臨床診療倫理

臨床診療倫理第1頁/共57頁臨床診療的醫(yī)學(xué)道德原則臨床診斷過程中的醫(yī)學(xué)道德要求臨床治療過程中的醫(yī)學(xué)道德要求第2頁/共57頁醫(yī)學(xué)的力量如果妥善應(yīng)用，就可以給人類帶來無量的幸福，但若濫用就很容易破壞人的生命．

------------池田大作第3頁/共57頁一位19歲的初產(chǎn)孕婦，因臀位難產(chǎn)，早期破膜，住進某醫(yī)院。該院婦產(chǎn)科主任為了學(xué)習(xí)驗證美國的一本醫(yī)學(xué)雜志中介紹的“臀位可以自然分娩”法，拿這個產(chǎn)婦做實驗。當(dāng)胎體娩出，胎頭還在宮內(nèi)，這是很危險的。其他醫(yī)生提醒他盡快采取措施，避免胎兒死亡，他不接受，結(jié)果產(chǎn)期長，導(dǎo)致新生嬰兒吸入性肺炎窒息死亡。

案例一:---------缺乏醫(yī)德第4頁/共57頁案例二:一位52歲的男患者，患痔瘡10多年了，痔瘡有時候脫出、出血。那醫(yī)生用“枯痔散”外敷治療，每天兩次。到第三次，痔瘡雖然已經(jīng)壞死，但患者體溫仍在38度，伴有腹瀉、下墜等癥狀。這個醫(yī)生未能掌握“枯痔散”的中毒反應(yīng)，沒有及時停藥和解毒，還繼續(xù)用藥3次，后來經(jīng)過搶救無效死亡。

---------醫(yī)術(shù)不佳第5頁/共57頁案例三:一位男性患者，因先天性心臟病“房間隔缺損”，在某醫(yī)院中度低溫麻醉、體外循環(huán)下進行房間隔缺損修補手術(shù)。由于主刀醫(yī)生粗心大意，將導(dǎo)管誤插入右股靜脈，引起動脈壓降低，靜脈壓升高，造成手術(shù)中心臟驟停，手術(shù)后心跳無力，神智未能恢復(fù)。盡管當(dāng)時采取種種措施進行搶救，患者仍死亡。

---------粗心大意第6頁/共57頁案例四:一位男性患者因食道癌住在某醫(yī)院外科10病床，準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)前一天醫(yī)囑配血，該護士未經(jīng)核對姓名、床號，誤采了11號床患者的血樣送去檢查。第二天，在氣管鏡插管全麻的情況下為10號床患者做食道癌切除及食道胃吻合手術(shù)，發(fā)生嚴重的溶血反應(yīng)，引起急性腎功能衰竭，經(jīng)搶救患者才脫離危險。

---------違反規(guī)程第7頁/共57頁醫(yī)源性疾病病人在診治或預(yù)防疾病的過程中，由于醫(yī)學(xué)的原因，包括藥物、診療措施及醫(yī)者的行為和言語不當(dāng)，以及錯誤的醫(yī)學(xué)理論或?qū)嶒瀸?dǎo)致的療法等，所引起的除原有疾病以外的另一種疾病。

第8頁/共57頁醫(yī)療技術(shù)的價值觀----醫(yī)療技術(shù)的兩重性1、醫(yī)療技術(shù)兩重性的技術(shù)方面醫(yī)療技術(shù)自身存在正作用和副作用2、醫(yī)療技術(shù)兩重性的非技術(shù)方面技術(shù)應(yīng)用中由于社會、心理、道德等因素影響作用下產(chǎn)生的兩重性第9頁/共57頁一、臨床診療的倫理原則1、整體性2、最優(yōu)化3、知情同意4、協(xié)同一致第10頁/共57頁最優(yōu)化（1）積極獲取最佳療效（2）確保診療的安全無害（3）竭力減輕病人痛苦（4）力求降低診療費用代價/效益比例適當(dāng)?shù)?1頁/共57頁醫(yī)療操作中的現(xiàn)象及問題第12頁/共57頁

我當(dāng)時躺在診床上，露著胸。那幫學(xué)生跟蒼蠅似的蹤了過來，呼啦這么一圍，我立馬就看不到天花板了。老教授的手法不錯，摸的挺準(zhǔn)，那些學(xué)生就差太遠了，手勁又重又粗，指甲上還帶著倒刺，摸的我先麻后痛。我知道醫(yī)生不是流氓，摸的時間再長，也是醫(yī)學(xué)需要，可我實在忍不住了，說，大夫，我要回家。教授說，你等著吧。

