兒科抗菌素使用規(guī)范

兒科抗菌素使用規(guī)范第1頁/共82頁內(nèi)容提要抗菌素應(yīng)用概況抗菌素分類及作用機(jī)理抗菌素耐藥機(jī)理及狀況兒科細(xì)菌感染特點(diǎn)兒科如何合理使用抗菌素第2頁/共82頁一、概況大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會(huì)因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原有效力，然而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢頭。第3頁/共82頁存在誤區(qū)許多人認(rèn)為抗生素是退燒藥，隨意使用越是新的、貴的抗生素療效越好不少人隨意使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染細(xì)菌感染，不分析病菌，隨意使用抗生素第4頁/共82頁濫用抗生素的危害1.增加耐藥菌：如果用藥不能足量、足療程，起不到完全殺滅細(xì)菌的作用，就會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。2.造成菌群失調(diào)，破壞人體固有的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致真菌等難治菌的感染。3.加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)：大部分抗生素是經(jīng)過肝腎代謝，有些藥物長期使用會(huì)給兒童的肝腎增加不必要的負(fù)擔(dān)，甚至造成損害。第5頁/共82頁二、抗菌藥物的分類及作用機(jī)理第6頁/共82頁抗菌藥物分類繁殖期殺菌藥，如青霉素、頭孢菌素、萬古霉素類靜止期殺菌藥，如氨基甙類，喹諾酮類速效抑菌藥，如四環(huán)素類、氯霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類慢效抑菌藥，如磺胺類、呋喃類第7頁/共82頁抗菌藥物的作用機(jī)理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類3、核酸合成抑制4、胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類碳青霉素大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素2、蛋白質(zhì)合成抑制1、細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

第8頁/共82頁抗菌藥物的作用機(jī)制

抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成第9頁/共82頁三、抗菌素耐藥機(jī)理及狀況第10頁/共82頁細(xì)菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時(shí)的使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物時(shí)務(wù)必要考慮耐藥后果追求抗菌療效與延緩耐藥產(chǎn)生同等重要第11頁/共82頁產(chǎn)生耐藥原因大量不合理使用廣譜抗菌素特別是第三代頭孢菌素選擇出產(chǎn)ESBL、AmpC酶的耐藥菌，導(dǎo)致多重耐藥（MDR)和泛耐藥(PDR)菌株大量出現(xiàn)。第12頁/共82頁細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀耐青霉素肺鏈，耐大環(huán)內(nèi)酯肺鏈耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）產(chǎn)ESBL酶，產(chǎn)AMPc酶的腸桿菌全耐藥的銅綠假單胞全（泛）耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐萬古霉素的屎腸球菌第13頁/共82頁耐藥問題1、超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能賦予細(xì)菌對青霉素類、頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢三嗪和頭孢他啶等）和單酰胺類抗生素氨曲南耐藥的一類酶。2、高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）能水解頭孢菌素,并對克拉維酸不敏感。AmpC耐藥性幾乎累及所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素,例如青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單酰胺類、β－內(nèi)酰胺與酶抑制劑的復(fù)合物。只有碳青霉類例外。3、碳青霉烯酶（金屬酶）對碳青霉烯也產(chǎn)生耐藥。第14頁/共82頁

金葡菌耐藥的變遷金葡菌青霉素1940s青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬古霉素200620021990s萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)斯沃（利奈唑胺）萬古霉素耐(藥)量(MBC/MIC)萬古霉素中耐金葡菌(VISA)2000第15頁/共82頁耐藥機(jī)制（綠膿）產(chǎn)ESBL：3代無效,酶抑制劑有效產(chǎn)AmpC低產(chǎn)：3代有效高產(chǎn)：3代及酶抑制劑無效膜孔蛋白結(jié)構(gòu)改變，膜通透性低

