抗生素的合理應(yīng)用及臨床濫用

關(guān)于抗生素的合理應(yīng)用及臨床濫用第一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一前言抗生素是指由微生物（細菌、真菌、放線菌）產(chǎn)生的低濃度時能抑制或殺滅其它病原微生物的物質(zhì)。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。自1940年青霉素應(yīng)用于臨床至今,抗生素的種類已達上千種，在臨床上常用的亦有幾百種，可以分為幾大類：β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類林可霉素類氯霉素類多肽類抗生素

……………第二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一前言抗生素是一把雙刃劍，雖可防病治病,但也可引起各種不良反應(yīng),甚至致殘或危及生命?？股赜玫煤侠砑礊椤八帯?用得不當(dāng)反成“毒”,導(dǎo)致“藥源性疾病”的發(fā)生?？股夭粌H對人體可導(dǎo)致毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和二重感染,同等重要的是,也會使體內(nèi)某些有致病可能的細菌因而產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。雖然新的、強力廣譜抗生素不斷開發(fā)上市,但人類與細菌性感染的斗爭卻沒有因此而輕松,反而變得更加激烈,究其原因乃不合理甚至濫用抗生素的結(jié)果。第三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

內(nèi)容介紹第一章β-內(nèi)酰胺類抗生素第二章大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及多肽類抗生素第三章氨基糖苷類抗生素第四章四環(huán)素類及氯霉素類抗生素第五章喹諾酮類抗菌藥第六章抗生素不合理使用及危害第七章抗生素的合理應(yīng)用第四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一青霉素類頭孢菌素類非典型β—內(nèi)酰胺類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑β—內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑窄譜青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗銅綠甲單胞菌廣譜青霉素革蘭陰性菌青霉素第一章β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)構(gòu)中具有β—內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素第五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌機制（1）與細菌胞漿膜上青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）結(jié)合，抑制其活性→（一）粘肽合成→細胞壁缺損→菌體膨脹裂解。（2）激活細菌的自溶酶→細菌死亡優(yōu)點殺菌活性強、抗菌范圍廣、毒性低、適應(yīng)癥廣及臨床療效好等★青霉素類第六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

窄譜--青霉素G、青霉素V

耐酶青霉素--苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林廣譜青霉素類—氨芐西林、阿莫西林抗綠膿桿菌青霉素類—羧芐西林、哌拉西林抗G-桿菌青霉素：美洛西林、替莫西林、福米西林共同結(jié)構(gòu)：6—氨基青霉烷酸（6—APA）分類第七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一青霉素G（芐青霉素或芐基青霉素）

青霉菌培養(yǎng)液中提取，溶于水后極不穩(wěn)定優(yōu)點：作用強、快、療效高、毒性低。是一個強大的殺菌劑。缺點：不耐酸、不耐酶，耐藥現(xiàn)象極為普遍，抗菌譜窄；可引起過敏反應(yīng)甚至過敏性休克。一、窄譜青霉素[體內(nèi)過程]1、口服無效，被胃酸分解破壞，常肌內(nèi)注射。2、主要分布在細胞外液，腦脊液中濃度低，但炎癥時可進入。3、以原型從腎臟排泄。第八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

[抗菌作用]

細菌繁殖期，低濃度抑菌，高濃度殺菌1、抗菌譜：較窄，G+、G-球菌，螺旋體，放線菌。G+球菌：如鏈球菌、肺炎球菌、不耐藥的金葡菌G+桿菌：如炭疽桿菌、白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌G-球菌：如腦膜炎球菌、淋球菌螺旋體：如鉤端螺旋體、梅毒對大多數(shù)G-桿菌作用弱，對腸球菌不敏感，對真菌、病毒、原蟲等無效，金葡菌、淋球菌、肺炎球菌等極易耐藥。第九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一[作用特點]1.對繁殖期細菌作用強，對靜止期細菌作用弱；2.對G+菌作用強，對G-桿菌作用弱;3.對人和動物毒性小，對真菌無效；4.不宜與四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內(nèi)酯類等速效抑菌劑合用。

第十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

主要用于G+菌、G-球菌、螺旋體等敏感菌引起的感染。－－均可作為首選1、1、溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、丹毒、猩紅熱、蜂窩組織炎等；草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎2、肺炎球菌引起的大葉性肺炎、膿胸、支氣管肺炎3、敏感金葡菌引起的癤、癰、敗血癥等4、腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎，不產(chǎn)酶淋球菌引起的淋病5、G+桿菌感染如白喉、破傷風(fēng)，6、放線菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱[臨床應(yīng)用]第十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（1）過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）（最為常見）①一般過敏反應(yīng)：藥熱、藥疹、血清病型反應(yīng)等②過敏性休克（最嚴(yán)重）：其表現(xiàn)為立即出現(xiàn)低血壓，支氣管痙攣性哮喘、腹痛、惡心、嘔吐及紫癜樣皮疹等，搶救不及時可迅速死亡。

