便秘中醫(yī)201011123的課件資料

便秘中醫(yī)201011123的課件資料第1頁/共55頁第2頁/共55頁第3頁/共55頁第4頁/共55頁

大腸傳導失常導致大便秘結不通，排便時間延長周期不長，但糞質干結，排出艱難糞質不硬，雖有便意，但艱澀不暢

便秘第5頁/共55頁

目的要求了解便秘的概念及臨床特征。掌握便秘的病因有飲食不節(jié)、情志失調、年老體虛、感受外邪等，病機主要是熱結、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導失司。熟悉便秘的診查要點。掌握便秘治療原則和常見證型的證治。第6頁/共55頁

歷史沿革《內經》：“后不利”、“大便難”.

《金匱要略》：“脾約”、“閉”、“陰結”、“陽結，首分陰結、陽結二類?！毒霸廊珪罚河谢馂殛柦Y，無火為陰結。第7頁/共55頁歷史沿革仲景對便秘已有了較全面的認識，提出了寒、熱、虛、實不同的發(fā)病機制。設立了承氣湯的苦寒瀉下，麻子仁丸的養(yǎng)陰潤下，厚樸三物湯的理氣通下，以及蜜煎導諸法，為后世醫(yī)家認識和治療本病確立了基本原則，有的方藥至今仍為臨床治療便秘所常用。第8頁/共55頁討論范圍功能性便秘、腸道易激綜合征、腸炎恢復期、直腸及肛門疾病、內分泌及代謝疾病、肌力減退。第9頁/共55頁

病因胃腸積熱－－熱秘氣機阻滯－－實秘陰寒積滯－－冷秘氣血陰陽不足－－虛秘

第10頁/共55頁腸胃積熱

素體陽盛，或熱病之后，余熱留戀肺熱肺燥，下移大腸過食醇酒厚味，過食辛服熱藥均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道干澀失潤，糞質干燥，難于排出，形成所謂“熱秘”?！毒霸廊珪っ亟Y》曰：“陽結證，必因邪火有余，以致津液干燥?！?/p>

第11頁/共55頁氣機郁滯

憂愁思慮，脾傷氣結抑郁惱怒，肝郁氣滯久坐少動，氣機不利腑氣郁滯，通降失常，傳導失職，糟粕內停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便干結而成氣秘?！督饏T翼·便秘》曰：“氣秘者，氣內滯而物不行也?！钡?2頁/共55頁陰虧血少素體陰虛，津虧血少病后產后，陰血虛少失血奪汗，傷津亡血年高體弱，陰血虧虛陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸干澀，腸道失潤，大便干結，便下困難，而成便秘?！夺t(yī)宗必讀·大便不通》：“更有老年津液干枯，婦人產后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血氣未復，皆能秘結?！?/p>

第13頁/共55頁氣虛陽衰飲食勞倦，脾胃受損素體虛弱，陽氣不足年老體弱，氣虛陽衰久病產后，正氣未復氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導無力，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內結，便下無力，使排便時間延長，形成便秘第14頁/共55頁

病位：大腸

病變臟腑：肺、脾、腎

病機：胃腸積熱,氣機阻滯,陰寒積滯,氣血陰陽不足致腑氣閉塞或腸失溫潤，推動無力大腸傳導功能失常。病機概述第15頁/共55頁診斷

臨床特征：大便秘結，排便周期延長；周期不長，但糞質干結，排出艱難；糞質不硬，雖有便意，但便出不暢。伴隨癥狀：腹脹、腹痛、肛裂、痔瘡、排便帶血以及汗出氣短。燥屎內結，可在左下腹捫及質地較硬的條索狀包塊，排便后消失。本病起病緩慢，多屬慢性病變過程，多發(fā)于中老年和女性。

理化檢查：纖維結腸鏡等有關檢查，常有助干排除腸道器質性病變。第16頁/共55頁鑒別診斷

便秘積聚相同點

腹部包塊不同點部位小腹左側腹部各處均可性質索條狀形狀不定與排便的關系便后消失或減少與排便無關第17頁/共55頁

辨證要點

燥熱、寒結、氣滯。

辯虛實

氣、血、陰、陽虧虛。

第18頁/共55頁治療原則治療當分虛實而治。實證以祛邪為主，據熱、冷、氣秘之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導滯之品，邪去便通。虛證以養(yǎng)正為先，依陰陽氣血虧虛的不同，用滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥，標本兼治，正盛便通。第19頁/共55頁注意事項六腑以通為用，大便干結，排便困難，可用下法，但應以潤下為基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得一見便秘，便用大黃、芒硝、番瀉葉之屬。不可濫用通便之品，應防止損傷正氣，或使患者對瀉下藥物產生依賴性。第20頁/共55頁分型診治

