shí)必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折等。呼吸困難：頭、面、頸部的損傷、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑鼐锌赡芤鸷粑щy。意識(shí)障礙（常由于顱腦外傷所致）：腦震蕩：意識(shí)喪失數(shù)s至半小時(shí)，繼而清醒（進(jìn)行性健忘），有頭疼頭暈、惡心、反應(yīng)遲鈍等。

腦挫裂傷：昏迷時(shí)間長(zhǎng)、昏迷程度深淺不一、可有肢體偏癱、失語(yǔ)、出現(xiàn)病理反射和生命體征的改變。

腦疝：昏迷加重、呼吸、心率變慢、血壓增高（二慢一高）、瞳孔變化。但是意識(shí)障礙伴有休克者，首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。

第二十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日3、全身系統(tǒng)檢查或CRASHPLAN檢查

全身系統(tǒng)檢查

一般情況：意識(shí)狀況、呼吸、脈搏、血壓、體位、皮色、皮溫等

頭部：摸頭皮、頭顱骨（血腫、骨擦音）；耳鼻有無(wú)出血、腦脊液；眼球活動(dòng)及瞳孔大小的改變；口腔內(nèi)有無(wú)異物、出血、血塊、脫落的牙齒以及臉面部的骨折等。

頸部：活動(dòng)受限、壓痛，以及動(dòng)靜脈情況。

胸部：胸廓擠壓試驗(yàn)、胸廓畸形、傷口、呼吸運(yùn)動(dòng)、反常呼吸、呼吸音等。

腹部：腹式呼吸、腹部傷口、腹部隆起、壓痛、反跳痛。

脊柱骨盆：棘突壓痛、棘旁腫脹、脊柱叩痛、骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。

四肢：四肢疼痛、腫脹、畸形。

第二十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日CRASHPLAN是一種便于記憶、突出重點(diǎn)、疏而不漏、快而簡(jiǎn)的快速檢查方法，在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的急救中常被采納。

C（circulation）------循環(huán)系統(tǒng)R（respiration）------呼吸系統(tǒng)A（abdomen）------腹部S（spine）------脊柱H（head）------頭部

P（pelvis）------骨盆L（1imb）------四肢A（artery）------大血管N（nerve）-------神經(jīng)

胸部第二十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日4、必要的特殊檢查

各種穿刺術(shù)、超聲、CT、血管造影、內(nèi)鏡檢查等。

第二十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日六、主要器官系統(tǒng)損傷的診斷

（一）、顱腦損傷

多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率較高，約占2/3－3/4，休克發(fā)生率高達(dá)26%－68%，單純顱腦損傷伴休克的占2%－3%。（必須仔細(xì)分析病史、受傷機(jī)制、傷后意識(shí)及瞳孔變化。）

（1）、傷后意識(shí)變化：

傷后有持續(xù)昏迷史，應(yīng)考慮腦挫裂傷可能。有昏迷后清醒再昏迷者，應(yīng)疑有顱內(nèi)血腫存在。傷后有昏迷以后轉(zhuǎn)為清醒的，腦震蕩診斷可成立?；杳约又兀粑?、心率慢、血壓高（二慢一高）、瞳孔散大，提示腦疝。意識(shí)障礙伴有休克常提示合并有多發(fā)傷。

第二十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日Subduralvs.epidural第二十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床上常用Glasgow意識(shí)障礙程度量表來(lái)判定程度和預(yù)后，量分最高為15分，最低分3分，分?jǐn)?shù)越高意識(shí)狀態(tài)越好。

睜眼反應(yīng)分值運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分值語(yǔ)言反應(yīng)分值沒(méi)有反應(yīng)1沒(méi)有反應(yīng)1沒(méi)有反應(yīng)1刺痛睜眼2刺痛肢體過(guò)伸2只能發(fā)音2語(yǔ)言語(yǔ)言3刺痛肢體屈曲3亂說(shuō)亂動(dòng)3自主睜眼4刺痛逃避4回答錯(cuò)誤4刺痛定位5回答正確5服從命令6<4分預(yù)后不良>８分預(yù)后良好第二十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日2、病史的采集（非常重要）

（1）受傷機(jī)制：它能有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷，例如高空墜落者，必須要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的損傷。如為車(chē)禍所致的駕駛員有可能導(dǎo)致臉部、胸部、膝部的受傷。

