眩暈的診斷與鑒別診斷

張楠當(dāng)前1頁，總共43頁。眩暈概念及相關(guān)知識當(dāng)前2頁，總共43頁。眩暈：一組特異的臨床綜合征subjectiveobjective★因空間定位覺障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動幻覺/錯覺,是患者主觀空間定向覺錯誤，能明確敘述自身轉(zhuǎn)動（自動性）或環(huán)境轉(zhuǎn)動（他動性)★是人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層反映的失真，★具有環(huán)境或自身的運(yùn)動幻覺，包括旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒、扭轉(zhuǎn)、搖擺、晃動、浮沉或下墜等感覺當(dāng)前3頁，總共43頁?！锇ㄑ灐炟是笆Ш饧邦^重腳輕。如頭重腳輕感、頭昏眼花、不穩(wěn)

感、昏昏欲睡或昏倒感等?！?/p>

頭暈包括眩暈，頭暈異于眩暈，不可輕易孤立地將眩暈與頭暈割裂開來?！?/p>

就某一病人而言，應(yīng)結(jié)合其具體的發(fā)病特點、病期、病程、就診時間等因素綜合評價眩暈及頭暈在發(fā)病過程中的含義及份量。學(xué)會靈活鑒別頭暈與眩暈

頭暈：一組籠統(tǒng)非特異癥狀當(dāng)前4頁，總共43頁?！镆环N不自主、無意識而有節(jié)律（少數(shù)無）的眼球往返運(yùn)動★分急跳和擺動兩型，是體征而非疾病，常與眩暈同存★其基本特點包括震型、方向、程度、幅度、速度及時間。

眼震當(dāng)前5頁，總共43頁。頭暈的病因?qū)W當(dāng)前6頁，總共43頁。頭暈的主要病因（一）前庭周圍性：BPPV>復(fù)發(fā)性前庭病>梅尼埃病>前庭神經(jīng)元炎>病因不明前庭中樞性：發(fā)病率為周圍性的1/4~1/5，血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。精神心理性：前庭疾病激發(fā)精神-心理異常；精神心理加重既往的前庭疾病；精神心理導(dǎo)致頭暈頸性眩暈與偏頭痛性眩暈診斷不明：13~15%

當(dāng)前7頁，總共43頁。頭暈的主要病因（二）非眩暈性頭暈的病因眾多，不只限于神經(jīng)科或耳科疾病。慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神心理障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙）有關(guān)。短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關(guān)。當(dāng)前8頁，總共43頁。

目前眩暈疾病診治現(xiàn)狀

當(dāng)前9頁，總共43頁。.中老年眩暈患者，您的診斷？？？..中青年患者，您的診斷？？...少年兒童呢？當(dāng)前10頁，總共43頁。急性眩暈者：若無中樞性體征，診斷？復(fù)發(fā)性眩暈者：診斷？持續(xù)性頭暈者：診斷？當(dāng)前11頁，總共43頁。

是否贊成如下診斷？中老年：椎基底動脈供血不足(VBI)？后循環(huán)缺血(PCI)？

CT/MRI一旦發(fā)現(xiàn)有腦血栓→腦血栓？頸椎病？梅尼埃??？中青年：頸椎??？梅尼埃??？椎基底動脈供血不足(VBI)？后循環(huán)缺血(PCI)？少年兒童：病毒性腦炎？癲癇性眩暈？鼻竇炎？當(dāng)前12頁，總共43頁。前庭系統(tǒng)視覺人體的平衡三聯(lián)本體感覺前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境關(guān)系的主要部位本體感覺又稱人體的深感覺，是全身肌肉關(guān)節(jié)的感覺輸入，正常的骨、關(guān)節(jié)及肌肉張力的感覺輸入使人能夠保持正常的站姿坐姿及全身的靈活運(yùn)動當(dāng)前13頁，總共43頁。1感知人體靜動態(tài)空間位置2經(jīng)前庭眼反射保持清晰視野3經(jīng)前庭脊髓反射維持正確姿勢及人體平衡4前庭植物神經(jīng)反射前庭系統(tǒng)功能當(dāng)前14頁，總共43頁。

前庭反射動眼神經(jīng)核前庭動眼反射：VOR前庭神經(jīng)：監(jiān)測頭部在空間的位置變化傳入信息：主要來自半規(guī)管、橢圓囊和球囊皮質(zhì)脊髓運(yùn)動神經(jīng)核前庭脊髓反射VSR

