失血性休克的護理

關于失血性休克的護理第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日術中大出血→休克休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為特征的病理過程，是嚴重的全身性應激反應。失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。如果機體迅速失血超過總血量的20%，而又得不到及時的血液補充，就會發(fā)生休克。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日休克診斷有發(fā)生休克的病因意識異常尿量小于30ml/h或無尿原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。收縮壓小于80mmHg，脈壓小于20mmHg四肢濕冷，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺脈搏快，超過100次／min，細或不能觸及第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日術前病人準備靜脈通道的建立術前必要時留置尿管，并記錄尿量患者的保暖特殊用物的準備第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日術前病人評估2006年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）公布了“圍術期輸血和輔助治療指南”術前要復查患者的血紅蛋白（Hb）及紅細胞壓積（Hct）結果以及凝血功能。Hb（Hct）是輸血指征的“眼睛”。在擇期或非急癥手術前應該停用抗凝劑（如華法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝劑作用消退后再行手術?？梢杂行p少患者術中血液丟失。第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日圍術期輸血和輔助治療指南（ASA）紅細胞輸血指征：血紅蛋白（Hb）低于60g/l時應給予紅細胞輸注，尤其是急性貧血，高于100g/l時則不必輸用。界于60g/l-100g/l之間者，應根據(jù)器官缺血的速度和程度，病人的血容量及發(fā)生的并發(fā)癥，低心肺儲備和高氧耗等危險因素來決定是否給予紅細胞輸注。第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日血流動力學監(jiān)測血壓休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常。以后血壓逐漸下降。收縮壓<90mmHg，脈壓<20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉好。中心靜脈壓中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。中心靜脈壓<0.49Pa（5mmH2O）時，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）時，提示充血性心力衰竭。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日呼吸功能監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測指標包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動脈血氣指標等，應動態(tài)監(jiān)測，呼吸機通氣者根據(jù)動脈血氣指標調整呼吸機使用。

生化指標的監(jiān)測

休克時，應監(jiān)測血電解質、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉氨酶、氨等血液生化指標。

DIC的檢測

實驗室診斷標準為三項篩選試驗(血小板≤100×109/L,凝血酶原時間較正常值延長3s,纖維蛋白原<1.6g/L)全部異常或二項異常加一項纖溶確診試驗(3P試驗陽性或優(yōu)球蛋白溶解時間≤120min)異?？纱_診。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日血常規(guī)及凝血功能纖維蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／L

提示：稀釋性減少PLT、FB正常，活性部分，凝血激酶時間（APTT）延長提示：多見于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應輸注新鮮冷凍血漿PLT﹤50×109／L且持續(xù)性下降，F(xiàn)B明顯減少，PT、APTT延長提示：高度警惕DIC的發(fā)生第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日術中大出血器械護士配合積極的手術配合洗手護士應熟悉手術配合的全過程和步驟，做到動作迅速敏捷,準確無誤地傳遞手術器械，并密切配合手術醫(yī)生操作，嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度。打開體腔前、關體腔前后與巡回護士認真清點臺上所有器械和敷料，杜絕異物遺留在體腔內。定時肉眼評估手術野并與手術醫(yī)生，麻醉醫(yī)生溝通，共同評估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測量失血量（如吸引器和紗布）。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日觀察臨床表現(xiàn)意識及表情：

精神狀態(tài)能夠反應腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘┰?、頭暈、眼花常表示循環(huán)血量不足。