（2）有無(wú)昏迷史：有短暫昏迷史，應(yīng)考慮有腦震蕩。有昏迷一清醒一昏迷的要考慮腦內(nèi)血腫的存在。持續(xù)昏迷的有腦挫裂傷可能。

第二十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日（2）、瞳孔大小變化：

雙側(cè)瞳孔縮小的應(yīng)該考慮中、延腦損傷。

單側(cè)瞳孔大，提示同側(cè)有硬膜下、外血腫。

（3）、椎體束征存在：

（失語(yǔ)、痙攣性癱瘓、腱反射亢進(jìn)、引出病理反射）腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。

（4）、去大腦強(qiáng)直：

腦干損傷。

Subduralhematoma第二十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日顱腦外傷的預(yù)后判斷意識(shí)障礙程度：

GCS<4分預(yù)后不良。GCS>8分預(yù)后良好。損傷部位：腦干預(yù)后最差死亡率>90%中橋腦死亡率90%中腦死亡率６０％顱內(nèi)血腫的范圍：多發(fā)者、腦內(nèi)外、雙側(cè)者預(yù)后差。年齡：老年患者預(yù)后差。Epiduralhematoma第三十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日(二)、胸部損傷的診斷

多發(fā)傷中胸部損傷的發(fā)生率，僅次于四肢和顱腦損傷，約占52.3%。而因胸部損傷而死亡的占創(chuàng)傷的1/4，其中2/3是到醫(yī)院以前就死亡。單純胸部損傷的死亡率為4%－8%，胸部損傷合并單臟器損傷的死亡率為10%，合并多臟器損傷時(shí)死亡率為35%。胸部損傷的特點(diǎn)是容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能的障礙，體征明顯，容易被發(fā)現(xiàn)。胸部損傷的診斷主要依靠物理學(xué)檢查結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。第三十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日1）體格檢查

視診：注意開(kāi)放傷口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示連枷胸存在，大傷口容易引起縱膈樸動(dòng)，小傷口可能有張力性氣胸。

觸診：創(chuàng)傷局部壓痛，并觸及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下氣腫捻發(fā)音同時(shí)，如發(fā)生在頸部皮下的，應(yīng)高度懷疑食道破裂可能。

叩診、聽(tīng)診：可以判明有無(wú)肺萎縮、血?dú)庑氐取?）輔助檢查

胸腔穿刺：迅速、簡(jiǎn)單、可靠、用于血?dú)庑氐脑\斷。

胸片：用于明確損傷部位、性質(zhì)和嚴(yán)重程度，Ⅹ線檢查可診斷胸部骨折、血?dú)庑亍⒎挝s、氣管縱膈移位及膈肌破裂等。

胸腔鏡：在用于診斷的同時(shí)可兼用于治療，現(xiàn)已更多地被臨床接受。

CT和超聲：無(wú)創(chuàng)、敏感、正確、可動(dòng)態(tài)觀察。

第三十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷性窒息發(fā)病機(jī)理

胸部或上腹部受到外力由前向后擠壓，將心臟壓向脊柱，使胸內(nèi)壓力突然升高，受傷瞬間聲門(mén)緊閉，氣管和肺內(nèi)的空氣不能排出使胸內(nèi)壓力驟升，血液經(jīng)上腔靜脈返流入無(wú)瓣膜的頭靜脈致頭面、頸和上胸部毛細(xì)血管過(guò)度充盈和血液瘀滯，毛細(xì)血管壁破裂出血。第三十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：

有短暫的意識(shí)障礙，清醒后有頭暈，頭脹、煩躁不安，少數(shù)有四肢抽搐，肌張力增高。多數(shù)有胸悶，胸部不適、呼吸急促、窒息感。

鼻、口腔、耳出血。

面頸和上胸部皮膚均有不同程度的紫蘭色瘀血點(diǎn)，針頭樣大小，密集，壓之可褪色。第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）、腹部損傷的診斷

多發(fā)傷中的腹部損傷發(fā)生率約占29%－63.9%。診斷較單純的腹部損傷困難，尤其在有顱腦損傷時(shí)診斷更為困難，但隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腹部損傷的傷情的判定，有較為確切的評(píng)估，加上重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，使腹部損傷的診治有了明顯的改觀。

教授之死第三十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日1）腹部損傷的特點(diǎn)：

●閉合性腹部損傷以實(shí)質(zhì)性臟器損傷為主?！駛樽兓?，易發(fā)生重度失血性休克、感染、腎衰、呼衰和MODS，后果嚴(yán)重，死亡率高?！窀箖?nèi)臟器損傷常合并二處或二處以上器官損傷?！褚缀雎曰蜻z留腹內(nèi)損傷臟器的診斷。第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日（四）、多發(fā)傷中骨盆骨折的診斷

