壓瘡教學(xué)查房328

壓瘡教學(xué)查房328第一頁，共48頁。

壓瘡的評估和護(hù)理第二頁，共48頁。

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握壓瘡的概念。2、了解壓瘡發(fā)生的原因。3、掌握壓瘡易發(fā)生的部位。4、掌握壓瘡的評估。5、掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。6、了解壓瘡的誤區(qū)。7、掌握壓瘡的上報流程。第三頁，共48頁。病情摘要患者焦國仁，男，67歲，有”腦梗塞““腦出血”長期臥床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮膚紅腫、破潰伴滲出2月余，門診以“褥瘡并感染”收入我科，入科后查體：左、右髂腰部、骶尾部分別可見7×6cm、12×13cm類圓形皮膚破損創(chuàng)面，深達(dá)骨質(zhì)，創(chuàng)緣欠整齊，周圍紅腫明顯，無活動性出血，創(chuàng)面較多淡黃色液體滲出，潰瘍基底部較多膿苔覆著，無明顯竇道形成，創(chuàng)緣周圍皮膚皮溫稍高，張力適中，局部感覺減退，雙下肢肌力、肌張力正常，患肢屈伸功能無明顯受限，創(chuàng)面污染嚴(yán)重。胸部CT：雙肺感染并雙側(cè)胸腔積液心電圖檢查：左前分支阻滯，非特異性T波異常，異常心電圖抽血檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.75、血紅蛋白濃度80g/L、血小板316、紅細(xì)胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五項示：D-二聚體7.6lug/ml、凝血酶原時間15.3s。最后診斷：1、腰、骶尾部褥瘡并感染；2、雙肺肺炎并胸腔積液；3、腦梗塞；第四頁，共48頁。***壓瘡的概念是什么？***

壓瘡

是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡(新概念)壓瘡也稱壓力性潰瘍，是指身體局部，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時有剪切力和（或）摩擦力的作用，而導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織局限性損傷。第五頁，共48頁。概述皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護(hù)理中一個較為棘手的問題，也是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重。第六頁，共48頁。壓瘡的發(fā)生率

一般住院病人3-14%住院老年人病人發(fā)生率10-25%昏迷.截癱病人發(fā)生率24-48%脊髓損傷病人發(fā)生率25-85%患病未入院在家中治療發(fā)生率50%第七頁，共48頁。（一）壓瘡的原因(Cause)

1.力學(xué)因素皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（），最長承受時間為2h.垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮第八頁，共48頁。

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激第九頁，共48頁。

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)?shù)谑摚?8頁。4、全身營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。改善機(jī)體營養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正貧血和低蛋白血癥，控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素第十一頁，共48頁。1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第十二頁，共48頁。2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第十三頁，共48頁。3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）第十四頁，共48頁。4、坐位第十五頁，共48頁。

（二）壓瘡的評估患者的一般情況（營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等）壓瘡的臨床分期壓瘡的危險因素第十六頁，共48頁。（三）壓瘡危險性的評估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動者第十七頁，共48頁。Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險第十八頁，共48頁。

壓瘡的臨床分期1.淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。第十九頁，共48頁。2.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。第二十頁，共48頁。第二十一頁，共48頁。

3、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成第二十二頁，共48頁。壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。第二十三頁，共48頁。第二十四頁，共48頁。壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。第二十五頁，共48頁。Ⅰ期壓瘡傷口護(hù)理方案1

-在受影響部位及其周圍使用皮膚保護(hù)膜或其它液體敷料（賽膚潤）,-每班或需要時再次使用方案2

-用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待干燥-將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2CM-必要時更換(敷料脫落\傷口破潰或水腫)方案3-用生理鹽水清潔,待干燥-用薄型水膠體敷料覆蓋-5天左右更換或粘貼不牢時更換第二十六頁，共48頁。II期壓瘡傷口護(hù)理:小水皰(直徑小于5MM)方案1-用生理鹽水清潔,待干燥-用透明薄膜敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時更換方案2-用生理鹽水清潔,待干燥-用水膠體敷料覆蓋于傷口上,-5天更換一次,或粘貼不牢時更換第二十七頁，共48頁。II期壓瘡傷口護(hù)理:大水庖((直徑大于5MM)

-消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體,-用無菌紗布或棉簽壓干液體

-粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼第二十八頁，共48頁。潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理有壞死組織/腐肉、硬痂徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染傷口清創(chuàng)是基本的處理原則壞死組織存在：影響傷口評估影響肉芽的生長影響傷口收縮影響表皮細(xì)胞的爬行促進(jìn)細(xì)菌的生長產(chǎn)生臭味清除壞死組織在促進(jìn)傷口愈合的過程中是非常必要的第二十九頁，共48頁。潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進(jìn)行清創(chuàng)（可外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)）方案1：用生理鹽水清潔傷口,干燥用薄膜敷料蓋于傷口,24-48小時,可使痂皮軟化,每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,方案2：用生理鹽水清潔傷口,干燥水凝膠+外敷料，根據(jù)滲液,可隔日更換，每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,第三十頁，共48頁。潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口方案：用生理鹽水清潔傷口,干燥使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口每48小時或根據(jù)滲液情況換藥第三十一頁，共48頁。潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理紅色傷口:肉芽新鮮,保護(hù)新鮮肉芽組織,

促進(jìn)肉芽生長方案1:用生理鹽水清潔傷口,干燥用生理鹽水紗布換藥qd方案2:用生理鹽水清潔傷口,干燥根據(jù)滲液選擇藻酸鹽、潰瘍糊填充傷口用紗布或封閉敷料覆蓋第三十二頁，共48頁。潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理感染傷口處理:控制感染傷口培養(yǎng)清潔傷口：雙氧水/NS沖洗,清創(chuàng)：機(jī)械清創(chuàng)、外科清創(chuàng)使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等更換敷料次數(shù)：根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素第三十三頁，共48頁。何時更改治療方案？創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯的改善跡象傷口出現(xiàn)感染治療方案執(zhí)行有困難第三十四頁，共48頁。預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。第三十五頁，共48頁。預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的?。ī?0°﹤30′﹚第三十六頁，共48頁。預(yù)防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚第三十七頁，共48頁。預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。第三十八頁，共48頁?，F(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料第三十九頁，共48頁?，F(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療第四十頁，共48頁。第四十一頁，共48頁。壓瘡的預(yù)防（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過45度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關(guān)健康知識第四十二頁，共48頁。護(hù)理時注意事項：1.保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換。3.傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。4.使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。第四十三頁，共48頁。一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮第四十四頁，共48頁。二期炎性浸潤期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下第四十五頁，共48頁。三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