過敏性休克發(fā)生與劑量、給藥途徑無關(guān)。

過敏原:青霉噻唑酸、青霉烯酸[不良反應(yīng)]

第十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一過敏性休克的防治：（1）詢問過敏史；（2）皮試；凡初次注射或停用3天后再用者，或用藥過程中批號更換時作皮試，反應(yīng)陽性者禁用。（3）避免濫用和局部用藥，藥物新鮮配制；（4）避免饑餓時注射；注射后觀察30分鐘（5）作好搶救準(zhǔn)備,一旦出現(xiàn)過敏性休克立即停藥并皮下或i.m.0.1%腎上腺素0.5~1.0mg，嚴(yán)重者靜注或心內(nèi)注射，必要時可加用糖皮質(zhì)激素和抗組織胺藥。吸氧、人工呼吸、同時輸液，給予升壓藥等。第十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（2）赫氏反應(yīng)（治療矛盾）用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體或炭疽等感染時，出現(xiàn)癥狀加劇的現(xiàn)象表現(xiàn)：全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、肌痛、心動過速等機理：短時間內(nèi)被殺滅的大量螺旋體裂解釋放內(nèi)毒素預(yù)防：初次小劑量給藥（3）局部刺激：i.m.引起局部疼痛、紅腫、硬結(jié)。（4）水電解質(zhì)紊亂:

鉀、鈉鹽大量靜脈注射易引起高血鉀、高血鈉癥。

第十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一1、水解機制：細菌產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶使抗生素水解滅活

2、牽制機制：與β—內(nèi)酰胺酶相結(jié)合，使藥物停留在胞漿膜外隙中，不能進入靶位發(fā)生抗菌作用

3、PBPs改變：PBPs增多或結(jié)構(gòu)改變或產(chǎn)生新的PBPs，使之與抗生素的結(jié)合減少而失去抗菌作用

4、改變菌膜通透性

5、增強藥物外排

6、缺乏自溶酶[耐藥機制]第十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一耐酶青霉素

雙氯西林（dicloxacillin）、苯唑西林（oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）、氟氯西林（flucloxacillin）等特點：

耐酸耐酶

雙氯西林、氟氯西林作用最強

抗菌作用不及青霉素G

主要用于耐青霉素G的金葡菌感染第十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一廣譜青霉素氨芐西林（Ampicillin)、阿莫西林、匹氨西林等特點：

耐酸——可口服，

不耐酶——對耐藥金葡菌感染無效；

療效與青霉素G相當(dāng)

廣譜：對G-桿菌有效——可用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、傷寒等。第十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一抗綠膿桿菌青霉素類

羧芐西林（Carbenicillin）、派拉西林（piperscilin）、替卡西林（ticarcillin）、呋芐西林（sulbenicillin）、阿洛西林（azlocillin）等。

特點：

不耐酸不耐酶—口服無效，對耐藥金葡菌無效；

對大多數(shù)G-桿菌有效—可用于G-桿菌所致的呼吸道、膽道及泌尿道感染；

對綠膿桿菌作用強——可用于綠膿桿菌所致的感染如燒傷、創(chuàng)面感染

第十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一抗G-桿菌青霉素美西林、匹美西林、替莫西林等為抑菌藥主要用于G-性菌感染的治療（如尿路感染）與其他藥合用以提高療效第十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一★頭孢菌素類抗生素是一類半合成抗生素，以7—氨基頭孢烷酸為母核。[特點]

廣譜、殺菌力強、耐酶、過敏少[機制]

與青霉素G相似，含β-內(nèi)酰胺環(huán)活性基因，與

PBPs結(jié)合，影響細菌細胞壁的合成。[體內(nèi)過程]1、大多數(shù)注射給藥，少數(shù)可口服

2、分布：良好，能透入各種組織

3、排泄：腎排泄，多數(shù)藥t1/2短(0.5-2.0h)

頭孢曲松t1/2最長，為8h第二十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)其抗菌譜、抗菌強度、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及腎毒性分為四代第一代：頭孢氨芐（Ⅳ）、頭孢唑啉（Ⅴ）、頭孢拉定（Ⅵ）、頭孢噻吩（I）、頭孢噻啶（Ⅱ）。第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛。第三代：頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢曲松、頭孢唑肟第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢利定第二十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

