術(shù)后鎮(zhèn)痛10年后的質(zhì)量控制探討：1168例回顧性研究

術(shù)后鎮(zhèn)痛10年后的質(zhì)量控制探討：1168例回顧性研究【摘要】目的了解術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀，探討術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制問(wèn)題。方法回顧近3個(gè)月1168例術(shù)后鎮(zhèn)痛所采用的鎮(zhèn)痛方法和預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的方法，了解鎮(zhèn)痛效果和副作用的發(fā)生情況，并分析影響鎮(zhèn)痛效果和副作用發(fā)生率的有關(guān)因素，患者的滿意度情況。結(jié)果90%采用了連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛法，配方主要是小劑量嗎啡復(fù)合低濃度布比卡因或羅比卡因，靜脈鎮(zhèn)痛主要采用嗎啡復(fù)合氯諾昔康。預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的方法有5-HT3受體拮抗劑，氟哌啶，地塞米松等，單用或復(fù)合應(yīng)用。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛者約5%，靜脈鎮(zhèn)痛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛者約10%。PONV總體發(fā)生率低，婦科開腹手術(shù)低至20%，女性非婦科手術(shù)低至10%，剖宮產(chǎn)術(shù)低至1%，使用氟哌啶使婦科手術(shù)PONV降低約50%。1例高齡患者出現(xiàn)血氧飽和度下降至82%，經(jīng)停藥、吸氧等處理好轉(zhuǎn)。硬膜外導(dǎo)管脫落%。瘙癢、頭暈等并發(fā)癥小于5%。通過(guò)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，及時(shí)處理并發(fā)癥，患者滿意度在90%以上。結(jié)論硬膜外鎮(zhèn)痛方法效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛方法，適度鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥量，增加安全性，重視PONV的預(yù)防，及時(shí)處理鎮(zhèn)痛不足和副作用，從而提高患者的滿意度，是術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量控制的可行的理念和方法。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后惡心嘔吐；質(zhì)量控制

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethecurrentstatusofpostoperativeanalgesia，toexplorethequalitycontrolofpostoperativeRetrospectivestudyof1168casesofpostoperativeanalgesia，themethodsoftheanalgesiaandthemethodsofpreventionofpostoperativenauseaandvomiting(PONV)wererecorded，theeffectsofanalgesiaandrelatedcomplicationwererecorded.Factorsthataffecttheeffectsofanalgesiaandcomplicationwereanalyzed.Satisfactionofthepatientswas90%ofthemethodsofanalgesiawerecontinuousepiduralanalgesia(CEA)withlowdoseofmorphinecombinedwithlowconcentrationofbupivacaineorropivacaine.Themostcommonwaysofcontinuousintravenouspostoperativeanalgesia(CIA)wasthecombinationofmorphineandlornoxicam.The5-HT3antagonist(OndansetronorAzasetron)，droperidol，dexamethasonewereusedsinglyorincombinationforthepreventionofanalgesiawasrequiredinonly5%ofCEA，Whileupto10%ofCIAneedrescueoverallincidenceofPONVwaslowerthan10%，withgynecologicsurgerynear20%(Thecombineuseof5-HT3anagonistforpreventionofPONVingynecologicsurgeryreducedtheincidenceto10%)，femaleofnon-gynecologicsurgeryonly10%，cesareanlessthan1%，maleofanykindsofsurgerylessthan5%.OnepatientdevelopedlowoxygenationwithSpO2decreasedto82%，givenoxygenbecomenormal.Itching，dizzinesslowerthan5%.Detachmentofepiduraltubeoccurredinnear%.Throughrescueanalgesiaandontimetreatmentofadverseeffects，patients’satisfactionratewashigh，nosueContinuousepiduralanalgesiaisbetterthancontinuousintravenousanalgesia.LowdoseofanalgesicswithacceptableanalgesiceffectsandpreventionofPONVwitheffectivedrugcombination，improvethesafe，reducetheadverseeffects，mayleadtohighpatientssatisfaction.ThismaybeagoodqualitycontrolofpostoperativeanalgesiainChinese.

