產(chǎn)科全身麻醉的應(yīng)用與管理

產(chǎn)科全身麻醉的應(yīng)用與管理第1頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)科麻醉方式現(xiàn)狀國(guó)外：產(chǎn)科全麻比例下降椎管內(nèi)麻醉比例增加國(guó)內(nèi)：產(chǎn)科全麻比例增加椎管內(nèi)麻醉比例下降第2頁(yè)/共60頁(yè)Anaesthesia,2003國(guó)外剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻總體比例下降剖宮產(chǎn)率第3頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)科全麻在急診手術(shù)中所占比例較大IntJObstetAnesth,2011第4頁(yè)/共60頁(yè)第5頁(yè)/共60頁(yè)中國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010

2011年WTO：中國(guó)剖宮產(chǎn)率46.5%，全球最高省婦幼剖宮產(chǎn)率：50.31%全麻剖宮產(chǎn)率約占總體剖宮產(chǎn)率10%危急重孕產(chǎn)婦增多第6頁(yè)/共60頁(yè)%9505311861990省婦幼剖宮產(chǎn)麻醉方式分布第7頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)科全麻風(fēng)險(xiǎn)死亡誤吸困難氣道術(shù)中知曉產(chǎn)婦新生兒低Apgar評(píng)分SandraLesageJCanAnesth,2014第8頁(yè)/共60頁(yè)誤吸產(chǎn)婦胃食管返流的風(fēng)險(xiǎn)增加--噴門角度改變、食管括約肌張力下降全麻剖宮產(chǎn)誤吸發(fā)生率0.0625%，繼發(fā)產(chǎn)婦死亡率0.00125%CurrOpinAnaesthesiol,2000SchneckH,SchellerM第9頁(yè)/共60頁(yè)誤吸防范術(shù)前禁食+服用抑酸劑不強(qiáng)調(diào)禁飲，飲用清淡液體可減少空腹導(dǎo)致的酮體增加，并且不會(huì)增加胃容量考慮使用胃管然而尚無(wú)研究證明以上舉措可減少誤吸發(fā)生的有效性BMJ,2009第10頁(yè)/共60頁(yè)困難氣道產(chǎn)婦困難氣道風(fēng)險(xiǎn)增加

--缺氧耐受能力下降、誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加、黏膜充血與組織水腫...全麻剖宮產(chǎn)發(fā)生插管困難概率1%~6%，插管失敗概率0.1%~0.6%,是非產(chǎn)科手術(shù)的8倍AnaesthesiolClin,2008GoldszmidthE第11頁(yè)/共60頁(yè)困難氣道是導(dǎo)致與麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的主要原因Anesthesiology,1997第12頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)科全麻困難氣道處理流程第13頁(yè)/共60頁(yè)喉罩在產(chǎn)科的使用不是首選建議用于建立緊急氣道應(yīng)注意胃內(nèi)容物返流第14頁(yè)/共60頁(yè)Thelaryngealmaskairwayiseffective(andprobablysafe)inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection:aprospectivestudyof1067casesLMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusersHanTH,etalCanJAnesth,2001第15頁(yè)/共60頁(yè)CanJAnesth,2012LMA在產(chǎn)科困難氣道中的應(yīng)用價(jià)值第16頁(yè)/共60頁(yè)1960s，全麻剖宮產(chǎn)（硫噴妥鈉+笑氣）術(shù)中知曉發(fā)生率高達(dá)26%1970s，氟烷開(kāi)始應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)，術(shù)中知曉發(fā)生率降至約1%2000s...，術(shù)中知曉發(fā)生率0.1%~0.2%（美國(guó)）、0.26%（澳大利亞和新西蘭）術(shù)中知曉AnesthAnalg,2009第17頁(yè)/共60頁(yè)預(yù)防術(shù)中知曉警惕藥物和設(shè)備的錯(cuò)誤麻醉深度監(jiān)測(cè)（BIS<60）硫噴妥鈉5-7mg/kg沒(méi)有證據(jù)表明增加麻醉深度會(huì)增加胎兒死亡率吸入麻醉藥>0.8MAC出胎后給予阿片類藥物出胎后考慮給予苯二氮唑類藥物KayRobinsAnesthAnalg,2009第18頁(yè)/共60頁(yè)新生兒：1min低Apgar評(píng)分