對G+菌的作用：第一代＞第二代＞第三代

腎毒性：第一代＞第二代＞第三代對G－菌的作用：第三代＞第二代＞第一代對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：第三代＞第二代＞第一代第四代頭孢菌素對G+菌、G-菌均有高效，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對大多數(shù)厭氧菌有抗菌活性，對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)穩(wěn)定[抗菌作用]第二十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一什么是ESBLs？ESBLs是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生多為質(zhì)粒介導(dǎo)滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶ESBL基因型已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了150多種，主要包括TEM、SHV、OXA及CTX-M第二十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一中國ESBL的主要基因型北京：CTX-M-3，11上海：CTX-M-3廣州：CTX-M-3，11杭州：CTX-M-3，9，13，14，15，22易感ESBL的危險因素ICU兒科血液科

使用廣譜抗生素，尤其是三代頭孢菌素侵入性操作

長期或預(yù)防性使用抗生素史長期住院第二十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一治療建議加酶抑制劑的復(fù)合藥：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦等嚴(yán)重感染碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南（最強）喹諾酮類：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類：阿米卡星

第二十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一什么是AmpC酶？AmpC酶是一類既可由染色體介導(dǎo)，又可由質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶，大量使用三代頭孢菌素與AmpC酶的產(chǎn)生有密切關(guān)系A(chǔ)mpC酶水解以下抗生素青霉素類 1,2,3代頭孢菌素類 單環(huán)類 加酶抑制劑復(fù)合藥（克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦）第二十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一AmpC與ESBL區(qū)別AmpC酶與ESBL都對碳青霉烯類敏感，但ESBLS對頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對4代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不感，對4代頭孢敏感。治療建議誘導(dǎo)型AmpC酶：頭孢吡肟,頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉-他唑巴坦,頭孢他啶,碳青酶烯類，氟喹諾酮類結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類第二十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第一代：主要用于G+菌、耐青霉素G金葡菌感染（呼吸道、尿路皮膚及軟組織感染）。常用頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑啉第二代：可作為G-菌感染的首選藥，常用頭孢呋辛及頭孢孟多。口服用頭孢克洛第三代：口服用于G-菌所致各系統(tǒng)的中度感染；注射用于耐藥的G-菌所致嚴(yán)重感染；混合感染且病情危重者如敗血癥、腦膜炎、骨髓炎、肺炎等。常用頭孢噻肟、頭孢哌酮，頭孢他定，其中頭孢他定為抗綠膿桿菌最強的抗生素。第四代：用于對其他抗生素耐藥的細菌引起的各系統(tǒng)嚴(yán)重感染或其他抗生素治療無效的嚴(yán)重感染。常用頭孢吡肟、頭孢匹羅。[臨床應(yīng)用]第二十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一[不良反應(yīng)]毒性低，不良反應(yīng)少。常見過敏、過敏性皮疹及蕁麻疹、發(fā)熱多見，少數(shù)過敏性休克。與青霉素類有部分交叉過敏。i.v致靜脈炎，口服胃腸道反應(yīng)。可抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K,具有潛在的致出血作用。第一代：頭孢噻吩、頭孢唑啉有腎毒性可致腎小管壞死，不宜與高效利尿劑、氨基糖苷類等可能致腎損害的抗生素聯(lián)合使用。大劑量i.v發(fā)生高鈉反應(yīng)。第二代：頭孢孟多、頭孢哌酮大劑量出現(xiàn)低凝血酶原癥和雙硫侖反應(yīng)，頭孢哌酮引起腹瀉。第三代：偶見二重感染或腸球菌、綠膿桿菌、念珠菌增殖現(xiàn)象，頭孢他啶有一定的腎損傷。第四代：對腎臟損害目前未見有報道。

第二十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一雙硫侖反應(yīng)定義：某些頭孢菌素類藥物在病人使用后如飲酒或與含乙醇的藥物配伍使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)(又稱戒酒硫樣反應(yīng))。癥狀為飲酒后1530分鐘或靜脈輸入含乙醇的溶液時,出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣急、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺,甚至休克等癥狀。程度與用藥劑量和飲酒的多少成正比,并有持續(xù)性。第三十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一已證實可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物有:頭孢哌酮、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢甲肟、頭孢曲松等。頭孢哌酮引起雙硫侖樣反應(yīng)有的伴心前區(qū)疼痛,心電圖顯示ST段下移,T波低平。其原因是頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中的甲硫四氮唑基可引起交感神經(jīng)興奮性增高,造成心率加快,心肌耗氧量增加,冠狀動脈灌注壓減低,導(dǎo)致灌流量減少所致。對于一般的雙硫侖樣反應(yīng)不需治療,可自行消失;嚴(yán)重反應(yīng)者可給予相應(yīng)的搶救措施,對癥治療。建議在使用上述藥物期間甚至停藥后1周,病人不能飲酒(包括含酒精飲料)、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。第三十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一★非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素