：碳青霉烯耐藥生物被膜形成：細(xì)菌難于清除，紅霉素有效主動(dòng)外排系統(tǒng)：碳青霉烯類無效且多重耐藥產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）改變：多重耐藥第16頁/共82頁什么是多重耐藥（MDR)和泛耐藥(PDR)？多重耐藥菌定義為一種微生物對原敏感的三類（如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類、?－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥。泛耐藥定義為對原敏感的五類以上的抗菌素耐藥。如泛耐不動(dòng)桿菌，對氨基糖苷、?－內(nèi)酰胺類、碳青酶系、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)脂類、奎諾酮及磺胺類等耐藥。第17頁/共82頁中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2009年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院第18頁/共82頁2009年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌華山醫(yī)院35011085兒科醫(yī)院2382（58.8%）1650（41.2%）瑞金醫(yī)院29801235兒童醫(yī)院1600（57.9%）1157（42.1%）協(xié)和醫(yī)院25711308重慶醫(yī)大一附院1158280同濟(jì)醫(yī)院35041471甘肅省人民醫(yī)院1135415浙醫(yī)一附院41851776新疆醫(yī)大一附院1138386北京醫(yī)院1510473安徽醫(yī)科大學(xué)一附院2021660廣醫(yī)一附院1684393昆明醫(yī)學(xué)院一附院1633379合計(jì)310021266871.0%29.0%第19頁/共82頁2009年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

各類標(biāo)本中的分布呼吸道標(biāo)本（49.7％）尿液標(biāo)本（19.9％）血液標(biāo)本（10.8％）傷口膿液（5.3％）無菌體液（4.8％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（0.6％）其他（7.2％）第20頁/共82頁CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布

細(xì)菌株數(shù)％

細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌799225.78金桿菌屬2080.67克雷伯菌屬495916.00摩根菌屬1460.47銅綠假單胞菌491215.84產(chǎn)堿桿菌1130.36不動(dòng)桿菌屬479615.47氣單胞菌屬1130.36腸桿菌屬16845.43沙門菌屬990.32嗜麥芽窄食單胞菌16565.34羅爾斯頓菌屬760.25變形桿菌屬9072.93志賀菌屬740.24流感嗜血桿菌8942.88普羅威登菌屬370.12沙雷菌屬3891.25博特菌屬360.12檸檬酸桿菌屬3451.11多源菌屬320.10其他假單胞菌3361.08叢毛單胞菌240.08其他嗜血桿菌3111.00奈瑟菌屬130.04伯克霍爾德菌屬3040.98黃桿菌屬120.04莫拉菌屬2360.76其他2980.96合計(jì)31002100.0第21頁/共82頁CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布

細(xì)菌株數(shù)％

金葡菌411432.48

腸球菌屬376929.75

凝固酶陰性葡萄球菌260020.52

（血液腦脊液等無菌體液）

肺炎鏈球菌10067.94

溶血性鏈球菌6815.38

草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1511.19

其他3472.74

合計(jì)12668100.0第22頁/共82頁

浙醫(yī)兒院檢驗(yàn)科微生物室細(xì)菌分布20092009從各類標(biāo)本中分離出細(xì)菌3857株,其中G-菌2236株,

占57.97%;G+菌1279株,占33.16%;真菌342株,占8.87%。

前十位G-菌前十位

G+菌

菌

名菌株數(shù)

百分率

菌

名菌株數(shù)

百分率大腸埃希菌38610.01表皮葡萄球菌3388.76肺炎克雷伯菌3719.62屎腸球菌2506.48鮑曼不動(dòng)桿菌2175.63金黃色葡萄球菌1814.72銅綠假單胞菌1413.66肺炎鏈球菌1223.16陰溝腸桿菌1052.72溶血葡萄球菌1042.69流感嗜血桿菌671.74人葡萄球菌852.20產(chǎn)氣腸桿菌611.53頭葡萄球菌591.53枸椽酸桿菌511.51鉛黃腸球菌571.48沙雷菌411.03木糖葡萄球菌481.21嗜麥芽單胞菌401.03

模仿葡萄球菌421.08

檢驗(yàn)科第23頁/共82頁2009年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院406/54874.1上海兒科醫(yī)院/29/3418.5瑞金醫(yī)院270/43262.5上海兒童醫(yī)院/74/32322.9協(xié)和醫(yī)院168/41740.3重慶醫(yī)大一附院/73/11861.9同濟(jì)醫(yī)院355/56263.2甘肅省人民醫(yī)院/83/15354.2浙醫(yī)一附院135/27149.8新疆醫(yī)大一附院/62/13247.0廣州一附院45/13433.6安徽醫(yī)大一附院95/19449.0