熱結便秘清熱潤腸通便麻子仁丸氣滯便秘 順氣行滯 六磨湯氣虛便秘 補氣健脾 黃芪湯血虛便秘 養(yǎng)血潤燥 潤腸丸陰虛便秘 滋陰補腎 六味地黃丸陽虛便秘 溫陽通便 濟川煎第21頁/共55頁

主癥：大便干結，腹中脹滿，口干口臭。兼癥：面紅身熱，心煩不安，小便短赤。舌脈：舌質紅干，苔黃燥，脈滑數。治法：瀉熱導滯，潤腸通便。方藥：麻子仁丸。熱

秘第22頁/共55頁第23頁/共55頁

麻子仁丸

大黃、枳實、厚樸麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥瀉熱導滯潤腸通便第24頁/共55頁

臨證加減便秘嚴重，痞滿燥實堅俱備者，可用大承氣湯，以通腑、瀉熱、存陰。少數病例表現(xiàn)為熱結旁流，癥似泄瀉，實為便秘重癥，治用大承氣湯，也可結合直腸給藥。津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津。第25頁/共55頁

注意事項不可見秘即通，應排除瀉下禁癥。本證方藥主要適用于病程短，暫時性便秘患者，待熱去便通，必須適時停藥。第26頁/共55頁

氣秘

主癥：大便干結，腹中脹滿。

兼癥：胸脅滿悶，噯氣呃逆,食欲不振，腸鳴矢氣，便后不暢。

舌脈：苔薄白或薄黃，脈弦。治法：順氣導滯。方藥：六磨湯。第27頁/共55頁

六磨湯

木香、烏藥、沉香大黃、檳榔、枳實

解郁調氣破氣行滯

順氣行滯第28頁/共55頁氣郁日久，郁而化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火。跌仆損傷，腹部手術后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。臨證加減

第29頁/共55頁氣虛

主證：有便意，努掙乏力，難以排出。兼癥：乏力、汗出、氣短、面色無華、懶言。舌脈：質淡胖、齒痕，苔薄白，脈弱。治法：補氣潤腸，健脾升陽。方藥：黃芪湯。第30頁/共55頁第31頁/共55頁

黃芪湯加減

黃芪、黨參、白術火麻仁、蜂蜜

補益脾肺潤腸通便第32頁/共55頁

氣虛較甚，可加人參、白術。若排便困難，腹部墜脹者，可合用補中益氣湯升提中氣。

臨證加減第33頁/共55頁血虛便秘主癥：大便干結，難排。兼癥：面色無華，心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘；口干心煩、潮熱盜汗、腰膝酸軟舌脈：舌淡、苔白或紅少苔，脈細弱。治法：養(yǎng)血潤腸。方藥：潤腸丸。第34頁/共55頁第35頁/共55頁

潤腸丸當歸、生地、枳殼麻仁、桃仁、滋陰養(yǎng)血潤燥通便第36頁/共55頁臨證加減加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸。血虛內熱，加知母、胡黃連等以清虛熱。陰血已復，大便仍干燥者，用五仁丸潤腸通便。第37頁/共55頁

陰虛便秘癥狀：大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈細數。治法滋陰潤腸通便。方藥：增液湯。第38頁/共55頁

增液湯方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸，生津通便?？杉由炙帯⒂裰?、石斛以助養(yǎng)陰之力。加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效。第39頁/共55頁

陽虛便秘癥狀：大便或干或不干，皆排出困難，小便清長，面色觥白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱痛減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲。治法：溫陽潤腸。方藥：濟川煎。第40頁/共55頁第41頁/共55頁