【Keywords】postoperativeanalgesia；postoperativenauseaandvomiting；qualitycontrol

術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義，如何提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，即鎮(zhèn)痛效果滿意，副作用低，滿意度高，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制目標(biāo)。術(shù)后鎮(zhèn)痛在我國(guó)廣泛開展已有10多年，麻醉醫(yī)生，疼痛醫(yī)生對(duì)急性痛的處理已相當(dāng)熟悉，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。不同國(guó)家，不同地區(qū)，不同醫(yī)療中心、醫(yī)院，均有各自的經(jīng)驗(yàn)和方法。廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院開展術(shù)后鎮(zhèn)痛已有10余年，鎮(zhèn)痛總例數(shù)已超過(guò)3萬(wàn)例，鎮(zhèn)痛方法不斷改進(jìn)，鎮(zhèn)痛思路與副作用的防范不斷改進(jìn)。為進(jìn)一步了解我院術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀，我們抽查3個(gè)月術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與副作用的發(fā)生情況，并探討質(zhì)量控制的目標(biāo)和方法。

1資料與方法

患者年齡20～80歲，性別不限，手術(shù)種類包括胸科、腹部、四肢等所有需要術(shù)后鎮(zhèn)痛的手術(shù)。鎮(zhèn)痛方法有連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛、背景輸注+PCA模式。硬膜外鎮(zhèn)痛配方為嗎啡復(fù)合低濃度長(zhǎng)效局麻藥，局麻藥為%～%布比卡因或羅哌卡因。嗎啡用量，胸科和上腹部手術(shù)4～6mg/d，下腹部及下肢手術(shù)2～4mg/d，少數(shù)用曲馬多400～600mg/d，基本不使用芬太尼。術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防：術(shù)中單次使用昂丹司瓊或阿扎司瓊，部分患者加用地塞米松5～10mg，婦科手術(shù)病例部分患者加用氟哌啶1～/d。靜脈鎮(zhèn)痛配方為：(1)嗎啡+NSAIDS，用于胸科、腹部、頭頸部手術(shù)，首量為嗎啡3～5mg+氯諾昔康8mg，維持為嗎啡6～10mg+氯諾昔康16～24mg/d；(2)芬太尼+NSAIDS，用于頭頸、胸壁手術(shù)，術(shù)中用足量芬太尼+氯諾昔康8mg，術(shù)后送復(fù)蘇室，根據(jù)情況追加芬太尼，使患者離開復(fù)蘇室無(wú)疼痛和煩躁，維持用量為芬太尼～+氯諾昔康16～24mg/d；曲馬多，用于中度以下疼痛的手術(shù)：首量2mg/kg，維持400～600mg/d。PONV的預(yù)防方法與硬膜外鎮(zhèn)痛相似。鎮(zhèn)痛時(shí)間為24～72h。術(shù)后每天有一位專職醫(yī)生查房1～2次，如有問(wèn)題則及時(shí)處理，查房醫(yī)生每周更換一次。所有全麻手術(shù)術(shù)后吸氧24h以上。觀察項(xiàng)目包括生命體征、鎮(zhèn)痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、PONV、瘙癢、頭暈等副作用的發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛不足給予芬太尼50μg靜注，或肌注哌替定1mg/kg，PONV予甲氧氯普胺10mg肌注，或阿扎司瓊8mg。

2結(jié)果

3個(gè)月術(shù)后鎮(zhèn)痛總例數(shù)有1168例。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛方法占90%以上。鎮(zhèn)痛方法，效果及主要副作用情況見(jiàn)表1。需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛婦科手術(shù)約5%，而其他手術(shù)約10%。頭暈、瘙癢在不同手術(shù)種類差別不大，總體發(fā)生率很低。惡心嘔吐在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生率最低，其次是男性病人，女性非婦科手術(shù)惡心嘔吐發(fā)生率僅為婦科開腹手術(shù)的一半。聯(lián)合應(yīng)用氟哌啶預(yù)防婦科開腹手術(shù)PONV，效果好，使惡心嘔吐進(jìn)一步下降約50%，而未見(jiàn)發(fā)生錐體外系等并發(fā)癥，見(jiàn)表2。血氧飽和度低至82%有1例，吸氧好轉(zhuǎn)，無(wú)呼吸抑制發(fā)生。無(wú)嚴(yán)重低血壓發(fā)生。無(wú)一例患者鎮(zhèn)靜程度至呼喚不能睜眼。硬膜外導(dǎo)管脫落發(fā)生率為%。表1鎮(zhèn)痛效果及其副作用(%)

