持續(xù)緩解根除炎癥

持續(xù)緩解根除炎癥第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日益賽普聯(lián)合MTX治療

活動(dòng)性RA的療效和對(duì)骨代謝影響的開(kāi)放、多中心臨床研究（ReABLE）中國(guó)第一個(gè)以放射學(xué)為主要觀察終點(diǎn)的臨床研究第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日試驗(yàn)?zāi)康脑u(píng)價(jià)益賽普聯(lián)合MTX治療活動(dòng)性RA52周的臨床療效及安全性影像學(xué)改變

骨代謝的影響

第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日試驗(yàn)設(shè)計(jì)開(kāi)放、3個(gè)中心（IV期臨床試驗(yàn)）北京協(xié)和醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院白求恩國(guó)際和平醫(yī)院共30例RA;益賽普+MTX聯(lián)合治療益賽普25mgBIW＋MTX15mg/周基線(xiàn)4周12周24周36周52周第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日受試對(duì)象的主要入選標(biāo)準(zhǔn)符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)病程≥6月在篩選期和基線(xiàn)期腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)≥6(計(jì)數(shù)66個(gè)關(guān)節(jié))壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)≥8(計(jì)數(shù)68個(gè)關(guān)節(jié))ESR≥28mm/h,或者CRP≥20mg/L第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日研究對(duì)象基線(xiàn)無(wú)差異項(xiàng)目數(shù)值性別男性6例,女性24例年齡(歲;均值±SD;范圍)49.4±12.0(28~70)病程(年;均值±SD;范圍)6.6±5.8(1~30)中位病程66月基線(xiàn)DAS28(±SD;范圍)6.4±0.6(5.2~7.7)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(均值±SD,范圍)14.1±6.9(4~26)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(均值±SD,范圍)27.1±14.1(8~58)HAQ平均值(±SD)1.25±0.52第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日ACR療效達(dá)標(biāo)率患者百分比40%第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日EULAR反應(yīng)率患者百分比第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日DAS28臨床緩解和低活動(dòng)度比例患者百分比第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹的病例患者例數(shù)患者百分比第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日益賽普聯(lián)合MTX抑制中重度活動(dòng)性RA骨破壞放射學(xué)骨侵蝕評(píng)分放射學(xué)關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分骨侵蝕評(píng)分均值關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分均值P>0.05第24周和第52周放射學(xué)無(wú)進(jìn)展(ΔTSS≤0.5)的患者比例分別為66.7/%和74.1%

P>0.05N=27例N=27例第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日雙手MRI滑膜炎變化值例數(shù)（人）： 12 17 1ns不同緩解程度患者在滑膜炎上均有減輕第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日雙手MRI骨髓水腫變化值ns例數(shù)（人）： 12171不論緩解程度如何，治療后骨水腫均有不同程度的減輕第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日雙手MRI骨侵蝕變化值例數(shù)（人）： 12 17 1ns雙手MRI最值460分第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日健康評(píng)估問(wèn)卷(HAQ)評(píng)分HAQ平均值第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)功能改善：HAQ≤0.5的患者比例患者百分比基線(xiàn)HAQ平均值:1.25±0.52第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日不良事件注射局部皮膚紅、硬結(jié)、癢：5例上呼吸道感染：5例肺炎、面部紅斑和頭痛：1例(輕度)肝功能異常：3例第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論：堅(jiān)持規(guī)范治療，患者受益更多益賽普聯(lián)合MTX規(guī)范治療中重度活動(dòng)性RA，有較好的臨床療效益賽普聯(lián)合MTX規(guī)范治療，可以有效抑制中重度活動(dòng)性RA骨破壞的進(jìn)展，第24周即可顯示此作用，并持續(xù)到52周MRI顯示益賽普聯(lián)合MTX規(guī)范治療，對(duì)RA滑膜炎、骨髓水腫有明顯的抑制作用益賽普聯(lián)合MTX規(guī)范治療一年安全性良好第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日解讀ReABLE第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日討論RA治療的目標(biāo)和策略是什么？達(dá)到臨床緩解后該怎么辦？第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日EULAR2010治療RA的15條建議JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.1265322010年5月第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日EULAR2010治療RA的15條建議