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自己的小命掐在人家手里，不得不低頭啊。有個學(xué)生使蠻勁摸，簡直要把那塊癌瘤從肋骨上摳出來。我的眼淚滴下來，躺著，水一串串地流到耳朵眼里，耳朵眼灌滿了，就流到脖子和后背的洼洼里。我快昏過去了，乳房不再是屬于我的，是屬于教授和所有的醫(yī)學(xué)生。它已被燒熟了，成了一個爛菠蘿。我反倒死了心，它是塊臭肉，該喂豺狗該喂禿鷲該喂毒蛇該喂王八蛋……那天在診床上受的折磨，讓我一想起來，就覺得活著太沒意思了。第14頁/共57頁

醫(yī)生對病人缺少起碼的尊重和感激，你聽到過一個醫(yī)生對病人說過感激的話嗎？說我感謝你讓我練了手，讓我增長了知識。雖然你死了，可你把經(jīng)驗教訓(xùn)留給了我，讓我發(fā)表了論文，提了職稱，漲了工資，娶了老婆，出了外國，得了獎金，住了好房子，開了好汽車……所以，你是我的衣食父母，我感激你，我一輩子記住你的大恩大德！我是沒聽見過。不是向醫(yī)生算總賬，是醫(yī)生中有幾個人明白這個事理？如果連這么簡單這么顯而易見的事情都不明白，那他就成不了一個好醫(yī)生，病人也就永沒有出頭之日！”摘自《拯救乳房》一書第15頁/共57頁思考一第16頁/共57頁新生兒氣管插管的故事：臺北醫(yī)科大學(xué)人文所副教授侯文詠便以自己擔(dān)任麻醉科住院醫(yī)師的經(jīng)驗為例，當(dāng)時很怕替呼吸窘迫癥的新生兒插管，但總醫(yī)師卻教他：“不要把小嬰兒當(dāng)成生命”，果真讓他變“堅強”。所有的外科醫(yī)生都盡量避免給自己的親朋好友實施手術(shù)。

在做手術(shù)的時候我們是否要把手術(shù)對象看作是一個人？第17頁/共57頁思考二第18頁/共57頁劉民治主任醫(yī)師，副院長，山東醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，從事婦產(chǎn)科臨床工作40余年，在婦科腫瘤、不孕癥、疑難雜癥的診斷治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，曾任徐州市婦產(chǎn)科學(xué)會主任委員，并獲國家、省、市計劃生育工作先進個人。但他所有的手術(shù)，都是在八卦新聞和無聊玩笑中完成的。第19頁/共57頁1.醫(yī)生在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)以持以何種態(tài)度呢？嚴肅Vs輕松

2.你認為在做手術(shù)的時候減輕壓力的方法有哪些？聊天嗎？思考三第20頁/共57頁問診體檢輔助檢查會診、轉(zhuǎn)診二、疾病診斷的醫(yī)德要求第21頁/共57頁第22頁/共57頁1、輔助檢查的地位增強醫(yī)生的感官能力、擴大了醫(yī)生的視野、豐富了醫(yī)生的思維——提供早期診斷的方法2、輔助檢查的局限性只反映疾病某一瞬間的狀況、只偏重于局部的觀察，檢查具有損傷性輔助檢查：第23頁/共57頁臨床醫(yī)生過份依賴輔助檢查的表現(xiàn)：（1）不恰當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)（2）不必要的精確（3）虛假的客觀性（4）多余檢查（5）對信息選擇的疏忽第24頁/共57頁2007年浙江一家媒體稱接到群眾熱線，批評和投訴醫(yī)院看病貴、亂檢查、無病也當(dāng)有病醫(yī)等現(xiàn)象，于是該媒體記者對部分醫(yī)院進行了暗訪。他們以茶水冒充尿液，送到杭州10家醫(yī)院化驗，結(jié)果6家醫(yī)院不同程度地從送檢的茶水中檢測出了白細胞和紅細胞。根據(jù)檢驗結(jié)果，部分醫(yī)生還為記者開出了消炎藥方。消息經(jīng)媒體曝光后，迅速在浙江當(dāng)?shù)匾饛娏曳错憽?012年7月29日，央視《焦點訪談》播出節(jié)目“男科門診的秘密”，暗訪揭露各地男科醫(yī)院的騙人內(nèi)幕。采訪時，記者偽裝成患者到一家男科門診就醫(yī)，在送檢尿液的環(huán)節(jié)，他交給醫(yī)生的卻是一杯綠茶飲料。驗?zāi)蚪Y(jié)果顯示，送檢的綠茶中檢出白細胞、霉菌和雜菌。第25頁/共57頁3、輔助檢查的道德要求（1）目的純正最優(yōu)化原則：簡單的先于復(fù)雜的、無害的先于有害的、便宜的先于昂貴的（2）知情同意，盡職盡責(zé)（3）聯(lián)系臨床，綜合分析（4）密切聯(lián)系，加強協(xié)作第26頁/共57頁三、疾病治療的醫(yī)德要求1、藥物治療的道德要求2、手術(shù)治療的道德要求3、婦產(chǎn)科兒科工作的道德要求4、急診科與ICU的道德要求第27頁/共57頁藥物治療的道德要求天下害人者，殺其身未必破其家；破其家未必殺其身；先破其家而后殺其身者，人參也?！?徐大椿《人參論》第28頁/共57頁國家藥品不良反應(yīng)中心藥品不良反應(yīng)信息通報