5min后無(wú)區(qū)別JournalofPregnancy,2014第19頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)婦死亡美國(guó)：麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率0.12/100,000麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率：全麻＞椎管內(nèi)麻醉1991-2002與1979-1990相比：全麻剖宮產(chǎn)死亡率下降60%Hawkinsetal.ObstetGynecol,2011第20頁(yè)/共60頁(yè)急診產(chǎn)科全麻患者多為危重癥產(chǎn)婦44.4%產(chǎn)婦術(shù)后需轉(zhuǎn)至CCU，需要更多生命支持GAisoftenrequiredinhigh-riskASAIIIandIVpatientswithneurologicandcardiacdisease第21頁(yè)/共60頁(yè)總體而言，母/胎死亡率：全麻＞椎管內(nèi)麻醉JournalofPregnancy,2014第22頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)科全麻用藥安全第23頁(yè)/共60頁(yè)影響藥物透過(guò)胎盤的因素血漿蛋白結(jié)合率脂溶性解離程度分子量子宮血流灌注胎盤對(duì)藥物的代謝第24頁(yè)/共60頁(yè)幾乎所有麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過(guò)胎盤，均可不同程度的對(duì)胎兒造成影響不能通過(guò)胎盤的藥物：肌肉松弛藥物（去極化+極化）麻醉藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)第25頁(yè)/共60頁(yè)靜脈麻醉藥——硫噴妥鈉Miller麻醉學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物--硫噴妥鈉4~5mg/kg+琥珀膽堿1~1.5mg/kg全麻誘導(dǎo)劑量4~7mg/kg，對(duì)新生兒無(wú)明顯影響大劑量對(duì)新生兒有抑制第26頁(yè)/共60頁(yè)美國(guó)FDA確認(rèn)對(duì)孕婦胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物不影響宮縮快速通過(guò)胎盤，但很快被新生兒循環(huán)清除檢測(cè)乳汁中含量極微推薦誘導(dǎo)劑量：2~2.5mg/kg；麻醉維持：6mg/kg·h大劑量對(duì)胎兒有抑制作用：>2.5mg靜脈麻醉藥——丙泊酚第27頁(yè)/共60頁(yè)丙泊酚問(wèn)世——硫噴妥鈉面臨挑戰(zhàn)IntJObstetAnesth,2013第28頁(yè)/共60頁(yè)推薦誘導(dǎo)劑量1~1.5mg/kg，對(duì)胎兒沒(méi)有明顯影響大劑量會(huì)引起子宮張力亢進(jìn)、新生兒抑制擬交感活性作用：對(duì)于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢(shì)，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用術(shù)后譫妄靜脈麻醉藥——氯胺酮第29頁(yè)/共60頁(yè)推薦誘導(dǎo)劑量：0.2~0.3mg/kg，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評(píng)分與硫噴妥鈉相似適用于合并心臟疾病或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦靜脈麻醉藥——依托咪酯第30頁(yè)/共60頁(yè)氟烷：0.5%以下淺麻醉影響小，深麻醉影響子宮血流，抑制宮縮，不宜用笑氣：與氧氣1：1吸入，濃度一般不超過(guò)60%，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)母胎影響小安氟醚：低濃度時(shí)影響小，高濃度對(duì)母體和新生兒有明顯抑制異氟醚：劑量相關(guān)性的母胎抑制，0.5-1%時(shí)較安全吸入性醉藥吸入性麻醉藥物可產(chǎn)生劑量依賴性抑制子宮收縮增加吸入藥物濃度會(huì)導(dǎo)致子宮收縮乏力和出血的概率增加第31頁(yè)/共60頁(yè)吸入麻醉藥——七氟醚誘導(dǎo)與洗脫迅速，對(duì)胎兒影響小麻醉維持：0.8~1MAC預(yù)防術(shù)中知曉，>0.8MAC一般認(rèn)為：＜1MAC對(duì)子宮收縮抑制較小目前應(yīng)用于產(chǎn)科全麻文獻(xiàn)較少，主要用于麻醉維持第32頁(yè)/共60頁(yè)阿片類藥物——瑞芬太尼誘導(dǎo)起效快，母體胎兒代謝迅速，持續(xù)輸注無(wú)蓄積可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)預(yù)防術(shù)中知曉誘導(dǎo)劑量1μg/kg，維持劑量0.1~0.2μg/kg·min，對(duì)胎兒影響小大劑量使用亦可引起新生兒胸壁強(qiáng)直第33頁(yè)/共60頁(yè)ED50：0.59μg/kgED95：1.34μg/kgIntJObstetAnesth2013第34頁(yè)/共60頁(yè)芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)新生兒的Apgar評(píng)分有劑量依賴性的影響；新生兒納洛酮的使用率明顯升高舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的阿片類藥物，作用持續(xù)時(shí)間和親脂性均為芬太尼的2倍，因此通過(guò)胎盤屏障更為迅速。在產(chǎn)科臨床麻醉中，舒芬太尼大多與局部麻醉藥聯(lián)合用于椎管內(nèi)阻滯和分娩鎮(zhèn)痛，用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)的文獻(xiàn)很少第35頁(yè)/共60頁(yè)肌肉松弛劑臨床劑量——安全（去極化肌松藥+非去極化肌松藥）各類肌松藥都不容易通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒沒(méi)有影響第36頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)科全麻策略第37頁(yè)/共60頁(yè)JCanAnesth,2014SandraLesage產(chǎn)科全麻應(yīng)用指征緊急情況需立即手術(shù)