多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%－60%。骨盆骨折主要表現(xiàn)為骨盆變形及髂骨部壓痛，會(huì)陰部可見(jiàn)瘀斑、血腫、撕脫傷。陰道出血常伴腹腔內(nèi)臟的損傷，如膀胱、直腸、陰道、尿道等。骨盆骨折，診斷依靠Ⅹ線檢查。第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日（五）、多發(fā)傷中四肢骨折的診斷

多發(fā)傷中四肢骨折是最多見(jiàn)的合并傷，約占60%－90%。四肢骨折大多有明顯的臨床癥狀和體征，如傷肢的功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒?dòng)和骨擦音等。Ⅹ線檢查可明確診斷。及時(shí)的骨折固定、傷口無(wú)菌敷料遮蓋，可以減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷。第四十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日（六）、多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)損傷的診斷

多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)的損傷是多見(jiàn)的，骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，腎挫傷合并其他臟器的損傷為60%－80%。血尿是診斷泌尿系統(tǒng)損傷的重要依據(jù)，多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)損傷約有80%傷員出現(xiàn)不同程度的肉眼或鏡下血尿，但需注意的是，并非依據(jù)血尿的多少來(lái)衡量腎損傷的嚴(yán)重程度。全身檢查時(shí)有腰部瘀血斑、壓痛及腰大肌刺激征，在膀胱破裂時(shí)有下腹壓痛和腹膜刺激征。尿道口見(jiàn)血跡可推斷有尿道損傷。第四十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日七、多發(fā)傷診治時(shí)易犯的錯(cuò)誤

1、為表面現(xiàn)象所迷惑肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意，而隱匿的出血和神經(jīng)、血管的并發(fā)癥極易漏診。2、傷情彼此交錯(cuò)、互相影響不利于正確診斷顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時(shí)，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克時(shí)的低血壓，影響了正確診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克則需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成治療上的一對(duì)矛盾。3、不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情，甚至危及生命！在威脅生命的征象未得到控制、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情，因此必須把握傷情，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)奶幚砗蟛拍馨辞闆r做各種檢查。第四十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日4、檢癥與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時(shí)間正常疾病常規(guī)處理程序:檢查——診斷——治療嚴(yán)重多發(fā)傷:

急救——檢診——確定性治療休克:抗休克——尋找原因——治療呼吸道梗阻:清除呼吸道——尋找原因——治療在嚴(yán)重多發(fā)傷傷員中，按正常疾病處理順序進(jìn)行，往往由于未及時(shí)開(kāi)放氣道、未及時(shí)抗休克而增加死亡率。5、對(duì)創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠（容量復(fù)蘇問(wèn)題）第四十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日八、多發(fā)性創(chuàng)傷的早期救治“急救意識(shí)”的建立1、樹(shù)立急救“時(shí)間-效價(jià)”理念2、轉(zhuǎn)變急救觀念3、發(fā)揚(yáng)“團(tuán)隊(duì)”與“多科協(xié)作”精神4、掌握幾項(xiàng)基本急救技術(shù)第四十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

50%第1小時(shí)

30%4~6小時(shí)20%后期多發(fā)性創(chuàng)傷后的死亡特點(diǎn)：“急救黃金1小時(shí)”（一）、樹(shù)立急救“時(shí)間—效價(jià)理念”第四十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

流行病學(xué)調(diào)查顯示，近５０％創(chuàng)傷性死亡發(fā)生在傷后６０分鐘內(nèi)（既往稱為“黃金１小時(shí)”）。1994年，Shomaker發(fā)現(xiàn)：在“黃金1小時(shí)”內(nèi)，頭10分鐘是死亡高峰，就此提出了“急救白金十分鐘”的理念（emergencyplatinum10minsEPTM），時(shí)間也作為急救工作效率高低的考核指標(biāo)。

第四十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日“急救白金10分鐘”觀念

定義:在緊急情況下，從緊急事件發(fā)生到最初的十分鐘左右是急救或處置的關(guān)鍵，在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急救處理可以大大縮短搶救時(shí)間和/或提高搶救成功率，這一時(shí)間段叫急救“白金十分鐘”。第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日“急救白金10分鐘”的分類(lèi)廣義理解：現(xiàn)場(chǎng)立即處理，很難實(shí)現(xiàn)，自救與社會(huì)急救知識(shí)的普及。