北京醫(yī)院224/28678.3

昆明醫(yī)大一附院148/20372.9總計(jì)2167/411452.7兩家兒童醫(yī)院MRSA檢出率低第24頁/共82頁2009年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株檢出率醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院35/4283.3上海兒科醫(yī)院/198/433/45.7瑞金醫(yī)院109/13978.4上海兒童醫(yī)院/310/35387.8協(xié)和醫(yī)院147/21369.0重慶醫(yī)大一附院/33/3886.8同濟(jì)醫(yī)院246/27390.1甘肅省人民醫(yī)院/104/13875.4浙醫(yī)一附院570/81470.0新疆醫(yī)大一附院/12/2060.0廣州一附院19/2382.6安徽醫(yī)大一附院134/18771.7北京醫(yī)院17/2665.4昆明醫(yī)大一附院33/4671.7總計(jì)1967/274571.7第25頁/共82頁MSSA(1755株)與MRSA(2167株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA81%、73%的菌株對TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA對β內(nèi)酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株第26頁/共82頁MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐藥率（%）MRCNS的耐藥率＞MSCNSMRCNS的耐藥率＜MRSA，但對TMP/SMZ相反（61%/18.4%），有90%、70%菌株對利福平、磷霉素敏感無萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株第27頁/共82頁2009年14家醫(yī)院糞腸球菌(1764株)和屎腸球菌(1605株)

的耐藥率（%）屎腸球菌耐藥率＞糞腸球菌，但對氯霉素反之。糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥第28頁/共82頁2009年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院337/63153.4310/66047.028/8732.2瑞金醫(yī)院567/107652.7144/51328.119/11017.3協(xié)和醫(yī)院328/59854.8102/34829.313/6320.6同濟(jì)醫(yī)院644/82078.5306/63148.59/4320.9浙醫(yī)一附院536/94456.8234/59339.516/12313.0廣州一附院158/30851.378/20538.04/439.3北京醫(yī)院104/19553.339/11434.26/1833.3上海兒科醫(yī)院534/96655.3171/30855.54/775.2上海兒童醫(yī)院280/52353.5221/31270.83/2213.6重慶醫(yī)大一附院161/28955.753/16831.50/410.0甘肅省人民醫(yī)院150/199-24461.841/21121.72/1220.0新疆醫(yī)大一附院134/30144.5118/28241.81/616.7安徽醫(yī)大一附院448/69564.5139/28748.46/3517.1云南醫(yī)大一附院134/40233.385/30128.20/130.0合計(jì)4515/799256.52041/493341.4111/69316.033.3-78.521.7-70.80.0-33.3第29頁/共82頁09年省兒院檢測結(jié)果G-菌耐藥情況大腸埃希菌－386株(ESBLs240株占65.22％）肺炎克雷伯菌－371株(ESBLs192株占53.92％）鮑曼不動(dòng)桿菌－217株（91.5％MDR)銅綠假單胞菌－141株（21.3％MDR）第30頁/共82頁2009年14家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3頭孢吡肟36.96.5慶大霉素61.840.3頭孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5頭孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亞胺培南0.20.6頭孢唑林98.426.4美羅培南0.30.5頭孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1頭孢噻肟85.810.4環(huán)丙沙星71.042.4頭孢他啶31.26.4復(fù)方磺胺甲噁唑74.056.1產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低第31頁/共82頁2009年14家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)阿米卡星23.97.9頭孢吡肟38.77.7慶大霉素59.916.2頭孢哌酮/舒巴坦17.65.9哌拉西林97.325.9頭孢西丁23.06.3哌拉西林/他唑巴坦22.89.0亞胺培南2.13.1頭孢唑林98.322.4美羅培南2.53.1頭孢呋辛95.516.1厄他培南3.76.0頭孢噻肟81.59.7環(huán)丙沙星42.316.6頭孢他啶49.010.5復(fù)方磺胺甲噁唑71.225.7產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對碳青霉烯類耐藥率較2008年高第32頁/共82頁2009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第33頁/共82頁2009年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)