包括青霉烯類、碳青霉烯類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素,特點：1對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定2抗菌譜廣,對G+菌和G-菌、需氧菌和厭氧菌均有較強活性。第三十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（1）青霉烯類抗生素特點：抗菌譜廣、抗菌活性強,對β-內(nèi)酰胺酶有抑制作用化學(xué)穩(wěn)定性較差，易代謝產(chǎn)生低分子硫化物,有惡臭唯一對靜止?fàn)顟B(tài)細菌也有殺滅作用的一類抗生素。法羅培南對革蘭陽性菌及厭氧菌的抗菌活性明顯高于現(xiàn)有的頭孢菌素,抗革蘭陰性菌活性與口服頭孢菌素相似；對各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,耐藥菌株少；既可口服,又可肌肉注射；臨床效果好,安全性高,腎毒性及神經(jīng)毒性小。第三十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（2）碳青霉烯類抗生素典型的藥物如硫霉素、亞胺培南（泰能）、美洛培南（美平）、帕尼培南等。兩種常用碳青霉烯類抗生素對比第三十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一MRSE和MRSAMRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌“耐甲氧西林”是指對所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和雙氯西林）耐藥，而且對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥甲氧西林耐藥的出現(xiàn)通常伴隨著四環(huán)素、紅霉素、克林霉素和氨基糖甙類抗生素的耐藥?，F(xiàn)在臨床醫(yī)生和微生物學(xué)家把MRSA/MRSE列為“多重耐藥葡萄球菌”。目前對MRSA、MRSE和腸球菌屬的嚴(yán)重感染，萬古霉素（穩(wěn)可信）是治療的首要選擇。穩(wěn)可信是FDA唯一批準(zhǔn)應(yīng)用于治療MRSA、MRSE感染的抗生素。第三十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（3）單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素比其他非經(jīng)典的β-內(nèi)酰胺類抗生素穩(wěn)定,以廣譜、強效、安全性高等特點在臨床中占有重要的地位。氨曲南對β-內(nèi)酰氨酶穩(wěn)定,有比較好的選擇性,對革蘭陰性菌有很強的抗菌活性,主要治療革蘭陰性菌引起的各種感染?？ㄌJ莫南，抗菌譜同氨曲南。第三十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一★β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要代表藥物包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等。本身僅有很弱的抗菌作用,但與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可增強抗菌作用?？杀Ｗoβ-內(nèi)酰胺類抗生素免受β-內(nèi)酰胺酶的水解。但必須注意,使用此類復(fù)方制劑仍要作皮試。第三十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第二章

大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及

多肽類抗生素第三十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

是一類具有14、15、16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素羅他霉素第三十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成抗菌作用及機制

抗菌譜較窄，對大多數(shù)G+菌、G-球菌及少數(shù)G-桿菌有強大抗菌活性，對支原體、衣原體、弓形蟲等有作用，對耐藥金葡菌有效。

多抑菌，高濃度時殺菌

由于細菌與哺乳動物體內(nèi)的核糖體不同，因而不會對哺乳動物細胞造成損害。第四十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

耐藥機制

產(chǎn)生滅活酶靶位的結(jié)構(gòu)改變攝入減少和外排增多本類部分藥物間存在交叉耐藥第四十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一藥代動力學(xué)吸收：紅霉素不耐酸，口服用腸衣片或酯化物，第二代不易被胃酸破壞，生物利用度提高2.分布：較廣，可通過胎盤，難進入腦脊液3.代謝：主要經(jīng)肝臟代謝，阿奇霉素經(jīng)膽汁(原型)4.排泄：膽汁、腎（少量）

第四十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素（erythromycin）

抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎球菌、淋球菌等螺旋體放線菌某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團菌支原體、衣原體、立克次體厭氧菌相似略廣第四十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一耐青霉素的金葡菌感染及對青霉素過敏者厭氧菌引起的口腔感染支原體、衣原體等所致呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)感染軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選

細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)[臨床應(yīng)用]第四十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)應(yīng)避免空腹用藥,可在用藥前半小時口服思密達或用藥時加用維生素B6,以減輕癥狀而不影響療效靜滴——血栓性靜脈炎，滴注液應(yīng)稀釋至0.1%以下,且緩慢靜滴，此類藥物不宜用于肌內(nèi)注射。2.肝損害：表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常3.過敏反應(yīng)：藥疹、耳鳴、暫時性耳聾