狹義理解：

患者到院為起點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)急救緊迫性與準(zhǔn)確性；其主要內(nèi)容為“最基本的生命支持”。第四十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

根據(jù)“急救白金10分鐘”理念，突出一個(gè)“急”字，即當(dāng)緊急事件發(fā)生后，無(wú)論經(jīng)過(guò)怎樣的程序，以送到醫(yī)院急診科或相關(guān)科室起點(diǎn)，到醫(yī)生進(jìn)行緊急救治的最初１０分鐘為止，在這一時(shí)間段內(nèi)，應(yīng)啟動(dòng)所有急救程序圍繞患者的核心進(jìn)行高速運(yùn)轉(zhuǎn)；運(yùn)用所掌握的急救技術(shù)（生命體征監(jiān)測(cè)、氣管插管、氣管切開(kāi)、深靜脈穿刺置管等），爭(zhēng)取在接觸病人的第1“10分鐘”內(nèi)完成呼吸、循環(huán)以及神經(jīng)系統(tǒng)的維護(hù)與支持，以提高搶救的成功率。

第五十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日通訊急診科手術(shù)室ICU檢驗(yàn)科血庫(kù)

特檢科（超聲/CT）放射科外科內(nèi)科醫(yī)教部啟動(dòng)所有急救程序系統(tǒng)第五十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日急診科手術(shù)室相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的緊急救治病人10分鐘呼吸循環(huán)中樞第五十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日(二)、轉(zhuǎn)變急救觀念“以疾病為中心”“以病人為中心”第五十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日思考:傳統(tǒng)的專(zhuān)科醫(yī)療模式是以“疾病為中心”，專(zhuān)科醫(yī)生關(guān)注的只是本專(zhuān)業(yè)范圍的創(chuàng)傷，對(duì)其他部位的創(chuàng)傷可能熟視無(wú)睹。

一個(gè)多發(fā)傷病人往往需要一大群專(zhuān)科醫(yī)生共同會(huì)診，雖然對(duì)各專(zhuān)科創(chuàng)傷能得到很好的診治，但病人最基本的生命支持卻無(wú)人關(guān)注。由于專(zhuān)科之間只有會(huì)診關(guān)系，沒(méi)有固定的職責(zé)，對(duì)多發(fā)傷病人的診治，各專(zhuān)科之間相互推諉。病情的延誤；增加搶救的難度；喪失搶救時(shí)機(jī)，危及生命。第五十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日骨科頭頸科胸外科泌尿科肝膽/腹外科血管外科腦外科始終將病人視為一有機(jī)整體，即“以病人為中心”的醫(yī)療模式進(jìn)行救治；始終將基本生命支持（呼吸、循環(huán)、腦功能）作為重點(diǎn)。第五十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）、發(fā)揚(yáng)“團(tuán)隊(duì)”與“多科協(xié)作”精神多發(fā)性創(chuàng)傷的救治必須發(fā)揚(yáng)“團(tuán)隊(duì)”與“多科協(xié)作”精神，各相關(guān)科室應(yīng)在院醫(yī)教部的協(xié)調(diào)下相互支持與配合，在同一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行諸項(xiàng)處置操作（氣道維持/氣管插管/氣管切開(kāi)/深靜脈穿刺置管/胸腔腹腔穿刺引流/導(dǎo)尿/傷口清創(chuàng)、包扎、固定/備皮等）。應(yīng)區(qū)別“疾病急救”與“多發(fā)傷急救”的不同。單打獨(dú)斗的所謂“高水品”醫(yī)師的救治方法是落后與愚蠢的。

第五十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日（四）、掌握幾項(xiàng)急救基本技術(shù)

在多發(fā)傷急救中（“白金10分鐘）為了基本生命的支持應(yīng)掌握幾項(xiàng)過(guò)硬的急救技術(shù)：氣管插管、氣管切開(kāi)、深靜脈穿刺置管，胸腔穿刺引流，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)等，要求快速、準(zhǔn)確。第六十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日1、首先遵循“挽救生命第一，保存器官第二”的原則。即最基本的生命支持（A、B、C）。

八、多發(fā)傷病人救治的基本原則

VIPC（ventilation-infusion-pulsation-controlbleeding）的急救方法適用于嚴(yán)重多發(fā)傷病員的快速、易記、不遺漏的急救內(nèi)容。第六十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日Ventilation(保持氣道通暢)：

