產(chǎn)前診斷相關(guān)知識(shí)

產(chǎn)前診斷相關(guān)知識(shí)第1頁(yè)/共44頁(yè)病案：

李某，男，32歲；林某，女，29歲。自述現(xiàn)已有一個(gè)智力低下兒子，5歲，醫(yī)院診斷為先天愚型；2年前再次妊娠，于妊娠9周時(shí)流產(chǎn)；現(xiàn)第三次妊娠20周，擔(dān)心再次生育智力低下患兒前來(lái)進(jìn)行遺傳咨詢。

第2頁(yè)/共44頁(yè)

1、定義

2、適應(yīng)癥

3、基本方法產(chǎn)前診斷第3頁(yè)/共44頁(yè)1、定義Prenataldiagnosisistestingfordiseasesorconditionsinafetusorembryobeforeitisborn．Theaimistodetectbirthdefects．第4頁(yè)/共44頁(yè)產(chǎn)前診斷(prenataldiagnosis)又稱宮內(nèi)診斷。是在遺傳咨詢的基礎(chǔ)上，對(duì)胚胎或胎兒在出生前是否患有某種遺傳病或先天畸形做出準(zhǔn)確的診斷。1、定義產(chǎn)前診斷是優(yōu)生的重要措施之一第5頁(yè)/共44頁(yè)產(chǎn)前診斷

適應(yīng)癥1、風(fēng)險(xiǎn)高、危害大的遺傳??；2、目前已有針對(duì)該病進(jìn)行產(chǎn)前診斷的方法。第6頁(yè)/共44頁(yè)適應(yīng)癥(1)孕婦年齡≥35歲。(2)夫婦一方染色體異常或曾生育過(guò)染色體病患兒。(3)曾生育過(guò)某種單基因病患兒、AR或XR遺傳病攜帶者。(4)曾生育過(guò)先天畸形患者。(5)有原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎和新生兒死亡史等。(6)具有遺傳病家族史又系近親婚配的孕婦。(7)夫婦之一有致畸因素接觸史。(8)羊水過(guò)多、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或疑為嚴(yán)重宮內(nèi)感染的孕婦。第7頁(yè)/共44頁(yè)非侵襲性（non-invasive）

影像學(xué)：超聲波、X線、CT、磁共振母親血清與尿液成分檢測(cè)侵襲性（invasive）羊膜穿刺法絨毛取樣法臍帶穿刺術(shù)胎兒鏡檢查3、產(chǎn)前診斷方法第8頁(yè)/共44頁(yè)影像學(xué)：超聲波、X線、CT、磁共振（P214）超聲波檢查（最常用）：操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷超聲篩查：針對(duì)某些有比較特定的結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)的遺傳病。如：21三體超聲診斷：針對(duì)以形態(tài)異常為主要表現(xiàn)的遺傳病。如：神經(jīng)管畸形、內(nèi)臟畸形等。此外還可用于胎心和胎動(dòng)的動(dòng)態(tài)觀察，胎盤定位，選擇羊膜穿刺部位，引導(dǎo)胎兒鏡操作等。

非侵襲性（non-invasive）

遺傳學(xué)超聲（geneticsonogram）第9頁(yè)/共44頁(yè)母親血清與尿液成分檢測(cè)間接指標(biāo)，主要用于篩查。先天愚型患兒：母親血清中AFP↓、hCG↑、uE3↓開放性神經(jīng)管畸形：（1）妊娠期應(yīng)用超聲波檢查胎兒，可準(zhǔn)確地查出無(wú)腦兒和脊柱裂畸形；妊娠期進(jìn)行胎兒X線攝片檢查可以發(fā)現(xiàn)無(wú)顱骨。（2）妊娠期孕婦血清及羊水中甲胎球蛋白升高。（3）妊娠期孕婦血漿及尿中雌三醇濃度顯著降低，這是由于胎兒腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全，皮質(zhì)激素降低所致。非侵襲性（non-invasive）

第10頁(yè)/共44頁(yè)①羊膜穿刺法(amniocentesis)時(shí)間：妊娠18～22周第11頁(yè)/共44頁(yè)離心外觀上清液細(xì)胞測(cè)定酶含量核型分析基因診斷體外培養(yǎng)提取DNA第12頁(yè)/共44頁(yè)