第二條：RA治療目標(biāo)和策略Treatmentshouldbeaimedatreachingatargetofremissionorlowdiseaseactivityassoonaspossibleineverypatient;aslongasthetargethasnotbeenreached,treatmentshouldbeadjustedbyfrequent(every1–3months)andstrictmonitoringRA治療應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到緩解或低度活動(dòng)。只要未能達(dá)標(biāo)，就要調(diào)整治療方案（每1-3月），并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)。JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日“RA治療要達(dá)到臨床緩解”已經(jīng)成為共識(shí)在2008年EULAR會(huì)議上對(duì)1001位醫(yī)生，進(jìn)行調(diào)研的結(jié)果分析。67.9%的風(fēng)濕專(zhuān)科醫(yī)生，42.7%非風(fēng)濕專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為RA治療的目標(biāo)是緩解。達(dá)到緩解的時(shí)間為12-14周。MonikaSchoels,etal.AnnRheumDis2010;69:575–5第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日EULAR2010治療RA的15條建議

第七條，使用生物制劑IfthetreatmenttargetisnotachievedwiththefirstDMARDstrategy,additionofabiologicalDMARDshouldbeconsideredwhenpoorprognosticfactorsarepresent;intheabsenceofpoorprognosticfactors,switchingtoanothersyntheticDMARDstrategyshouldbeconsidered一種DMARD沒(méi)有達(dá)到臨床緩解，并伴有預(yù)后不良因素，應(yīng)改用生物制劑。如果沒(méi)有預(yù)后不良因素，轉(zhuǎn)換成另一種傳統(tǒng)DMRADJosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日EULAR2010治療RA的15條建議

預(yù)后不良因素高滴度的自身抗體，如RF，抗CCP疾病高活動(dòng)度（DAS/DAS28)以及ESR、CRP（高滴度）很早發(fā)現(xiàn)骨侵蝕JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日EULAR2010治療RA的15條建議

第十四條，聯(lián)合生物制劑DMARDna?vepatientswithpoorprognosticmarkersmightbeconsideredforcombinationtherapyofMTXplusabiologicalagent有預(yù)后不良因素存在的患者，應(yīng)考慮MTX和生物制劑聯(lián)合治療JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日EULAR2010治療RA的15條建議

第八條，首選TNF拮抗劑InpatientsrespondinginsufficientlytoMTXand/orothersyntheticDMARDswithorwithoutGCs,biologicalDMARDsshouldbestarted*;currentpracticewouldbetostartaTNFinhibitor(adalimumab,certolizumab,etanercept,golimumab,infliximab)?whichshouldbecombinedwithMTX*無(wú)論是否聯(lián)用激素，MTX和/或其他傳統(tǒng)DMARD療效不佳，應(yīng)開(kāi)始使用生物制劑，應(yīng)首選TNF拮抗劑應(yīng)聯(lián)合MTX。JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日ACR療效達(dá)標(biāo)率患者百分比40%第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日ReABLE提示堅(jiān)持規(guī)范治療、病人持久獲益患者百分比EULAR反應(yīng)率患者百分比臨床緩解和低活動(dòng)度關(guān)節(jié)無(wú)壓痛、關(guān)節(jié)無(wú)腫脹患者HAQ變化情況第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)?jiān)持規(guī)范治療，47%患者達(dá)到ACR50n=231,ETN+MTXArthurKavanaugh,et,al.2007ACR,poster30579RA患者12周達(dá)到ACR20,未達(dá)ACR50，堅(jiān)持規(guī)范治療，24周37(47%)達(dá)到ACR50，達(dá)到ACR50患者，52周有84%繼續(xù)維持ACR50第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)?jiān)持規(guī)范治療，51%患者達(dá)到ACR70ArthurKavanaugh,et,al.2007ACR,poster305n=231,ETN+MTX45RA患者12周達(dá)ACR50，未達(dá)ACR70，24周23(51%)達(dá)到ACR70，達(dá)到ACR70患者，52周有83%繼續(xù)維持ACR70第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日生物制劑治療RA3月時(shí)間夠了嗎？挪威患者登記數(shù)據(jù)庫(kù)NOR-DMARD入組標(biāo)準(zhǔn):第一次接受生物制劑治療的RA患者有第3月、第6月隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)N=876;依那西普:41%,阿達(dá)木:29%,英夫利昔:23%,

