外科護理學(xué)第四章 外科休克病人的護理

外科休克

shock1概念是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為特征的的病理癥候群，是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。2分類(一)血容量不足

失血、失水，使血容量突然減少。

(二)感染（中毒性休克）

(三)過敏

(四)心源性因素

(五)神經(jīng)源性因素

3分類

(一)按病因分類

1、低血容量性休克

2、感染性休克

3、心源性休克

4、過敏性休克

5、神經(jīng)源性休克

(二)按病理生理學(xué)分類

1、低血容量性休克

2、心源性休克

3、分布性休克

4、梗阻性休克（心外阻塞性）(三)按血流動力學(xué)特點

1、低動力型休克(冷休克）

2、高動力型休克（暖休克，革蘭氏陽性菌感染）

4休克時的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）---休克代償期（輕度）微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）---休克抑制期（中度）微循環(huán)衰竭期（DIC期）---休克抑制期（重度）56微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑7休克代償期（輕度）臨床表現(xiàn)精神緊張、興奮、煩躁不安面色蒼白、四肢濕冷P、R↑，BP正?；蛏愿?，脈壓↓尿量正?；颉?微循環(huán)擴張期（抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓微動脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌入cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓9休克抑制期（中度）臨床表現(xiàn)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍口唇及肢端發(fā)紺，四肢冰冷P細速，BP進行性↓尿量↓↓代謝性酸中毒及臟器功能障礙的表現(xiàn)10微循環(huán)衰竭期（抑制期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細胞缺血、缺氧↑嚴重出血傾向細胞功能障礙、壞死微血栓11休克抑制期（重度）臨床表現(xiàn)DIC：皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴重出血傾向ARDSARFMODS（multipleorgandysfunctionsyndrome)

嚴重代謝性酸中毒12休克時代謝的改變兒茶酚胺大量釋放血糖升高蛋白質(zhì)、脂肪分解加快乳酸堆積（代酸）13休克時器官功能的改變腎：①腎血流↓→腎小球濾過率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細胞變性壞死③腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細胞和肺cap內(nèi)皮細胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→ARDS14休克時器官功能的改變心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰腦：持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細胞水腫、壞死→腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細胞缺血→肝功能障礙胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍②胃腸瘀血及粘膜受損→細菌及毒素入血 →菌血癥或毒血癥MODS15

休克程度的判斷分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴精神緊張表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）＜100次/分尚有力100~120次/分速而細弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg脈壓小收縮壓小于70mHg，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）16輔助檢查實驗室檢查1、三大常規(guī)2、動脈血氣分析3、血生化測定4、DIC的監(jiān)測：凝血功能及酶學(xué)檢查影像學(xué)、B超17輔助檢查血流動力學(xué)監(jiān)測

⒈CVP：

·

概念

·

反映相對血容量及右心功能正常值為5-12㎝H2OCVP降低：血容量不足；CVP增高：心功能不全18⒉肺毛細血管楔壓（PCWP）：應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測量，反映左心功能，是估計血容量和監(jiān)護輸液速度，防止發(fā)生肺水腫的一個良好指標(biāo)。正常值6—15mmHg

過低—血容量不足

增高—輸液過量、心功能不全、肺水腫⒊心排血量：是反映心臟泵功能的一項綜合指標(biāo)。正常值：4～6L/min休克情況下心排血量較低，但在感染性休克時，有時較正常值高。

19⒋心臟指數(shù)：單位體表面積的心輸出量，可反應(yīng)休克時

周圍血管阻力的改變及心臟功能。計算公式：心輸出量/體表面積=心臟指數(shù)正常：2.5~3.5L/平方米

休克時，周圍血管阻力降低，心臟指數(shù)代償性↑

休克時，周圍阻力增高，心臟指數(shù)代償性↓

5.休克指數(shù)：對低血容量性休克有一定參考價值。計算公式：脈率/收縮壓=休克指數(shù)正常為0.5左右

如指數(shù)≈1時，提示：血容量喪失20%--30%

指數(shù)﹥1-2時，提示：血容量喪失30%--50%

20處理原則

迅速解除致休克因素、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能和恢復(fù)正常代謝，并根據(jù)病情作相應(yīng)處理。

（一）急救措施止血、保持呼吸道通暢、休克體位、保暖、鎮(zhèn)痛

（二）補充血容量（最基本、首要）

（三）處理原發(fā)病

（四）糾正酸堿失衡

（五）血管活性藥物的應(yīng)用

（六）改善微循環(huán)

（七）控制感染

（八）糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用對呼吸困難、口唇、甲床以及末梢發(fā)紺，血氧飽和度較低的病人應(yīng)通過鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧濃度應(yīng)在40%左右。對呼衰，上述氧療方法不能糾正的低氧血癥者應(yīng)建立人工氣道行機械通氣治療21

休克臥位22（二）迅速建立靜脈通路，擴容

·補充血容量是抗休克的最基本和首要措施。原則：及時、快速、足量；先晶后膠（P49）

·對于失血性休克則應(yīng)大量快速補液、輸血；對于心源性休克病人輸液速度不宜太快；對于過敏性休克的早期可不需補液

（三）處理原發(fā)病

23（四）糾正酸中毒

·以代謝性酸中毒為主

·根本措施是恢復(fù)有效循環(huán)血量和改善組織灌注狀態(tài)