保持呼吸道的通暢、給氧和支持通氣，在顱腦損傷、昏迷、頜面、頸部、頸椎損傷、胸部張力性氣胸時(shí)，顯得尤為重要。Infusion(容量復(fù)蘇)：

補(bǔ)液、輸血擴(kuò)充血容量補(bǔ)償細(xì)胞外液，嚴(yán)重多發(fā)傷的失血性休克，在充分估計(jì)失血量的前提下，預(yù)以快速大量的補(bǔ)液和輸血。Pulsation(維持心泵功能)：

心臟監(jiān)護(hù)維護(hù)心房功能心臟復(fù)蘇。嚴(yán)重多發(fā)傷傷員，除可能發(fā)生失血性休克外，也應(yīng)考慮心源性休克可能，如心包填塞、張力性氣胸等。Controlbleeding(止血)：

控制出血。第六十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日Controlbleeding(止血)：明顯的出血：極大多數(shù)通過(guò)出血處加壓、壓迫止血抬高患肢能止血。除非大血管出血才須上止血帶止血隱匿性出血：診斷困難、已丟失了大量血，但未被診斷或被認(rèn)識(shí)。如嚴(yán)重骨盆骨折、大量血流入后腹腔，未能及時(shí)抗休克會(huì)導(dǎo)致病員死亡。未發(fā)現(xiàn)的脾、肝破裂不及時(shí)止血也招致死亡。第六十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日閉合性骨折失血量的評(píng)估部位 失血量(ml)骨盆 1500-2000一側(cè)髂骨 500-1000一側(cè)股骨 800-1200一側(cè)脛骨 350-900一側(cè)尺撓骨 300一根肋骨 100—150第六十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日2、重視創(chuàng)傷病人的容量復(fù)蘇問(wèn)題晶體液好!膠體液好!晶體液:

氯化鈉、林格氏液、乳酸鈉林格液、高滲氯化鈉液等

膠體液：明膠液（血定安）、右旋糖酐（低/高分子）羥已基淀粉（賀斯/萬(wàn)汶）血液：

紅細(xì)胞（懸液、洗滌、濃縮）血漿（凝血因子）凝血因子（冷沉淀、纖維蛋白原、血小板、凝血酶原復(fù)合物）全血，白蛋白

第六十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日晶體膠體容量復(fù)蘇的時(shí)間與容量比選擇何種液體的種類(lèi)更重要第六十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)間容量針管的口徑？輸液的方法？靜脈開(kāi)放的部位與多少？靜脈留置針的選擇：G14-----343ml/min

G20-------66ml/minG16-----194ml/minG22-------33ml/minG18

------97ml/min第六十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日抗休克治療(容量復(fù)蘇)

嚴(yán)重多發(fā)傷性休克，補(bǔ)充血容量是成功的關(guān)鍵，因此可在半小時(shí)內(nèi)輸人1000-2000ml液體，包括平衡液、血漿代用品(血定安、賀斯、萬(wàn)汶等）以及高滲氯化鈉-羥乙基淀粉（霍姆）等。第六十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日第六十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日3、多發(fā)傷的手術(shù)治療搶救手術(shù)：須立即進(jìn)行、不能拖延腹內(nèi)大、中血管或?qū)嵸|(zhì)臟器損傷出血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。骨盆粉碎性骨折、腹膜后血腫進(jìn)行性增大伴重度休克。腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷伴重度休克。顱腦、胸、腹多器官損傷，顱內(nèi)血腫、血腹、血胸。急診手術(shù)：

腹內(nèi)臟器破裂出血，血液動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定。擇期手術(shù)：

在生命體征完全穩(wěn)定后進(jìn)行，如閉合性骨折的內(nèi)固定等。第七十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日4、創(chuàng)傷的再評(píng)估為防止遺漏診斷、傷情的動(dòng)態(tài)觀察、應(yīng)反復(fù)檢查傷員的傷情，以便及時(shí)診治，減少并發(fā)癥，降低死亡率。5、積極預(yù)防與治療并發(fā)癥

多發(fā)傷第3個(gè)死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20％，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和器官功能衰竭。加強(qiáng)后期的監(jiān)護(hù)與處理可進(jìn)一步改善其救治成功率。

第七十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日典型病例的搶救1

患者，女性，45歲，不慎在晾衣服時(shí)，從五樓陽(yáng)臺(tái)上摔下，在未著地前，身體擱于一樓防盜窗多根突出鐵管的尖端，并有三根從腹部、腹股溝穿進(jìn)，并穿透至背部和臀部