第一期2001年11月19日本期通報內(nèi)容：乙雙嗎啉與白血病壯骨關(guān)節(jié)丸與肝損害清開靈注射液與過敏反應(yīng)雙黃連注射液與過敏反應(yīng)苯甲醇與兒童臀肌攣縮癥通報所列信息來自國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫第29頁/共57頁藥物治療的道德要求1、濫用藥物的倫理分析濫用藥物：和通常的醫(yī)療實踐不一致，或長期或偶然地超量使用與疾病無關(guān)的藥物。后果（1）藥源性疾病增多（2）藥物性依賴增多（3）醫(yī)藥資源浪費第30頁/共57頁藥物不良反應(yīng)（ADR）已成為僅次于心腦血管疾病、癌癥和肺部疾患的主要殺手！第31頁/共57頁ADR已成為醫(yī)療事故的重要原因第32頁/共57頁

2001年日本濟生會滋賀縣醫(yī)院醫(yī)療事故（差錯）原因構(gòu)成比

用藥48.4

護理26.7

檢查7.2

處置3.7

配膳2.3

醫(yī)療行政1.3

醫(yī)療儀器0.3

其他10.1第33頁/共57頁我國細菌耐藥菌性正直線上升，警惕后抗生素時代提前到來一次暗訪的發(fā)現(xiàn)（2002-7-25南方周末）

2002年4月，《首都醫(yī)藥》雜志的5名記者，花了三天的時間，對北京49家大中型醫(yī)院進行了一次暗訪。5位事先經(jīng)過體檢，證明并無任何呼吸道病癥的年輕女性在這些醫(yī)院“就診”時，醫(yī)生們僅憑“咽痛”、“偶有咳嗽”等主訴，就分別作出“上感”、“感冒”等診斷，并無一例外地開具了處方。據(jù)統(tǒng)計，這些處方的平均藥費為96.54元，最高者竟達248元。其中，有32家使用了抗生素，占65.3%。這些醫(yī)院包括協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等國內(nèi)知名的大醫(yī)院。第34頁/共57頁濫用藥物的原因：（1）醫(yī)生源性醫(yī)生忽視病人用藥史及特異體質(zhì)、忽視藥物相互作用及配伍禁忌、誤用藥物、用藥方法不當(dāng)、劑量不當(dāng)、用藥種類過多（2）病人自身源性久病亂投藥、迷信偏方洋藥或昂貴藥、不遵醫(yī)囑亂用藥（3）社會及經(jīng)濟源性第35頁/共57頁2、藥物治療的倫理原則（1）對癥下藥，劑量安全（2）合理配伍，細致觀察（3）節(jié)約費用，公正分配（4）近遠期效益統(tǒng)一（5）嚴守法規(guī)，接受監(jiān)督第36頁/共57頁手術(shù)治療的倫理原則1、手術(shù)治療的特點（1）損傷性（2）協(xié)作性（3）風(fēng)險性：