·只有休克重，時間長，PH≤7.25，才考慮補堿，每次100～200ml。24（五）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管擴張劑：作用：擴張微血管改善微循環(huán)提高組織器官的血液灌注量常用藥物：a受體阻滯劑---酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥物---阿托品、山（東）莨菪堿注意事項：必須在血容量基本補足而病人發(fā)紺、四肢厥冷等循環(huán)狀況未見好轉(zhuǎn)的情況下使用

252、血管收縮劑：作用：增加外周循環(huán)阻力，增加回心血量，使血壓上升。常用藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺注意事項：加重組織缺氧

不能大量長期使用應(yīng)與血管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用為過敏性和神經(jīng)源型休克首選藥物

3、強心藥物26（六）及時發(fā)現(xiàn)DIC，改善微循環(huán)

早發(fā)現(xiàn)，及時消除病因，充分擴容改善微循環(huán)。應(yīng)用抗凝藥物（肝素），DIC晚期抗纖溶。

·皮膚粘膜有出血點

·凝血異常（標(biāo)本長時間不凝、抽血血液粘稠難以抽出、血液易凝靜脈輸液針頭頻頻堵塞）（七）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

·早期、短程、足量使用

·作用（P50）

27休克病人的護理護理診斷：體液不足……護理措施：1、迅速擴容⑴建立兩條以上V通路：外周+中心V、

⑵合理補液：補液及輸液速度必須給予準(zhǔn)確把握(輸液泵)、CVP監(jiān)測（P52表4-2中心靜脈壓與補液的關(guān)系）⑶病情觀察記錄（生命體征、意識、皮膚色澤溫度、尿量及尿比重、CVP等）28護理措施：2、改善組織灌流、促進氣體交換

⑴休克體位

⑵使用休克褲（注意事項）29抗休克褲的使用

一、簡史

抗休克褲利用充氣加壓原理研制而成。用它來處理失血性(及其他原因)休克、制止腹內(nèi)和下肢活動性出血等方面，顯示出它獨特

的功效，成為院前和醫(yī)院急

救復(fù)蘇中不可缺少的裝備。

30

二、抗休克褲的使用方法

使用時將其打開，從傷病員的側(cè)身墊入身后，將腹部片及雙下肢片分別包裹腹部和雙下肢。上緣必須達到劍突水平，以便充氣發(fā)揮其作用，下緣可連踝部。充氣方法可用口吹，或用打氣筒或氧氣瓶充氣。囊內(nèi)壓力一般在5.33kPa，可顯示明顯效果。

31抗休克褲充氣后，增加回心血量，有效地降低了受壓迫部位血管內(nèi)外的壓力梯度，使傷口面積變小，出血量減少，再加機體的正常代償，如血管的收縮、凝血機制的發(fā)揮都有助于止血，同時對抗休克、骨折固定等都有顯著效果。

禁忌癥：心源性休克、腦水腫或腦疝、橫膈以上出血、慢阻肺、張力性氣胸。32護理措施：

2、改善組織灌流、促進氣體交換⑶用藥護理（血管活性藥物）注意濃度、滴速（低濃度、慢速度）每5-10分鐘監(jiān)測1次BP，血壓平穩(wěn)后15-30分鐘監(jiān)測1次嚴防藥液外滲緩慢停藥觀察用藥反應(yīng)（作用及毒副作用）⑷維持有效氣體交換改善缺氧（氧濃度40-50%，流量6-8L/min）；監(jiān)測呼吸功能；維持氣道通暢33護理措施：3、維持正常體溫保暖（切忌直接體表加溫）4、防治感染

·嚴格無菌操作

·預(yù)防肺部、泌尿系、皮膚等感染

·按醫(yī)囑使用抗生素5、其他34休克病人的病情觀察（評估）（P51）1、生命體征2、意識3、皮膚黏膜、甲床、靜脈（周圍靜脈、頸靜脈）4、尿量（是反映血液灌注情況的最佳指標(biāo)）5、重要臟器功能（及時發(fā)現(xiàn)DIC、ARF、ARDS、MODS等）6、監(jiān)測CVP（CVP與補液的關(guān)系P52表）

思考題：1、如何通過觀察及時發(fā)現(xiàn)DIC、ARF、ARDS等？2、哪些情況說明病人休克好轉(zhuǎn)？（血容量基本補足的指標(biāo)）35血容量基本補足的指標(biāo)：（病情好轉(zhuǎn)）(P51、52)

（1）病人意識由淡漠遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜

（2）指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，肢端由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖

（3）血壓回升

（4）脈壓加大

（5）脈搏變慢有力

（6）尿量﹥30ml/h

（7）CVP正常36附：各型休克的治療原則

⒈感染性休克：強力廣譜抗生素，大劑量聯(lián)合應(yīng)用。在補充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管擴張藥，使用皮質(zhì)激素。

⒉低血容量性休克：治療關(guān)鍵在于及早補足血容量，如大量失血或血漿應(yīng)補充等量血、血漿或膠體。

⒊心源性休克：應(yīng)著重增強心肌收縮力及增加冠狀動脈血流量的治療，可適當(dāng)用洋地黃類強心藥及血管活性藥物。

⒋過敏性休克：立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5—1ml，建立靜脈通道。

⒌神經(jīng)源性休克：劇痛、驚恐引起休克，可給予哌替啶或嗎啡止痛鎮(zhèn)靜等。37

小結(jié)評估重點一看：神志、面色、呼吸二摸：皮膚溫度、脈搏三測：血壓、尿量、CVP臨床意義四肢濕冷－微循環(huán)痙攣脈壓－反映血管痙