注：*CEA，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；**CEA/CIA，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛；#CSEA，腰硬聯(lián)合麻醉；##Mixed，全麻，硬外麻，腰硬聯(lián)合麻醉等各種麻醉方法表2氟哌啶預(yù)防婦科開腹手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛

3討論

本院術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度在90%以上，硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，總體副作用發(fā)生率低，通過(guò)對(duì)鎮(zhèn)痛不足和PONV等及時(shí)處理，無(wú)一例醫(yī)療訴訟。這些成果的取得與我們重視硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)，90%為連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，該組患者需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛在5%以下。在沒(méi)有禁忌證或穿刺困難的情況下，我們是盡可能采用硬膜外鎮(zhèn)痛方法。硬膜外操作

是成熟的技術(shù)，在中國(guó)麻醉中，其地位是不會(huì)因?yàn)槠淇赡懿l(fā)癥等原因而淡出，例如本院?jiǎn)为?dú)或復(fù)合使用硬膜外阻滯占麻醉總數(shù)約50%。靜脈鎮(zhèn)痛效果相對(duì)差一些，該組患者需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛在10%左右。為取得同樣鎮(zhèn)痛效果，需要用數(shù)倍劑量，患者的鎮(zhèn)靜較深。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛我們首選硬膜外鎮(zhèn)痛方法。值得指出的是，進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)盡可能選擇高一些的穿刺點(diǎn)，效果更好。

我院在開展術(shù)后鎮(zhèn)痛早期，強(qiáng)調(diào)使用病人自我鎮(zhèn)痛模式，即PCA，隨訪發(fā)現(xiàn)患者很少使用，沒(méi)有取得應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。后來(lái)采用連續(xù)背景輸注+PCA，同樣發(fā)現(xiàn)患者很少使用PCA。近年來(lái)由于對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法經(jīng)驗(yàn)的積累，主要采用了簡(jiǎn)便的單一的連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛法。鎮(zhèn)痛不足通過(guò)查房來(lái)補(bǔ)救。在靜脈鎮(zhèn)痛方面，采用了阿片類藥復(fù)合強(qiáng)效NSAIDS類靜脈藥，兩者復(fù)合有協(xié)同作用，明顯減少阿片類用量，并使靜脈鎮(zhèn)痛效果接近硬膜外鎮(zhèn)痛?？傊l(fā)揮硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，靜脈鎮(zhèn)痛采用復(fù)合配方，根據(jù)手術(shù)種類，患者情況，對(duì)劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p，我們的鎮(zhèn)痛效果是滿意的。

術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致PONV發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異大，剖宮產(chǎn)18%～70%［1，2］，婦科手術(shù)PONV平均40%～50%。我們觀察到的PONV發(fā)生率在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者很低，婦科手術(shù)也在20%以下，男性患者PONV發(fā)生率也很低。影響PONV因素有年齡、性別、手術(shù)種類、麻醉藥物、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物的使用等［3］。女性患者易于發(fā)生PONV，可能與其內(nèi)分泌有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的PONV發(fā)生率顯著低于婦科手術(shù)，其機(jī)制值得進(jìn)一步研究，可能與內(nèi)分泌有關(guān)。本院患者PONV、瘙癢等副作用低，與我們采用的麻醉方法，麻醉管理及其嗎啡用量低有關(guān)，也與我們重視PONV的預(yù)防有關(guān)。

5-HT3受體拮抗劑在防治化療性嘔吐和PONV方面，效果確切，可使早期PONV減少，副作用少，沒(méi)有錐體外系作用，但極少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶增加，且價(jià)格較昂貴，有一定局限性［4］。