[不良反應(yīng)]第四十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高；2.血藥濃度及組織濃度高；3.半衰期延長；4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強；5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能；6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染；7.不良反應(yīng)較少，但克拉霉素和阿奇霉素可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),包括幻覺、煩躁、焦慮、頭暈、失眠、噩夢或意識模糊。停藥后癥狀逐漸減輕至消失。第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[特點]與第一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相比第四十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一林可霉素(潔霉素)、克林霉素(氯潔霉素)（常用）

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌

敏感：G+桿菌、

無效：G-桿菌、腸球菌、肺炎支原體

2.抗菌機理：（與紅霉素相同）不可逆與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成

注意：林可霉素+紅霉素→相互競爭

3.主要用于厭氧菌、G+球菌引起的口腔、腹腔感染、呼吸道、膽道、骨及軟組織感染，金葡菌引起的

骨髓炎——首選

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)林可霉素類抗生素

第四十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

萬古霉素去甲萬古霉素特點：

1.體內(nèi)過程:口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜:對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機理:抑制細胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：嚴(yán)重G+菌所致感染，特別是耐藥金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌、腸球菌所致感染。

5.不良反應(yīng)：毒性大，耳毒性、腎毒性、過敏反應(yīng)及血栓性靜脈炎注意：禁與氨基苷類、高效利尿藥合用

多肽類抗生素

第四十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

多粘菌素B多粘菌素E

1.僅對G-桿菌作用強大,尤其綠膿桿菌，為窄譜殺菌劑

2.抗菌機理:增加胞漿膜的通透性

3.少用，主要用于耐藥的綠膿桿菌感染

4.毒性大腎毒性:如蛋白尿、管型尿、血尿常見

神經(jīng)毒性:如頭暈、面部麻木、周圍神經(jīng)炎

過敏反應(yīng):如皮疹、瘙癢、藥熱

其他:

如肝毒性多肽類抗生素

第四十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第三章

氨基苷類抗生素

第五十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌作用和機制抗菌譜

1、G-菌對G-桿菌有強大的殺滅作用；對G-球菌效差

耐藥金葡菌、耐藥表皮葡萄球菌：有效鏈球菌：弱

3、結(jié)核桿菌：鏈霉素、卡那霉素

4、腸球菌、厭氧菌：無效

2、G+球菌

抗菌機制抑制蛋白質(zhì)合成的全過程、破壞胞漿膜的通透性

——

靜止期殺菌藥第五十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一耐藥機制1、產(chǎn)生修飾氨基糖苷類的鈍化酶：主要三種：乙酰化酶、磷酸化酶、腺苷化酶，使進入的抗生素鈍化,不能與菌體內(nèi)的核蛋白體結(jié)合,而失去抗菌活性2、膜通透性的改變：如綠膿桿菌對鏈霉素的耐藥3、靶位的修飾：如腸球菌，結(jié)核桿菌對鏈霉素出現(xiàn)耐藥第五十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一體內(nèi)過程

1.吸收：為有機強堿，口服難吸收，多肌內(nèi)注射

2.分布：血漿蛋白結(jié)合率低，主要分布于細胞外液在耳淋巴液和腎皮質(zhì)中濃度高；可透過胎盤屏障，不易透過血腦屏障；

3.代謝排泄：不被代謝，原形腎小球濾過排泄。第五十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用

主要用于敏感需氧革蘭陰性桿菌所致的全身感染。（腦膜炎、呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、胃腸道、燒傷等感染）嚴(yán)重感染需聯(lián)合應(yīng)用其他抗革蘭陰性桿菌的抗菌藥（敗血癥、肺炎、腦膜炎等）利用該類藥物口服不吸收的特點，可以治療消化道感染、腸道術(shù)前準(zhǔn)備、肝昏迷用藥，如新霉素。第五十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一不良反應(yīng)1、耳毒性：可分為兩類：（1）前庭神經(jīng)功能損害：頭暈、勢力減退、惡心、嘔吐發(fā)生率:新霉素＞卡那＞鏈＞西索＞慶大＞妥布＞奈替米星。（2）耳蝸聽神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為:耳鳴、聽力減退或耳聾。發(fā)生率：新霉素＞卡那＞阿米卡星＞西索＞慶大＞妥布＞鏈第五十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一2、腎毒性發(fā)生率：新霉素＞卡那＞慶大＞妥布＞奈替米星＞鏈不能同時聯(lián)用兩種氨基糖苷類,也不能與頭孢菌素類、右旋糖酐、高效利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用,否則腎毒性顯著增強。3、神經(jīng)肌肉麻痹：能引起心肌抑制,呼吸衰竭,突然死亡的危險。不能靜推,也不能與具有肌肉松弛的藥物如醚、肌松劑、硫酸鎂、安定等聯(lián)用。手術(shù)時及手術(shù)后用氨基糖苷類要極小心。如果發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯,應(yīng)用新斯的明(肌注)和鈣劑(靜注)搶救發(fā)生率：新霉素＞鏈＞卡那＞奈替米星＞阿米＞慶大＞妥布4、過敏反應(yīng)第五十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