利妥昔:6%,阿貝西普:1%平均年齡:52.4±13.1歲,女性:74.9%平均病程:11.9±9.2年 DAS28（ESR）UhligT,etal.ACR2009.PresentNo:1018.第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日3月中等應(yīng)答組在第6月51%成為優(yōu)良應(yīng)答率3月6月3月6月3月6月UhligT,etal.ACR2009.PresentNo:1018.第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日討論RA治療的目標(biāo)和策略是什么？達(dá)到臨床緩解后該怎么辦？第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日達(dá)標(biāo)治療的國(guó)際專(zhuān)家建議2010年3月JosefSSmolenetal.AnnRheumDis201069:631-637第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日十點(diǎn)建議JosefSSmolenetal.AnnRheumDis201069:631-637第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第八條，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)后，在接下來(lái)的病程中，應(yīng)使患者病情穩(wěn)定在這一目標(biāo)水平。一旦患者的病情得到控制并且達(dá)到了理想的目標(biāo)水平，例如病情得到緩解，則應(yīng)在隨后的治療中爭(zhēng)取維持在這一疾病緩解狀態(tài)（III級(jí)證據(jù)）。首先，只有病情的持續(xù)緩解才能有效地阻止關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害；其次，疾病活動(dòng)度的反復(fù)變化可能再次導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的進(jìn)程。臨床緩解要維持12個(gè)月。JosefSSmolenetal.AnnRheumDis201069:631-637JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第八條，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)后，在接下來(lái)的病程中，應(yīng)使患者病情穩(wěn)定在這一目標(biāo)水平。對(duì)于傳統(tǒng)DMARD或生物制劑而言，即使是減少藥物劑量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間都應(yīng)十分慎重，更不用說(shuō)停藥了。因?yàn)樵诨颊哌_(dá)到緩解并停用DMARD藥物后，病情一旦復(fù)發(fā)，使患者再次達(dá)到緩解的難度將是停藥前的兩倍。對(duì)于生物制劑來(lái)說(shuō)，目前尚無(wú)類(lèi)似的研究。JosefSSmolenetal.AnnRheumDis201069:631-637第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日EULAR2010治療RA的15條建議

第十二條，藥物減量策略Ifapatientisinpersistentremission,afterhavingtaperedGCs,onecanconsidertaperingbiologicalDMARDs?,especiallyifthistreatmentiscombinedwithasyntheticDMARD如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質(zhì)激素，其次減生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合使用時(shí)JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日試驗(yàn)病人入選標(biāo)準(zhǔn)橫斷面病例對(duì)照研究TNF拮抗劑聯(lián)合MTX（聯(lián)合組），n=50MTX聯(lián)合DMARDs組，n=50病人入組條件ACR1987分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)年齡≥18歲疾病處于緩解，DAS28＜2.6在最近6個(gè)月沒(méi)有復(fù)發(fā)最近6個(gè)月治療穩(wěn)定沒(méi)有改變治療的跡象BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病人基線(xiàn)情況BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床和影像學(xué)緩解定義臨床緩解DAS28＜2.6影像學(xué)緩解灰階超聲滑膜炎評(píng)分=0（greyscalesynovitisscore，GS）能量多普勒活動(dòng)性評(píng)分=0（powerDoppleractivityscore,PD）BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)能量多普勒評(píng)分系統(tǒng)0正?；蜉p微血管增生1輕度充血,2中度充血

3顯著血管充血.灰階超聲滑膜炎評(píng)分0沒(méi)有滑膜肥厚1輕度滑膜肥厚2中度滑膜肥厚3嚴(yán)重滑膜肥厚BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床緩解RA患者影像學(xué)有進(jìn)展TNF拮抗劑聯(lián)合組n=50DMARDs聯(lián)合組n=50PGS>088%82%NSPD>043%58%NS兩組均達(dá)到臨床緩解，即關(guān)節(jié)腫脹數(shù)=0，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)=0BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日滑膜炎評(píng)分與疾病病程成正相關(guān)ρ=0.3p=0.011BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922此結(jié)果僅限于TNFBA聯(lián)合MTX治療組，DMARDs組無(wú)此關(guān)系第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日滑膜炎評(píng)分與TNF拮抗劑聯(lián)合治療組的緩解時(shí)間和病程有關(guān)，與DMARDs無(wú)關(guān)疾病病程用藥緩解時(shí)間TNF拮抗劑聯(lián)合MTX用藥組ρ=0.3（p=0.011）ρ=-0.3（p=0.005）DMARDs聯(lián)合用藥組ρ=0.1（p=0.412）ρ=0.1（p=0.307）滑膜炎評(píng)分在不同治療組中疾病病程和用藥緩解時(shí)間的相關(guān)性BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日益賽普聯(lián)合MTX抑制中重度活動(dòng)性RA骨破壞放射學(xué)骨侵蝕評(píng)分放射