基因診斷

核型分析

生物化學(xué)分析

②絨毛取樣法（chorionicvillussampling，CVS）時(shí)間：妊娠11～13周第13頁(yè)/共44頁(yè)測(cè)定酶含量核型分析基因診斷診斷宮內(nèi)感染診斷血液系統(tǒng)疾病宮內(nèi)治療

③臍帶穿刺術(shù)（cordocentesis）時(shí)間：妊娠22-26周第14頁(yè)/共44頁(yè)宮內(nèi)治療直接觀察胎兒抽取羊水或胎血作各種檢查④胎兒鏡檢查（fetoscope）時(shí)間：妊娠20~28周

最理想?

第15頁(yè)/共44頁(yè)非侵襲性（non-invasive）

母親血清與尿液成分檢測(cè)影像學(xué)：B超、X線、CT、磁共振侵襲性（invasive）羊膜穿刺法絨毛取樣法臍帶穿刺術(shù)胎兒鏡檢查產(chǎn)前診斷方法新進(jìn)展：1、植入前診斷（preplantationgeneticdiagnosis）

2、孕婦外周血中胎兒細(xì)胞（fetalcells）或胎兒DNA（

fetalDNA）檢查第16頁(yè)/共44頁(yè)植入前診斷（preimplantationgeneticdiagnosis,PGD)

是對(duì)體外受精胚胎的的遺傳物質(zhì)進(jìn)行分析，診斷胚胎是否具有遺傳異常，選擇沒有遺傳學(xué)疾患的胚胎植入子宮，從而獲得正常胎兒的診斷方法。

取材：極體、6~8細(xì)胞期卵裂球、囊胚期滋養(yǎng)層細(xì)胞

第17頁(yè)/共44頁(yè)植入前診斷（preimplantationgeneticdiagnosis,PGD)

體外受精

6～8細(xì)胞期，獲得1～2個(gè)細(xì)胞

染色體或基因診斷（FISHorPCR）植入第18頁(yè)/共44頁(yè)植入前診斷（preimplantationgeneticdiagnosis,PGD)

1990年英國(guó)首例PDG嬰兒出生。目前已應(yīng)用PDG的10種疾病。AD：Huntington舞蹈癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、腓骨肌萎縮癥。AR：β-地中海貧血、纖維囊性變、脊肌萎縮癥、鐮狀細(xì)胞貧血性連鎖遺傳?。捍嘈訶染色體綜合征、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、血友病第19頁(yè)/共44頁(yè)滋養(yǎng)細(xì)胞粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞有核紅細(xì)胞1、孕婦外周血胎兒有核細(xì)胞孕婦外周血中胎兒遺傳物質(zhì)檢查

2、孕婦外周血中胎兒游離DNA

第20頁(yè)/共44頁(yè)唐氏綜合征產(chǎn)前篩查1886年英國(guó)醫(yī)生LangdonDown首先描述了先天愚型的臨床表現(xiàn)，因此將此病命名為唐氏綜合。1959年法國(guó)遺傳學(xué)家Lejeune證實(shí)此癥是由于21號(hào)染色體三體所致，故又名21三體綜合征。最常見的一種染色體疾病，在新生兒中發(fā)病率1/600～1/800，隨孕婦年齡增加發(fā)病率升高。我國(guó)每年有26600例唐氏兒出生，平均20分鐘就有一個(gè)唐氏兒出生。目前，我國(guó)已有100萬(wàn)例。第21頁(yè)/共44頁(yè)

21-三體核型圖譜第22頁(yè)/共44頁(yè)主要特征：先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴(yán)重的多發(fā)畸形。特殊面容：臉扁平、塌鼻梁、眼距寬、外眼角上斜、張口結(jié)舌、流涎等；通貫掌、身體畸形、肢體短小、發(fā)育不良、肌張力低下等。第23頁(yè)/共44頁(yè)多發(fā)畸形智力遲鈍(智商通常<50)先天性心臟發(fā)育畸形(46%)消化系統(tǒng)發(fā)育畸形(7%)聽力障礙視力障礙(70%；視力嚴(yán)重障礙3%)白血病(3%)60歲出現(xiàn)臨床癡呆癥狀(66%)腦組織出現(xiàn)Alzheimer病相關(guān)病理改變第24頁(yè)/共44頁(yè)疾病的偶發(fā)性：每個(gè)孕婦都有生育唐氏患兒的可能。無(wú)有效治療措施：只能通過(guò)產(chǎn)前診斷選擇性流產(chǎn),預(yù)防患兒出生。預(yù)防疾病的經(jīng)濟(jì)因素：DS發(fā)病率低，并非每位孕婦都有作產(chǎn)前診斷的必要；而且產(chǎn)前診斷是侵入性檢查，可能會(huì)引起0.5%左右的自發(fā)性流產(chǎn)。所以先進(jìn)行篩查，陽(yáng)性者進(jìn)行產(chǎn)前診斷。為什么要進(jìn)行孕期唐氏篩查第25頁(yè)/共44頁(yè)唐氏篩查覆蓋的人群