損傷單側(cè)前庭核引起三聯(lián)癥眼震平衡失調(diào)旋轉(zhuǎn)性眩暈雙側(cè)前庭核皮層丘腦中腦腦橋延髓前庭神經(jīng)核當(dāng)前15頁，總共43頁。

外周前庭的動脈血供基底動脈椎基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

前庭系統(tǒng)血液循環(huán)當(dāng)前16頁，總共43頁。迷路動脈前庭前動脈耳蝸總動脈當(dāng)前17頁，總共43頁。眩暈頭暈病診斷過程中的注意事項當(dāng)前18頁，總共43頁。

詳細(xì)病史（金鑰匙）+

特征體檢（銀鑰匙）+

必要輔檢+

靈巧鑒別診斷

=正確診斷當(dāng)前19頁，總共43頁。問診“八項”注意眩暈頭暈頭昏單發(fā)復(fù)發(fā)持續(xù)時間位置性變位性眩暈振動幻視及眼部癥狀平衡障礙眩暈與聽功能（耳鳴耳聾等）眩暈與頭痛當(dāng)前20頁，總共43頁。眩暈類型旋轉(zhuǎn)性/姿勢不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時間

激發(fā)/加重因素

相關(guān)的癥狀聽力、頭痛、非前庭體征BPPV、前庭陣發(fā)癥-數(shù)秒～數(shù)分梅尼埃病-20分～數(shù)小時前庭神經(jīng)炎-數(shù)天～數(shù)周腦干或小腦缺血-數(shù)分～數(shù)小時前庭神經(jīng)炎-無雙側(cè)前庭功能低下-行走BPPV-頭位外淋巴漏、SCD-咳嗽、壓力、強(qiáng)聲眩暈發(fā)作的特點當(dāng)前21頁，總共43頁。數(shù)秒：良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)數(shù)分~數(shù)小時：膜迷路積水復(fù)發(fā)性前庭病

Cogan病數(shù)天：前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾伴發(fā)的前庭病多變：內(nèi)耳瘺內(nèi)耳創(chuàng)傷內(nèi)耳氣壓傷眩暈的時程當(dāng)前22頁，總共43頁。頭暈患者的檢查★基本系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢查很重要。要注意對生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽力及共濟(jì)運(yùn)動的檢查?！飳ρ灮颊邞?yīng)根據(jù)情況行Dix-Hallpike檢查，以快速識別常見的眩暈病因。★對疑前庭周圍性病變者，應(yīng)適宜適時行相關(guān)前庭功能等檢查，并結(jié)合臨床對結(jié)果做合理評估。當(dāng)前23頁，總共43頁。誤診的根源：

了解病史不足

鑒別診斷的疾病掌握的太少

過度依賴輔檢（如頭顱或頸椎的CT/MRI、TCD）

并對其臨床局限性缺乏認(rèn)識。如沒查Dix-Hallpike，擅將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）誤診VBI或PCI或為頭顱CT/MRI所見的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見的頸椎退行性病變（頸椎?。?。當(dāng)前24頁，總共43頁。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關(guān)，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈（不伴隨聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）被認(rèn)為可能就是偏頭痛的等位癥.當(dāng)前25頁，總共43頁。

★

我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動脈供血不足（VBI），并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)。

★

而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起。

★

國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨且特異的疾病。當(dāng)前26頁，總共43頁。頸椎病性眩暈

★少見★確立診斷極難

★

無特殊輔助檢查

★

頸部不適與眩暈間無明確對應(yīng)關(guān)系（耳源性眩暈除外）

當(dāng)前27頁，總共43頁。

頭暈診斷與鑒別診斷的要點

要全面分析患者臨床表現(xiàn)及對不同患者的發(fā)病特點進(jìn)行綜合評估，特別是要重視對癥狀特點、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析。

當(dāng)前28頁，總共43頁。眩暈的診斷和鑒別詳實的病史是診斷眩暈的基礎(chǔ)一般而言，詳細(xì)的病史能提示眩暈方向性的診斷，并有助于鑒別診斷仔細(xì)詢問眩暈發(fā)作的特點，要回答八個問題：眩暈、頭暈；單發(fā)、復(fù)發(fā)；持續(xù)性眩暈；位置性、變位性眩暈；振動幻視；眩暈與聽功能；眩暈與頭痛；前-后運(yùn)動、姿勢不穩(wěn)伴發(fā)癥狀發(fā)病前生活狀況既往病史和家族史當(dāng)前29頁，總共43頁。眩暈的診斷和鑒別然后確定是前庭周圍性亦前庭中樞性眩暈前庭周圍性眩暈：約占50～70%BPPV（1/3）、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病前庭中樞性眩暈：10～20%，發(fā)病率為周圍性1/4～1/5,總伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性病等其他精神心理性：9～20%