第一個用于臨床的氨基糖苷類抗生素,亦是第一個抗結(jié)核藥

1.抗菌譜:對結(jié)核桿菌、土拉菌病、鼠疫作用強，對G-桿菌、綠膿桿菌弱

2.耐藥性:細菌對鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性

3.臨床應(yīng)用:（1）鼠疫——首選+四環(huán)素（2）結(jié)核?。?其他抗結(jié)核藥（3）細菌性心內(nèi)膜炎：+青霉素

4.不良反應(yīng):易引起過敏反應(yīng)，耳毒性最常見（前庭損害為主）其次為肌毒性，亦有腎毒性，但少見。鏈霉素（Streptomycin）第五十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

臨床較常用的氨基糖苷類抗生素1、對G-桿菌包括綠膿桿菌作用強,金葡菌有效,結(jié)核桿菌療效差或無效；2、臨床用于（1）一般G-桿菌感染——首選（2）綠膿桿菌感染：+羧芐（3）泌尿系手術(shù)前后預(yù)防感染,口服用于腸道感染及術(shù)前準(zhǔn)備，（4）局部用于皮膚、粘膜及五官的感染3、耳毒性以前庭損害為主，可逆性腎損害也多見，也有神經(jīng)肌肉阻滯作用，偶有過敏反應(yīng)。慶大霉素（Gentamycin）第五十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一妥布霉素：1、對綠膿桿菌作用較強，耐藥株仍有效2、主要用于治療綠膿桿菌感染阿米卡星：1、對G-桿菌產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定2、主要用于治療對其它氨基苷類耐藥株所致的感染。常用氨基糖苷類抗生素第五十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第四章

四環(huán)素類及氯霉素類抗生素第六十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

四環(huán)素類

這類抗生素都有菲烷的基本母核。天然:四環(huán)素、土霉素、金霉素、地美環(huán)素半合成四環(huán)素:多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素按抗菌活性的高低有：土霉素<四環(huán)素<地美環(huán)素<美他環(huán)素<多西環(huán)素<米諾環(huán)素各藥的敏感性和耐藥性都相似。

第六十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

作用機制

與核糖體30S亞基的A位特異性結(jié)合，阻止氨基酰tRNA進入A位，阻礙肽鏈延長和蛋白質(zhì)的合成；同時改變細菌細胞膜的通透性，使胞內(nèi)的核苷酸及其他重要成分外漏，從而抑制DNA的復(fù)制第六十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第六十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

[抗菌譜]廣譜抑菌G+菌＞G-菌，G+菌不如青霉素類、頭孢類；G-菌不如氨基糖苷類

G+菌：鏈球菌、肺炎球菌、部分葡萄球、炭疽、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣桿菌

G-菌：腦膜炎球、大腸桿、痢疾桿、肺炎桿、流感桿、布氏桿

四體：支、衣、立克次體、螺旋體某些原蟲：阿米巴無效：綠膿、傷寒、結(jié)核、真菌、病毒四環(huán)素（Tetracycline）第六十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

[體內(nèi)過程]

1、吸收:不完全,一些因素可影響其吸收

(如：多價陽離子、食物、抗酸藥)2、分布:1）廣泛

2）膽汁中濃度是血藥濃度10-20倍

3）沉淀在生長期的骨骼和牙齒中

3、排泄:主要以原形從腎臟排泄第六十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一[臨床應(yīng)用]1、立克次體感染—首選支原體感染-首選四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類衣原體、螺旋體-首選四環(huán)素類或青霉素類2、對G+、G-感染不再首選3、鼠疫、布魯菌病、腹股溝肉芽腫等首選多西環(huán)素第六十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一[不良反應(yīng)]1、胃腸道刺激2、二重感染（真菌感染、偽膜性腸炎）

長期應(yīng)用廣譜抗生素，使敏感菌受抑制，不敏感菌乘機大量繁殖，由劣勢變?yōu)閮?yōu)勢，造成新的感染3、對骨骼和牙齒生長的影響，形成四環(huán)素牙