氟哌啶預(yù)防PONV同樣有效，但有明顯鎮(zhèn)靜作用，可發(fā)生錐體外系癥狀，可致心律失常，受FDA的影響，其使用已明顯減少。但小劑量使用多年的經(jīng)驗(yàn)，使其在我院仍然有生命。本研究發(fā)現(xiàn)高?；颊邚?fù)合使用氟哌啶可使PONV在較低的發(fā)生率水平，進(jìn)一步減少約50%。Martin等對(duì)氟哌啶預(yù)防PCA惡心嘔吐的研究進(jìn)行Meta-分析，結(jié)論是氟哌啶加入嗎啡中，100例病人中30例原本會(huì)發(fā)生惡心或嘔吐而不再發(fā)生，氟哌啶每天用量大于4mg其并發(fā)癥才會(huì)增加［5］。

地塞米松應(yīng)用于預(yù)防化療性嘔吐良好的效果。Iris等對(duì)地塞米松預(yù)防PONV的研究進(jìn)行Meta-分析，結(jié)論是對(duì)高?；颊呤褂玫厝姿?00例病人中25例原本會(huì)發(fā)生惡心或嘔吐而不再發(fā)生，與5-HT3受體拮抗劑合用具有相加作用［6］。我院術(shù)后鎮(zhèn)痛PONV發(fā)生率較低，與我們重視地塞米松的使用有一定關(guān)系。地塞米松的使用應(yīng)該在手術(shù)開始前，最低有效劑量為8mg，這一劑量安全，效果確切，而價(jià)格低廉，是非常值得推薦的，只要沒(méi)有禁忌證，建議使用［7］。地塞米松抗嘔吐的可能機(jī)制：減少神經(jīng)組織色氨酸，使5-羥色胺水平降低，抗炎作用使胃腸道5-羥色胺釋放減少，或增強(qiáng)受體敏感性［8］。昂丹司瓊復(fù)合氟哌啶或地塞米松預(yù)防效果達(dá)到完全反應(yīng)率分別達(dá)到80%和70%，而氟哌啶復(fù)合地塞米松完全反應(yīng)率稍差，僅為40%，前兩者效果好，但價(jià)格較高［9］。對(duì)于PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者，本院常聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和5-HT3受體拮抗劑。如婦科手術(shù)我們常采用三聯(lián)預(yù)防法，即聯(lián)合應(yīng)用地塞米松、5-HT3受體拮抗劑和氟哌啶?？傊覀冎匾暡⒉捎寐?lián)合用藥的方案預(yù)防PONV，以及我院的的麻醉方法與技術(shù)的特色，我們已把PONV控制在很低水平。

但是對(duì)于PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，術(shù)后不采用阿片類藥鎮(zhèn)痛，5-HT3受體拮抗劑使用的效果不明顯，由于價(jià)格較昂貴，其益處受到質(zhì)疑［8］。有隨機(jī)雙盲研究比較昂丹司瓊和氟哌啶預(yù)防PCA惡心嘔吐作用，結(jié)果兩者差異無(wú)顯著性［10］，張勁軍有類似報(bào)道［11］?？傊瑢?duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，常規(guī)使用價(jià)格昂貴的預(yù)防藥物是沒(méi)有必要的。與國(guó)外強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛效果，重視活動(dòng)時(shí)疼痛的評(píng)分相比，我們主要是關(guān)注靜止時(shí)疼痛。但患者滿意率高，即使在鎮(zhèn)痛效果不太理想的情況下，患者并不要求追加

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3MehernoorFW，Paulnauseaandvomiting：itsetiology，prevention.Anesthesiology，1992，77：162-184.

4TramerMR，ReynoldsDJ，MooreRA，etal.Efficacy，dose-response，andsafetyofondansetroninpreventionofpostoperativenauseaandvomiting：aquantitativesystematicreviewofrandomizedplacebo-controlled，1997，87：1277-1289.

5MartinRT，BernhardW.Efficacyandadverseeffectsofprophylacticantiemeticsduringpatient-controlledanalgesiatherapy：Aquantitativesystematicreview.AnesthAnalg，1999，88：1354-1361.

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7LeeY，LaiHY，LinYS，etal