頸性眩暈與偏頭痛性眩暈診斷不明：13～15%當(dāng)前30頁，總共43頁。眩暈的診斷和鑒別根據(jù)臨床癥狀提示診斷后，合理的選擇輔助檢查——實驗室檢查，以定位、定性常規(guī)行Dix－Hallpike檢查疑為前庭病變行前庭功能檢查有耳蝸病變行聽力學(xué)檢查中樞性眩暈行神經(jīng)體征和影像學(xué)檢查如根據(jù)癥狀和Dix-Hallpike檢查陽性，即可作出BPPV診斷，無需其他特殊檢查當(dāng)前31頁，總共43頁。不能過度依賴輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），對其臨床局限性認(rèn)識充足。不推薦對未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查。眩暈的診斷和鑒別當(dāng)前32頁，總共43頁。一些常見眩暈疾病介紹及思考當(dāng)前33頁，總共43頁。

前庭周圍眩暈

前庭中樞性眩暈1良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)2Meniere’sdisease3突發(fā)性耳聾（1/2病人伴眩暈）4內(nèi)耳供血不足或稱迷路卒中5RamsyHunt綜合癥6前庭神經(jīng)炎7大前庭水管綜合癥(LVAS)8急、慢性中耳炎(迷路炎)9藥物中毒性眩暈

1PCI（50~80%眩暈為主訴）2頸性眩暈3腦橋小腦角腫瘤－聽神經(jīng)瘤4顱底畸形－顱底凹陷等 5顱腦外傷性眩暈6眩暈性癲癇 7Walleberg綜合征8第四腦室腫瘤 9鎖骨下動脈盜血綜合征當(dāng)前34頁，總共43頁。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)指在某一特定頭位時誘發(fā)出的短暫陣發(fā)性眩暈特征:1）明確的激發(fā)體位：平臥仰起位，轉(zhuǎn)頭或翻身，低抬頭，牙科或B超心電圖位常能誘發(fā)癥狀。2）特征眼震：方向患耳的旋轉(zhuǎn)性眼震，可伴植物神經(jīng)癥狀。3）潛伏期短：頭部達(dá)激發(fā)位與癥狀發(fā)作間有短的潛伏期（一般1-5s）4）發(fā)作持續(xù)時間短：癥狀常現(xiàn)于5-30s，多＜60s5）反向眼震：頭部從激發(fā)位回到直立坐位時，常有相對不明顯的反向眼震和眩暈癥狀。6）激發(fā)疲勞性：一般時，反復(fù)激發(fā)患者，將導(dǎo)致眼震和癥狀的減弱，直至在本次檢查中再也無法誘導(dǎo)出眼震和眩暈。Bárány于1921年首先報道本病，Dix和Hallpike（1952年）首先描述了BPPV的特征，這些特征是診斷BPPV的基本依據(jù)，多見于中年患者。當(dāng)前35頁，總共43頁。后半規(guī)管阻塞術(shù)時見到管內(nèi)顆粒碳酸鈣當(dāng)前36頁，總共43頁。Dix-HallpikeManeuver當(dāng)前37頁，總共43頁。梅尼埃病-MD是一種特發(fā)的以膜迷路積水為特點的內(nèi)耳性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性頭暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，可伴耳鳴或耳悶脹。當(dāng)前38頁，總共43頁。當(dāng)前39頁，總共43頁。

1.發(fā)作性眩暈≧2，持續(xù)20

m-數(shù)h，常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙（無意識喪失）2.波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽損漸重。至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3.可伴耳鳴和（或）耳脹滿感。

4.排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。

梅尼埃病的臨床特征當(dāng)前40頁，總共43頁。突聾合并眩暈特發(fā)性突發(fā)感音神經(jīng)性聾簡稱突聾，是指在數(shù)分，數(shù)小時或3天以內(nèi)突然發(fā)生的原因不明的一種感音神經(jīng)性耳聾。至少相連的兩個頻率聽力下降20dB以上，可伴有耳鳴和眩暈，除第8腦神經(jīng)外，無其他腦神經(jīng)癥狀或體征。26%-30%的患者合并眩暈，少數(shù)