原則上所有的孕婦均應(yīng)進(jìn)行唐氏篩查。以往用年齡（35歲）作為產(chǎn)前診斷指征。但是若對(duì)高齡孕婦（≥35歲）進(jìn)行唐氏篩查，檢出率約30%，也就是說(shuō)70%的唐氏兒會(huì)漏診。

應(yīng)注意：高齡因素本身是傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷指征，而且篩查的效率尚達(dá)不到100%，因此對(duì)這類孕婦，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)解釋篩查的優(yōu)越性和局限性，仍留給孕婦選擇侵入性產(chǎn)前診斷的機(jī)會(huì)。第26頁(yè)/共44頁(yè)胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchaltranslucecy,NT)胎兒頸部半透明組織厚度，是10～13孕周圍繞在胎兒頸項(xiàng)后部流動(dòng)性的半透明蛋白膜。NT常用的判斷指標(biāo)為妊娠10～14周時(shí)，NT≥2．5mm視為異常；14～22周時(shí)，NF≥6mm視為異常。超聲檢查和先天愚型第27頁(yè)/共44頁(yè)21三體：fb-hCG↑

AFP↓

uE3↓

18三體：fb-hCG↓

AFP↓

uE3↓

NTD：AFP↑

孕中期生化篩查第28頁(yè)/共44頁(yè)填寫唐氏篩查申請(qǐng)單應(yīng)注意的問(wèn)題1.孕早期篩查時(shí)間9-13+6周；孕中期篩查時(shí)間15-20周。2.最重要的是孕周應(yīng)準(zhǔn)確：建議每例孕婦行超聲檢查，孕周的確定以早孕期測(cè)量胎兒頭臀徑最為精確；因?yàn)樵兄苁侵苯佑绊懺袐D篩查風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，不準(zhǔn)確的孕周易導(dǎo)致“假陽(yáng)性”或“假陰性”的結(jié)果

。3.孕婦的年齡、體重亦是影響孕婦篩查風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫相關(guān)信息。孕婦體重應(yīng)為抽血當(dāng)天體重。第29頁(yè)/共44頁(yè)關(guān)于唐氏篩查的幾個(gè)概念1、MOM值：取每一孕周正常妊娠人群檢測(cè)值得中位數(shù)代表該孕周下的最正常水平。用同孕周下每例篩查病例的實(shí)際測(cè)定值與中位數(shù)的比值來(lái)代表該測(cè)定值偏離正常的程度。該比值即為中位數(shù)倍數(shù)（multipleofmedian,MOM）MOM=實(shí)際測(cè)量值該孕周正常妊娠人群測(cè)定中位數(shù)值所有實(shí)際測(cè)定值都必須先轉(zhuǎn)換為MOM值再進(jìn)行唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算。2、檢出率(detectionrate,DR），DR值體現(xiàn)了一個(gè)產(chǎn)前篩查體系的檢出能力。DR=產(chǎn)前篩查為高危的唐氏妊娠人群所有唐氏妊娠人群第30頁(yè)/共44頁(yè)3、假陽(yáng)性率（falsepositiverate,FPR）FPR=經(jīng)過(guò)產(chǎn)前篩查被識(shí)別為高危的正常妊娠人數(shù)所有參與篩查的正常人數(shù)假陽(yáng)性率越低，說(shuō)明這個(gè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性越高。國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究習(xí)慣上將假陽(yáng)性率控制在5%左右，此時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)切割值在1/250-1/270，檢出率在60-70%。所以唐氏篩查的漏診率高，約30-40%，絕大多數(shù)漏診發(fā)生在1/270或1/380>風(fēng)險(xiǎn)>1/1000關(guān)于唐氏篩查的幾個(gè)概念第31頁(yè)/共44頁(yè)檢查結(jié)果的意義陰性的意義:

一個(gè)陰性的篩查報(bào)告并不能完全排除患有唐氏綜合癥及染色體異常的可能性,其只表明同其它胎兒相比,患有唐氏綜合癥胎兒的機(jī)會(huì)很低。陽(yáng)性的意義:

一個(gè)陽(yáng)性的篩查報(bào)告只表明患有唐氏綜合癥的機(jī)會(huì)較其它胎兒高,為了進(jìn)一步證實(shí)胎兒是否患有異常的胎兒,建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷作染色體檢查。

第32頁(yè)/共44頁(yè)唐氏篩查的遺傳咨詢

若孕婦在產(chǎn)前篩查之前未行超聲檢查，則建議篩查陽(yáng)性結(jié)果者接受超聲診斷。超聲診斷既可排除諸如結(jié)構(gòu)性畸形等病理情況，又可進(jìn)一步確定孕周的正確與否。若超聲檢查孕周無(wú)誤，篩查陽(yáng)性孕婦視為高危之列。若孕周有誤，則使用超聲確定的孕周重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率。

第33頁(yè)/共44頁(yè)唐氏篩查的遺傳咨詢

對(duì)于產(chǎn)前篩查確定的21三體、18三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，醫(yī)生應(yīng)在核對(duì)孕周后建議其進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷，行胎兒染色體核型分析以排除染色體病。

對(duì)于NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（AFP↑

），應(yīng)建議超聲檢查排除胎兒結(jié)構(gòu)異常。第34頁(yè)/共44頁(yè)唐氏篩查的遺傳咨詢

若孕婦篩查結(jié)果陰性（低風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)告知孕婦所用篩查方法的檢出率，即使篩查結(jié)果為陰性也不能排除生育唐氏兒的可能性。

第35頁(yè)/共44頁(yè)最緊迫任務(wù)：新方法的探索：提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性與檢出率、降低檢測(cè)過(guò)程中的假陽(yáng)性率和假陰性率。sd_bao@第36頁(yè)/共44頁(yè)胎兒DNA來(lái)源和特點(diǎn)來(lái)源：1胎兒細(xì)胞通過(guò)胎盤滲透到母血中，被母體免疫系統(tǒng)破壞，胎兒DNA殘留下來(lái)；2胎兒細(xì)胞凋亡；3胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡基本特點(diǎn)：1含量有一定的變化規(guī)律。妊娠第4周開始可檢出胎兒游離DNA，隨著孕周增加而增加，存在個(gè)體差異，平均濃度。2分娩后短時(shí)間內(nèi)消失，平均半衰期為16.3min(4-30min)，2h就無(wú)法檢出。再次妊娠不影響檢測(cè)結(jié)果。3DNA片段較小，平均166bp左右。常規(guī)技術(shù)很難檢測(cè)第37頁(yè)/共44頁(yè)理論模型

母親Chr21：95×2=190母體外周血中Chr21=190+10=200以21-三體為例：100DNA單位/毫升血漿。其中，95個(gè)單位來(lái)源于母親，5個(gè)單位來(lái)源于胎兒通過(guò)大規(guī)模并行測(cè)序，獲得分布在每條染色體上的真實(shí)的核酸片段數(shù)量，經(jīng)過(guò)計(jì)數(shù)與比較：正常胎兒或者21-三體胎兒

正常胎兒Chr21：5×2=10

母親Chr21：95×2=190

21-三體胎兒Chr21：5×3=15母體外周血中Chr21=190+15=205第38頁(yè)/共44頁(yè)非侵襲性（non-invasive）

母親血清與尿液成分檢測(cè)影像學(xué)：B超、X線、CT、磁共振侵襲性（invasive）羊膜穿刺法絨毛取樣法臍帶穿刺術(shù)胎兒鏡檢查臨床試用范圍所所有所有12-24周單胎或雙胎人群，包括IVF人群孕周超過(guò)20周，錯(cuò)過(guò)做唐氏篩查的孕婦。高齡孕婦，分娩時(shí)年齡超過(guò)35歲。（丈夫