心衰的診斷及鑒別診斷

關(guān)于心衰的診斷及鑒別診斷第一頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一2人體肺-體循環(huán)圖第二頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一3心力衰竭的病理生理定義：各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。第三頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一4心力衰竭的分類(lèi)類(lèi)型左心衰竭右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第四頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一5

分級(jí)心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)方法1、Ⅰ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。2、Ⅱ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)可引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。3、Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。4、Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也可存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。（6分鐘步行試驗(yàn)：簡(jiǎn)單易行，安全方便，通過(guò)評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度和療效。要求患者在平直走廊里盡快行走，測(cè)定6分鐘的步行距離，重度心衰＜150m，輕度心衰＞450m，中度心衰150-450m。）第五頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一6病因（一）基本病因1、原發(fā)性心肌損害：

（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心肌梗塞是引起心衰最常見(jiàn)病因之一。（2）心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙缀驮l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)。（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?jiàn)，其他如甲亢或甲減的心肌病，心肌淀粉樣變性。2、心臟負(fù)荷過(guò)重：

（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左右心室收縮期射血阻力增加的疾病。（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流及左右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病。亦見(jiàn)于全身循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲亢、圍生期心肌病等。第六頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一7（二）誘因

1、感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因，感染性心內(nèi)膜炎也常見(jiàn)，隱匿而易漏診。（連續(xù)發(fā)熱1周考慮感染性心內(nèi)膜炎可能）2、心律失常：房顫最常見(jiàn)，也是誘發(fā)心力衰竭最重要因素。3、血容量增加：如鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈輸液過(guò)多過(guò)快。

4、過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)：如妊娠后期及分娩過(guò)程，暴怒。

5、治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥及降血壓藥。

6、原有心臟病加重或合并其他疾病：如冠心病發(fā)生心梗，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲亢或者貧血。第七頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一8慢性左心衰的臨床癥狀及體征1、癥狀（以肺循環(huán)淤血及心排血量減低）（1）不同程度的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘④急性肺水腫：最嚴(yán)重（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重心衰時(shí)腎血流量首先減少2、體征：（1）肺部濕羅音：側(cè)臥位時(shí)下垂一側(cè)濕羅音較多。（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。第八頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一9慢性右心衰的臨床癥狀及體征1、癥狀（以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)）（1）消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是最常見(jiàn)（2）勞力性呼吸困難2、體征（1）水腫：一般從低位開(kāi)始，也可表現(xiàn)胸腔積液，雙側(cè)多見(jiàn)。（2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。（3）肝腫大：持續(xù)性右心衰可致心源性肝硬化。（4）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病體征外，可出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。第九頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一10輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、利鈉肽：常用BNP及NT-proBNP，未經(jīng)治療者利鈉肽正?？膳懦乃ィ呀邮苤委熣呃c肽水平高則提示預(yù)后差，但左心室肥厚、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血、肺動(dòng)脈栓塞、COPD，等缺氧狀態(tài)、腎功能不全、肝硬化、感染、敗血癥、高齡等均可引起利鈉肽增高，特異性不高。2、肌鈣蛋白：嚴(yán)重心衰可輕度升高，更重要目的是明確是否存在急性冠脈綜合征3、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)及甲功。（二）心電圖：心衰無(wú)特異性心電圖表現(xiàn)。（三）影像學(xué)檢查1、x線檢查：確診左心衰肺水腫的主要依據(jù)，并有助心衰與肺部疾病鑒別。KerleyB線是慢性肺淤血特征性表現(xiàn)。2、超聲心動(dòng)圖：最主要儀器檢查（1）收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)，正常值＞50%）作為收縮性心衰診斷指標(biāo)。第十頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一11（2）舒張功能：E峰：心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾礎(chǔ)峰：心動(dòng)周期中舒張晚期心室充盈速度最大值E/A比值正常人≧1.2，>15提示存在舒張功能不全3、放射性核素檢查4、心臟核磁共振5、冠脈造影第十一頁(yè)，共十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一12心力衰竭的鑒別診斷1、支氣管哮喘（1）心源性哮喘：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰。（2）支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘液痰后呼吸困難減輕。BNP水平對(duì)鑒定兩者有較