4、其他：肝、腎毒性；過敏反應(yīng)第六十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

多西環(huán)素（強力環(huán)素doxycycline）特點：1、抗菌譜同四環(huán)素，抗菌作用大于四環(huán)素2-10倍,

對四環(huán)素耐藥的金葡菌有效

強效、速效、長效

2、吸收快，完全，但仍受陽離子、食物的影響

3、有明顯的肝腸循壞

4、胃腸道反應(yīng)多見第六十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

米諾環(huán)素特點：1、長效，高效，抗菌活性最強

2、口服吸收完全，且不受食物的影響

3、分布廣，排泄慢

4、抗菌譜與四環(huán)素相似，對四環(huán)素或青霉素類耐藥的對米諾仍敏感

5、不良反應(yīng)基本同四環(huán)素，可引起可逆性前庭反應(yīng)（惡心、頭暈、平衡失調(diào)）第六十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

氯霉素類【抗菌譜】

（廣譜，偏重于G－菌）G+菌：不及青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素類G－菌：一般為抑菌藥，但對流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎球菌為殺菌藥四體：立克次體、衣原體作用強；支原體、螺旋體有效

無效：結(jié)核桿菌、真菌、病毒、原蟲

第七十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

【抗菌機制】抑制蛋白質(zhì)合成與核蛋白體50s亞基結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，使P位肽鏈不能移向A位，阻止肽鏈延伸，使蛋白質(zhì)合成受阻。作用位點與紅霉素、克林霉素的作用位點相近，可能產(chǎn)生競爭拮抗作用

第七十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一【體內(nèi)過程】

1、口服吸收快而完全2、分布:廣泛，易透過血腦屏障3、轉(zhuǎn)化:肝內(nèi)轉(zhuǎn)化,肝功能不良者慎用4、排泄:原型10%,足夠治療尿路感染(效價高)第七十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一[臨床應(yīng)用]1、耐藥菌誘發(fā)的嚴(yán)重感染2、傷寒－一般不作為首選（氟喹諾酮類或三代頭孢）3、立克次體感染4、其他（厭氧菌或眼內(nèi)感染）第七十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一[不良反應(yīng)]1、血液系統(tǒng)毒性：可逆性血細胞減少（與劑量療程正相關(guān)）再障（與劑量療程無關(guān)）2、灰嬰綜合癥（早產(chǎn)兒、新生兒中毒）3、其他第七十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一甲砜霉素抗菌譜抗菌機制不良反應(yīng)同氯霉素但未見致死的再障和灰嬰綜合征報道。第七十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第五章

喹諾酮類抗菌藥第七十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第一代：60年代初,萘啶酸,G—,窄譜,血濃低,不良反應(yīng)多已被淘汰第二代：吡哌酸G-，尿濃高，用于尿道，腸道感染第三代：70年代氟喹諾酮類，為目前臨床應(yīng)用重要藥物有十幾種——幾十種，79年合成第一個，諾氟沙星；還有環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧、洛美沙星等第四代氟喹諾酮類：莫西沙星，吉米沙星，加替沙星等，主要增強對G+球菌，厭氧菌，支原體，衣原體的作用概述第七十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

廣譜殺菌藥

G-菌：大腸、痢疾、傷寒、變形、產(chǎn)氣桿、淋球——強；綠膿（環(huán)丙、氧氟）

G+菌：金葡、鏈球——敏感

分枝：（環(huán)丙、氧氟、左氧氟、司帕）支原體、衣原體、立克次體敏感厭氧菌【抗菌作用】第七十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一【抗菌作用機制】G-：(－)DNA回旋酶，抑制酶的開口活性和封口活性,阻礙細菌DNA復(fù)制而達到殺菌作用

G+：(－)拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，干擾細菌DNA復(fù)制第七十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第八十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一【耐藥性】

存在交叉耐藥，有增長趨勢

機理

回旋酶基因突變：藥物與回旋酶親和力

細胞膜通透性

（通道蛋白的改變或缺失）菌體內(nèi)藥濃

主動排出機制第八十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一吸收：吸收迅速、完全，抗酸藥和含金屬離子的食物影響吸收分布：組織穿透性好，分布廣。代謝與排泄：差異較大，肝腎途徑【體內(nèi)過程】第八十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一[臨床應(yīng)用]1、泌尿生殖道感染單純性淋病奈瑟菌性尿道炎或?qū)m頸炎，急慢性前列腺炎2、呼吸系統(tǒng)感染對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染，支、衣原體肺炎，軍團病

3、腸道感染與傷寒菌痢、胃腸炎、傷寒、副傷寒等第八十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一[不良反應(yīng)]1、胃腸道反應(yīng)2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（與茶堿或NSAID合用時出現(xiàn)）3、皮膚反應(yīng)及光敏反應(yīng)4、軟骨損害第八十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一環(huán)丙沙星：1、生物利用度略高