細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6%vs24%），對其他藥物耐藥率高（≥50%）兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上第34頁/共82頁2009年14家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1656株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（304株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦15.162.2哌拉西林/他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星12.483.1頭孢他啶11.186.5復(fù)方磺胺甲噁唑13.283.0美羅培南12.384.8米諾環(huán)素1.883.5復(fù)方磺胺甲噁唑16.874.5米諾環(huán)素11.678.3第35頁/共82頁2009年14家醫(yī)院126株卡他莫拉菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢克洛0.0100.0頭孢呋辛0.0100.0頭孢曲松0.0100.0阿莫西林/克拉維酸0.0100.0阿奇霉素47.650.8克林霉素55.63.2復(fù)方磺胺甲噁唑0.896.0左氧氟沙星0.0100.0第36頁/共82頁2009年14家醫(yī)院流感嗜血桿菌的耐藥率(%)抗菌藥物總體（882株）兒童株（617）成人株（265株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感氨芐西林26.564.229.259.319.276.9氨芐西林/舒巴坦7.992.18.092.07.892.2頭孢呋辛2.695.52.895.12.196.6頭孢噻肟6.993.19.290.86.193.9氯霉素10.181.810.382.29.580.5阿奇霉素2.797.31.598.57.792.3環(huán)丙沙星13.986.11.398.718.082.0復(fù)方磺胺甲噁唑62.634.466.430.952.243.9第37頁/共82頁成人和兒童醫(yī)院中肺炎鏈球菌的分布菌株兒童分離株成人分離株2008年2009年2008年2009年株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%PSSP49579.148167.616794.38671.7PISP619.714620.542.32319.2PRSP7011.28511.963.4119.2合計(jì)626100.0712100.177100.0120100.0第38頁/共82頁2009年成人患者120株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)抗菌藥物PSSP(86株)PISP(23株)PRSP(11株)耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0萬古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0紅霉素90.77.0100.00.0100.00.0克林霉素89.39.591.34.390.010.0莫西沙星1.398.70.0100.00.0100.0左氧氟沙星1.398.70.0100.018.281.8第39頁/共82頁四、兒科細(xì)菌感染特點(diǎn)第40頁/共82頁兒科細(xì)菌感染特點(diǎn)兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍較成人小，但從各陽性結(jié)果作出診斷的難度較大。規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。患兒家屬對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力第41頁/共82頁小兒常見G-菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％腸桿菌科細(xì)菌超過2/3(G-)大腸桿菌2/3對氨芐呈耐藥；對一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率已超過40%；產(chǎn)ESBLs酶率達(dá)60％以上。對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，對環(huán)丙敏感第42頁/共82頁小兒常見G-菌及其藥敏克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率逐年下降，產(chǎn)ESBLs酶菌株增多，產(chǎn)酶率可達(dá)50％以上大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，志賀菌屬對氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對部分三代頭孢、氨曲南等的耐藥率也見增長（12.5～50%）,對頭孢他定、阿米卡星、碳青酶類等仍很敏感第43頁/共82頁小兒常見G-菌及其藥敏流感嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅占G-菌的1/10流感嗜血桿菌其產(chǎn)酶率比十年前增高（近30%），對復(fù)方SMZ的耐藥率高，對氨芐耐藥率近30%。,對二代頭孢的敏感率下降，10～20％對頭孢克羅耐藥。對氯霉素敏感，而對三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對青霉素耐藥，但對二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、SMZ-TMP等敏感第44頁/共82頁小兒常見G-菌及其藥敏非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌，對頭孢他定、四代頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、慶大霉素等較敏感；但近幾年多重耐藥和泛耐藥菌株逐年增多泛耐藥不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)和流行備受關(guān)注黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科院內(nèi)獲得性肺炎中時(shí)有發(fā)現(xiàn)。第45頁/共82頁小兒常見G+菌及其藥敏革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶陰性主。耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）約占70％。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例約15％，明顯低于成人（60～80%）。MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對SMZ-TMP敏感，但大多MRCNS對SMZ－TMP耐藥。第46頁/共82頁小兒常見G+菌及其藥敏腸球菌屬腸球菌屬多來自尿路和腸道以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感屎腸球菌較耐藥，出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）腸球菌對慶大霉素的耐藥率日見增長。第47頁/共82頁小兒常見G+菌及其藥敏肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前已≥10％，中敏菌株（PISP）的比例更高20%左右，不少城市已超過50～60%PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個(gè)別菌株P(guān)SSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高第48頁/共82頁小兒常見G+菌及其藥敏鏈球菌屬其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對青霉素、頭孢霉素、酶抑制劑復(fù)合劑、林可霉素類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥。第49頁/共82頁五、如何合理使用抗菌素第50頁/共82頁臨床選用抗菌藥物的原則是否存在細(xì)菌感染，感染部位？是什么細(xì)菌感染？選擇什么抗菌素？第51頁/共82頁適當(dāng)?shù)目股剡x擇什么是“適當(dāng)”