A、計劃性缺陷B、意外性缺陷C、過失性缺陷第37頁/共57頁別忙縫!里面還有止血鉗!!第38頁/共57頁事件回放

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11月21日今天下午4點左右，北京某醫(yī)院，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院，面對身無分文的孕婦，醫(yī)院決定免費入院治療，而其同來的丈夫竟然卻拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護士束手無策，在搶救了3個小時后(19點20分)，醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。在長達3個小時的僵持過程中，該男子一直對眾多醫(yī)生的苦苦勸告置之不理，該醫(yī)院的院長親自到場、110支隊的警察也來到醫(yī)院。為了讓該男子簽署同意手術(shù)單，甚至醫(yī)院的許多病人及家屬都出來相勸，一名住院的病人當(dāng)場表示：如果該男子簽字，則立即獎勵他一萬元錢。然而所有說服都毫無效果，該男子自言自語道：“她(指妻子)只是感冒，好了后就會自己生了?！边^了一會，他開始放聲大哭：“再觀察觀察吧”。醫(yī)生和其他病人百般勸服下不能打動他，該男子竟然在手術(shù)通知單上寫上：“堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術(shù)，后果自負?！睘榇_認其精神沒有異常，醫(yī)院緊調(diào)來已經(jīng)下班的神經(jīng)科主任，經(jīng)過詢問，其精神毫無異常。該醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在3個小時的急救過程中，一方面請110緊急調(diào)查該孕婦的戶籍，試圖聯(lián)系上她其他家人；一方面上報了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導(dǎo)，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)。在“違法”與“救死扶傷”的兩難中，醫(yī)院的幾名主治醫(yī)生只好動用所用急救藥物和措施，不敢“違法”進行剖腹產(chǎn)手術(shù)。呼吸機已經(jīng)無任何作用，幾個醫(yī)生輪番進行心臟按摩。晚7點20分，22歲的孕婦搶救無效死亡。

第40頁/共57頁死者李麗云面對手術(shù)通知書拒不簽字第41頁/共57頁醫(yī)院的做法是不負責(zé)任嗎?為什么?第42頁/共57頁手術(shù)治療的倫理原則2、倫理原則（1）必需性原則在當(dāng)時條件下最理想、最現(xiàn)實、最有希望的治療方法（2）最優(yōu)化原則術(shù)式最佳（包括麻醉）（3）知情同意原則第43頁/共57頁 隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展和價值觀念的變化，人們的參與意識、法律意識和權(quán)利意識日益增強，越來越多的人要求了解知情同意權(quán)。涉及人體的各種研究成為人們關(guān)注的焦點；醫(yī)患關(guān)系也出現(xiàn)新的發(fā)展趨向——患者知情同意權(quán)受到了人們的關(guān)注，成為醫(yī)療中的一個基本的倫理觀念和原則。第44頁/共57頁第45頁/共57頁知情同意權(quán)

（informedconsent)患者有權(quán)知曉自己的病情，并可以對醫(yī)務(wù)人員所采取的防治措施決定取舍。第46頁/共57頁知情同意的倫理條件1、信息的告知2、對信息的理解3、自由地同意4、同意的能力第47頁/共57頁

知情同意權(quán)是一種道德權(quán)利，也是一種法律權(quán)利。知情同意至少體現(xiàn)了以下四個方面的倫理學(xué)原則：

1．義務(wù)論

2．效果論3．不傷害原則4．自主性原則第48頁/共57頁

在國外就有很多這樣的案例。一個護士在沒有行醫(yī)執(zhí)照的情況下，在緊急的情況下，在她是唯一一個可得的醫(yī)務(wù)人員的情況下，用一個圓珠筆做了一個氣管套管，給一個重傷的病人做了氣管，從而挽救了病人的生命。但是她受到了檢察官的起訴，因為她非法行醫(yī)！最后她得到了當(dāng)?shù)卮迕竦膹V泛支持，最終贏得了這場官司！第49頁/共57頁

法律是什么？法律是保護人們的自由，保護人們的利益的，而不是反之！所以法律在判案的時候，及時在沒有明確法律可依的時候，他在判案的時候他所根據(jù)的是社會通行的標(biāo)準(zhǔn)，社會所追求的價值，這可能叫一個良法或者善法的一個精神實質(zhì)！

第50頁/共57頁醫(yī)學(xué)生誓言

健康所系，性命相托當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時刻，謹慎莊嚴誓：我志愿獻身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于任命，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦專研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之疼痛，助健康之完美，維護醫(yī)學(xué)的圣潔和榮耀。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終身。本可挽救的孕婦撒手而去，那些在她身邊的30多名醫(yī)生卻無一伸出援手，這無疑是文明社會的諷刺。對于醫(yī)生來說，什么時候救人成了非法，眼睜睜見死不救卻成為合法了？我想，這不是醫(yī)學(xué)的圣潔與光榮！第51頁/共57頁醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的最優(yōu)化原