皮膚色澤及溫度：評估有無皮膚口唇粘膜蒼白、四肢濕冷；休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈現(xiàn)花斑狀征象。補足血容量后，若四肢轉暖、皮膚干燥說明末梢循環(huán)恢復，休克有好轉。脈搏：休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是臨床常用的觀察休克進程的指標。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，一般表示無休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴重。第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日術中治療靜脈輸液通道的建立迅速擴充血容量給氧和呼吸支持應用血管活性藥物第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸液通道的建立迅速建立2條及2條以上靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。如患者有腹腔內出血，盡量不采用下肢靜脈補液，因為液體易從破裂血管進入腹腔，加重患者病情。改善組織灌注，可取平臥位或休克體位（頭、軀部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日擴容劑的選擇？首選膠體液錯休克時由于微循環(huán)障礙、毛細血管通透性增加、血液濃縮、血細胞易于聚集、血液黏度增強、周圍循環(huán)阻力增加。當輸入全血時,血容量雖可得到暫時補充,但由于血漿易涌漏至血管外而使血液濃縮,加重微循環(huán)障礙。因此我們在搶救失血性休克時首選乳酸鈉林格液,在循環(huán)改善后繼續(xù)補充葡萄糖液,對失血過多的患者適當補充成分血。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日迅速擴充血容量—首選晶體液這樣才對輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應先輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶體液可起到快速擴容的作用，再輸入維持擴容時間較長的膠體液，如成分血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日輸液的用量與速度一般輸入估計失血量的2.5-3倍液體晶體液：膠體液為2.5：1輕型休克,收縮壓在60mmHg以上,失血量為血容易20%以下時,一般情況良好,可不輸血,而是快速足量地輸入平衡液,兩路靜脈同時開放擴容。成人爭取在1h內輸入2000ml左右液體,這樣才能改善循環(huán)功能,有效地控制了休克。等患者情況好轉后再把一路液體控制在100滴/min左右,繼續(xù)輸擴容劑,另一路停止擴容,按所加藥物的需要控制滴速。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日輸液的用量與速度若為重、危型休克,收縮壓在60mmHg以下,失血量為血容量的30%以上,脈搏快且微弱、意識模糊者,首先按中、輕型休克同樣的方法進行處理,如無繼續(xù)大量出血,血壓多可回升,脈搏可清晰摸到,尿量增多。待手術后己經(jīng)完全控制出血,再輸入相當輸液總量的1/3—1/4成分血(滴速以90滴/min為佳)和其他液體。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日輸液的用量與速度如出現(xiàn)特殊情況失血占血容量50%以上患者,則需要一路靜脈快速輸入平衡鹽液,另一路靜脈以100滴/min的速度輸血,以補充循環(huán)血量中的有效成分,提高機體對氧的運輸能力。若收縮壓達到90mmHg以上,脈壓30mmHg脈搏120次/min以下,表淺靜脈充盈,尿量50ml/h以上。應立即減少輸液速度與用量,以防肺水腫、心力衰竭等其他并發(fā)癥發(fā)生。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日輸血的管理盡量在出血被控制的情況下輸血由于休克時患者外周循環(huán)差或供血者血液黏稠度高,抗凝劑用量不足等原因,使輸血進行一半左右時仍遇到輸血不暢,千萬不能用擠壓輸液管的方法加壓輸血,因為經(jīng)過擠壓的血液己經(jīng)發(fā)生了質的變化,特別是紅細胞、血小板遭到大量破壞,所以血雖輸完卻起不到應有的療效,而應該立即重新穿刺大血管或作靜脈切開等方法進行由于患者此時處在麻醉狀態(tài),加上術前應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥,所以很容易控制或掩蓋一些輸血反應特征,如寒戰(zhàn)、胸、腰部疼痛及頭痛等,故在輸血過程中應密切觀察患者的面部表情、呼吸和周圍皮膚情況一旦發(fā)現(xiàn)蕁麻疹、眼瞼、口唇水腫、呼吸困難等現(xiàn)象,應立即減慢滴速或停止輸血。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日應用血管活性藥物

應用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。去除休克病因

如內臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應及早手術治療，重癥患者應采取邊抗休克邊手術止血。應用血管活性藥的時候，注意血管活性藥應從低濃度、慢速度開始，逐漸增加藥物濃度，用藥過程中密切觀察藥物外滲情況，一旦有注射部位紅腫現(xiàn)象，立即更換注射部位并用普魯卡因局部封閉。藥物停用時，要注意逐漸降低藥物濃度、減慢速度，然后停用。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日密切觀察病情密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉暖，紅潤表示休克好轉；同時應觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。觀察尿量

尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉時尿量可恢復，如每小時尿量達30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日調節(jié)體溫密切