濟川煎

肉蓯蓉、牛膝、肉桂火麻仁、當歸、升麻、澤瀉、枳殼溫補腎陽潤腸通便第42頁/共55頁

臨證加減若脾陽不足，中焦虛寒，可用理中湯加當歸、芍藥；若腎陽不足，尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。便秘尚有外導法，如《傷寒論》中的蜜煎導法，對于大便干結堅硬者，皆可配合使用第43頁/共55頁治秘勿忘理肺肺為華蓋，主一身之氣，與大腸相表里。肺氣壅滯或肺氣虛，均可導致氣機升降失常，大腸傳導遲緩。肺為水之上源，肺失宣降，水液不行，則腸道干枯而大便難行。治療上“開上竅以通下竅”，“釜上揭蓋”。臨床常見肺氣壅滯咳喘、胸悶伴便秘，用麻黃、杏仁、桔梗、枳殼等宣暢肺氣藥物，喘平而大便暢行。肺氣虛而便秘者（上虛下實）徒攻其實，上虛益虛，純潤其腸，便實亦難行，選用太子參、黨參、桔梗、天冬、麥冬、黃精等開提肺氣，養(yǎng)育肺陰，則肺陰虛而津還腸潤，肺氣足而魄門啟閉有度。

第44頁/共55頁注重益氣通幽便雖處于魄門，需氣之推動，方能傳導下行，脾氣虛則運化不健，大腸傳導失職而便秘，治療當以補中益氣為主，切忌亂投硝、黃、番瀉葉之類峻攻（初用尚可通便，繼用非但無效，且徒傷正氣）。氣虛便秘多見于老人，中氣愈衰，津液愈涸大便愈秘。治則益氣養(yǎng)陰，腸道得潤，則大便自通。常用：黃芪、太子參、生白術、百合、沙參、當歸、肉蓯蓉。第45頁/共55頁大劑量白術治療便秘生白術，少則10～60g，重則120～150g，便干結加生地以潤之，時或少佐天麻，升清降濁之意?；蚋鶕“Y情況加減。建議：白術60g，生地30g，升麻3g，治療11例，效均好。第46頁/共55頁

預防與調護

保持心情舒暢，避免長期從事高度緊張的勞動，適當增加體力活動。

以滑養(yǎng)竅，選富含油脂、性質滑利的食品，黑芝麻、麻子仁、松子仁、郁李仁、杏仁。注重飲食調節(jié)，多食含纖維、維生素豐富的食物。按時登廁。積極治療肛門直腸疾病。第47頁/共55頁病案一李××男，40歲，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干結難解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹脹滿，矢氣盛，口臭且多處口腔潰瘍，渴而多飲，面紅身熱，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數。病名：便秘。證型：熱秘。治法：瀉熱導滯，潤腸通便。方劑：麻子仁丸加減。第48頁/共55頁病案二

某男，27歲，干部。兩年來大便常艱澀難解，數日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不適，尿清長，尤以夜尿頻多，且畏寒肢冷伴見腰脊酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。病名：便秘。證型：冷秘。治法：溫陽通便。方劑：濟川煎加減。方藥：當歸、牛膝、肉蓯蓉、肉桂、硫黃、澤瀉、升麻、枳殼。第49頁/共55頁

病案三病史：某男，48歲，習慣性便秘史5年，曾反復用中藥承氣湯或麻子仁丸、西藥酚酞等瀉下通便，雖有一時之快，不能根治。平日大便秘結如羊糞，四五日一行，此次已6日未能入廁，納食減少，伴四肢清冷、腹脹，面色晄白，左少腹有結節(jié)樣硬塊，舌淡，苔白滑、根部微膩，脈沉弦。病機：陽氣虧虛、寒邪凝滯治法：溫陽益氣、補虛通便方藥：桂附理中湯：肉桂12克，附片12克，黨參20克，白術15克，干姜10克，炙甘草10克，肉蓯蓉10克，當歸18克。取2劑，每日1劑，微火濃煎。第50頁/共55頁

病案三療效：服藥1劑，腸鳴矢氣，再進1劑，即解羊糞樣大便十余枚。上方減肉桂、附片各為6克，連服8劑，大便即如常人。再改用桂附理中丸調理善后。按語：便秘一癥，多因陽明燥化、津傷，亦有血虛津虧，無液行舟者。然此患者，四肢清冷，面色晄白，形瘦氣弱，苔白滑，脈沉弦等候，實因脾腎陽氣俱虧，溫煦無權，乃致陰寒凝結，腑濁不行，故用桂附理中湯，暖脾腎之陽，補中焦之氣，佐肉蓯蓉、當歸養(yǎng)血潤腸。《景岳全書》曾謂：“大便秘結一證，……當辨者唯二，則曰陰結，則曰陽結而盡之矣?！钡?1頁/共55頁病案四病史：某男，63歲，大便秘而不爽四年。曾服多種瀉下劑，初有小效，繼服則便秘腹脹更甚，常年灌腸或以手掏便，伴冠心