椎管內(nèi)麻醉禁忌--凝血功能障礙、脊柱解剖畸形、休克...椎管內(nèi)麻醉失敗其它：患者拒絕、胎兒宮外手術(shù)...第38頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)科全麻基本原則預(yù)防嘔吐誤吸預(yù)測(cè)困難氣道維持氧供保障胎盤血流灌注預(yù)防術(shù)中知曉減少藥物對(duì)胎兒的影響JCanAnesth,2014SandraLesage第39頁(yè)/共60頁(yè)產(chǎn)科全麻關(guān)鍵點(diǎn)藥物種類的選擇藥物劑量的控制胎兒暴露于麻醉藥物的時(shí)間一般認(rèn)為控制兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)可有效減少藥物對(duì)胎兒的影響：麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間（I-D時(shí)間）＜10~15min

子宮切開(kāi)至胎兒娩出時(shí)間（U-D時(shí)間）<3min第40頁(yè)/共60頁(yè)國(guó)外經(jīng)典的全身麻醉剖宮產(chǎn)策略頭低位，準(zhǔn)備好吸引器；充分給氧3分鐘予硫噴妥鈉4mg/kg+琥珀膽堿100mg快速誘導(dǎo)按壓環(huán)狀軟骨；氣管插管，打氣囊，確認(rèn)其密封性停止按壓環(huán)狀軟骨，手術(shù)開(kāi)始第41頁(yè)/共60頁(yè)Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpracticeIntJObstetAnesth2013

Thiopental(93%)remainstheinductionagentofchoiceintheUK

58%wouldsupportachangetopropofol

forinduction15%useopioidsduringrapid-sequenceinduction85%usenitrousoxide53%usesevoflurane(51.6%)ordesflurane(1.6%)for

maintenanceofanaesthesiaMurdochH1,ScruttonM,LaxtonCH第42頁(yè)/共60頁(yè)靜脈快速誘導(dǎo)丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫(kù)銨0.15~0.2mg/kg吸入誘導(dǎo)麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min）省婦幼產(chǎn)科全麻流程第43頁(yè)/共60頁(yè)取出胎兒后：咪達(dá)唑侖3mg+舒芬太尼0.4~0.5μg/kg瑞芬太尼0.1~0.2μg/kg·min

靜脈維持：丙泊酚6mg/kg·h

吸入維持：七氟醚0.8~1MAC省婦幼產(chǎn)科全麻流程第44頁(yè)/共60頁(yè)病例分析第45頁(yè)/共60頁(yè)病例1孕婦,28歲,158，65kg，因“停經(jīng)37周，咳嗽咳痰4天，胸悶、呼吸困難半天”收入我院進(jìn)行診治以“胎兒宮內(nèi)窘迫，重癥肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手術(shù)室，擬行剖宮產(chǎn)HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO292%，聽(tīng)診兩肺布滿濕羅音患者入室情況第46頁(yè)/共60頁(yè)第47頁(yè)/共60頁(yè)第48頁(yè)/共60頁(yè)麻醉處理靜脈誘導(dǎo)丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg氣管插管麻醉維持瑞芬太尼：維持0.2μg/kg·min第49頁(yè)/共60頁(yè)出胎后麻醉維持咪達(dá)唑侖3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼0.15μg/kg·min丙泊酚6mg/kg·h麻醉處理術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送返MICU

新生兒Apgar評(píng)分：1min9分

5min10分手術(shù)開(kāi)始切皮至胎兒娩出時(shí)間3min第50頁(yè)/共60頁(yè)孕婦,39歲,身高147cm，體重120kg，因停經(jīng)34+2周,全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術(shù)前禁食3h查體：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，血壓因無(wú)合適袖帶未測(cè)量。強(qiáng)迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，雙側(cè)胸腔積液病例2第51頁(yè)/共60頁(yè)心臟彩超結(jié)果第52頁(yè)/共60頁(yè)麻醉選擇？/危險(xiǎn)因素？強(qiáng)迫半臥位肥胖飽胃重度子癇前期左心衰全身麻醉第53頁(yè)/共60頁(yè)困難氣道應(yīng)急設(shè)備預(yù)防反流誤吸措施血管活性藥物備用直接動(dòng)脈測(cè)壓：BP210/118mmHg右頸內(nèi)靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道麻醉誘導(dǎo)前處理第54頁(yè)/共60頁(yè)麻