市政雨污水接入申請表

====Word行業(yè)資料分享-可編輯版本-雙擊可刪====Word行業(yè)資料分享-可編輯版本-雙擊可刪====源源-于-網(wǎng)-絡-收-集檔案編號申請年度申請時間市政雨水污水接入申請表申請單位名稱（章） 填表日期 東南開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設局填表說明和注意事項一、本申請表所有內(nèi)容必須由申請單位和施工單位共同如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應加蓋單位公章。二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、檔案編號、申請年度、申請時間由東南開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設局填寫，本表第一、二部分分別由申請單位填寫，部分內(nèi)容需施工單位蓋章確認。四、申請單位在填寫此表前，需和東南開發(fā)區(qū)經(jīng)濟服務局（環(huán)保局）確定污水收費協(xié)議簽訂事項，工業(yè)污水和生活污水排入事項，方可申請接入。（由申請單位提供相關接入意見證明）廠區(qū)內(nèi)部雨污水管做閉水試驗驗收時，申請單位必須和施工單位同時在場，由申請單位負責隱蔽工程的閉水試驗驗收。有關的聯(lián)系電話和地址務請真實準確，以免無法及時聯(lián)系，造成不必要的延誤

、建設項目基本情況：建設項目名稱詳細地址法定代表人姓名電話聯(lián)系人姓名電話排水項目性質(zhì)□產(chǎn)業(yè)類污水口生活污水口廠區(qū)雨水口其它外排口序號管道種類（污水、雨水）管徑（mm）排水量53/日）排水去向（路名、河道名）12345678隱蔽管線工程閉水試驗驗收情況（施工單位提供驗收合格證明并簽字確認）：施工單位負責人簽字：排水項目排水管道平面示意圖（1.圖中應標明外排管徑、標高、與市政排水管網(wǎng)接口位置、排水流向等；2.有排水管網(wǎng)平面規(guī)劃圖，無需繪制）二、申請單位的補充說明和承諾：申請單位需要補充說明的事項:申請單位承諾:1、本表填報的內(nèi)容及提交的所有材料的原件或復印件及其內(nèi)容是真實的。如因虛假而引致的法律責任，概由申請單位承擔，與審批（或核準）機關無關。2、嚴格按照報批圖紙內(nèi)容進行實施和驗收，如在施工過程中施工單位未按要求要求做閉水驗收，導致雨水污水合流，申請單位愿意承擔由施工單位造成的損失，并負責法律責任。申請單位（人）（簽章）：年月日施工單位承諾:.嚴格按照國家標準，在廠區(qū)內(nèi)部雨污水管施工至覆土前，經(jīng)做閉水試驗合格，以確保雨水污水分開排放。.本表填報的內(nèi)容及提交的所有材料的原件或復印件及其內(nèi)容是真實的。如因虛假而引致的法律責任，概由施工單位承擔，與審批（或核準）機關無關。施工單位（人）（簽章）：年月日三、審核、審批情況：

審核部門在意見審核意見：1、工業(yè)污水最終去向：口古里污水處理廠 口電子信息產(chǎn)業(yè)園污水處理廠口其他2、生活污水最終去向：口古里污水處理廠 口臨時排河或市政雨水口其他3、污水收費協(xié)議簽訂情況：口已簽訂 口待簽訂（經(jīng)濟服務局章）審核人（環(huán)保負責人）： 年 月 日審批部門在意見經(jīng)辦意見：1、周邊市政