?正確有效的抗生素病原微生物對治療藥物敏感最佳劑量正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位必要時(shí)采用聯(lián)合治療第52頁/共82頁臨床選用抗菌藥物的原則經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)性治療第53頁/共82頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退是否危重病人第54頁/共82頁基本原則抗生素的聯(lián)合主要指:（1）繁殖期殺菌藥和靜止期殺菌藥合用，由于作用于不同環(huán)節(jié)?？梢垣@得增強(qiáng)作用。（2）速效抑菌藥與慢效抑菌藥合用可獲相加作用，從而控制感染治療疾病。

第55頁/共82頁選擇聯(lián)合應(yīng)用抗生素1、單一藥物不能控制嚴(yán)重感染，或混合感染。

2、病因未明而危及生命的嚴(yán)重感染。

3、需長期治療而易產(chǎn)生抗藥性的致病菌感染。第56頁/共82頁抗菌活性強(qiáng)（覆蓋耐藥菌株）殺菌速度快良好的藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生合理應(yīng)用抗生素的原則第57頁/共82頁藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－MIC高于藥物常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無效第58頁/共82頁抗菌藥濃度大于MIC的時(shí)間MIC時(shí)間T>MIC是血藥濃度維持在MIC以上的時(shí)間第59頁/共82頁

抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見原因

選用無效抗生素劑量不足或過量病毒感染性疾病用藥途徑不當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥過早停止有效治療聯(lián)合用藥選擇不當(dāng)過分依賴抗生素，忽視外科處理第60頁/共82頁兒科臨床如何選擇抗生素第61頁/共82頁上呼吸道感染

約有70%～80%是由病毒引起的，如有細(xì)菌感染以溶血性鏈球菌為最常見，其次為肺炎雙球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌，偶為革蘭氏陰性菌。如有細(xì)菌感染，可選用適當(dāng)抗生素藥物（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等）第62頁/共82頁肺部感染

引起細(xì)菌性肺炎以往致病菌多數(shù)為肺炎球菌。近年來一些其它病原體感染增多，如肺炎支原體、衣原體等。在院內(nèi)感染的致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、綠膿桿菌等占主要地位。第63頁/共82頁醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院后48小時(shí)后出現(xiàn)入院時(shí)無潛伏機(jī)械相關(guān)性肺炎(VAP)：氣管插管48-72小時(shí)后出現(xiàn)是HAP的特殊類型第64頁/共82頁HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時(shí)間與肺炎的常見病原體和耐藥性有很大關(guān)系：早發(fā)性的HAP定義為患者入院后48小時(shí)--5天內(nèi)發(fā)生的肺炎通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP定義為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎則多由耐多藥的病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率第65頁/共82頁早發(fā)HAP/VAP微生物學(xué)IDSA/ATS可能的致病菌亞洲HAP/VAP共識(shí)可能的致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSAATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92第66頁/共82頁起始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：

不伴有MDR病原體感染高危因素的早發(fā)HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

推薦抗生素：

頭孢三嗪或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南（2005年ATS指南）第67頁/共82頁晚發(fā)HAP/VAP微生物學(xué)IDSA/ATS可能的致病菌亞洲HAP/VAP共識(shí)可能的致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSAATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92第68頁/共82頁起始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：

伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP/VAP/HCAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

抗生素敏感的腸道G－桿菌

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA

嗜肺軍團(tuán)菌抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋萬古霉素或利奈唑胺（2005