2、體外抗菌活性最強，厭氧菌無效

3、對氨基苷類及三代頭孢耐藥的菌株對之仍敏感

4、主要用于對其他耐藥的G-桿菌感染氧氟沙星：1、抗菌同環(huán)丙沙星，但對結(jié)核桿菌有效

2、厭氧菌大多無效。

3、主要用于敏感菌所致的上、下呼吸道、泌尿生殖道、膽道、皮膚軟組織等感染左氧氟沙星：生物利用度高，抗菌作用比氧氟強，不良反應(yīng)小常用氟喹諾酮類藥物第八十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一洛美沙星：抗菌譜廣，作用強氟羅沙星：口服利用度高司氟沙星：抗菌譜廣、作用強：G+菌、厭氧菌、支原體、衣原體、結(jié)核分枝桿菌、G-

菌、軍團菌

三者光敏反應(yīng)較明顯常用氟喹諾酮類藥物第八十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第六章抗生素不合理使用及危害WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率22％—25％中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用國內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀第八十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51%聯(lián)合使用中不正確占22%農(nóng)村感冒患者使用2種抗生素占42%聯(lián)合使用中不正確的占72-84%用量銷量前15位：10種是抗菌藥物據(jù)統(tǒng)計，僅超前使用第三代頭孢菌素，全國一年就多花費7億多元。第八十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好第八十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機會較多如青霉素+慶大霉素，為增強作用兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用第九十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細菌都可以引起感冒?？股刂粚毦愿忻坝杏?，很多感冒都屬于病毒性感冒

誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素

抗生素僅適用于由細菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效細菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會貽誤病情第九十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一誤區(qū)8：頻繁更換抗生素頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性。誤區(qū)9：一旦有效就停藥如果有了一點效果就停藥的話，不但治不好病，即便已經(jīng)好轉(zhuǎn)的病情也可能因為殘余細菌作怪而反彈。誤區(qū)10：輸液更有效濫用注射劑的現(xiàn)象在我國仍普遍存在,突出地表現(xiàn)在兒科。目前,大多數(shù)醫(yī)院兒科門診應(yīng)用抗生素的途徑多為靜脈滴注給藥。第九十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一不合理使用抗生素的主要表現(xiàn)

1、無指征應(yīng)用抗生素2、超劑量用藥3、用藥時間不合理4、溶媒不當(dāng)。5、重復(fù)用藥6、藥理性拮抗7、不良反應(yīng)相加第九十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一抗生素不合理使用的原因1、社會方面:缺乏立法，監(jiān)督、處罰力度不夠2、醫(yī)院方面:以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，害怕影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益3、醫(yī)師方面①經(jīng)驗用藥②預(yù)防用藥指征不明顯③外科手術(shù)過多使用抗菌藥物④臨床用藥選藥標(biāo)準(zhǔn)過高，直接選用第3代頭胞菌素或第3代哇諾酮類藥物，⑤病原微生物培養(yǎng)比例較小，不參照藥敏結(jié)果盲目使用抗菌藥物。⑥醫(yī)療糾紛的增多，為求保險，迫使醫(yī)師過多的使用抗菌藥物。⑦為了追求個人利益4、護師方面5、藥師方面6、患者方面第九十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一五抗生素濫用的后果

1、藥品本身的不良反應(yīng)我國每年有8萬人死于抗生素濫用！兒童是抗生素濫用的最大受害者肝臟功能的損害氨基糖苷類—耳聾和腎損害喹諾酮類—兒童軟骨氯霉素—骨髓抑制和兒童灰色綜合征正常菌群的破壞—降低兒童機體抵抗力—二重感染增加引起人體過敏的機會—兒童哮喘病的增多第九十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一

2、抗生素濫用增加感染機會延誤治療時間引起菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染3、抗生素濫用增加易感性皮膚黏膜損害為機會致病菌創(chuàng)造感染途徑。重要器官毒性重要器官的功能失常影響機體的新陳代謝,導(dǎo)致體內(nèi)毒性代謝物質(zhì)的蓄積而降低機體的生理功能和防御能力。免疫系統(tǒng)抑制可影響吞噬細胞的作用,淋巴細胞轉(zhuǎn)化過程,體液免疫過程及粒細胞生成及其功能等不同環(huán)節(jié)第九十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一青霉素非敏感型肺炎鏈球菌（PNSP）耐藥率為20%-80%—

導(dǎo)致頭孢菌素活性喪失—

增加了氟喹喏酮類的使用—

肺炎鏈球菌對氟喹喏酮類耐藥的增加

淋球菌耐藥監(jiān)測結(jié)果：78.7％的分離株對青霉素耐藥，74.9％的分離株對環(huán)丙沙星耐藥治療淋病有效的藥物—僅限于大觀霉素和三代頭孢菌素4、細菌產(chǎn)生耐藥性第九十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一喹諾酮類耐藥率已經(jīng)達60%-70%肺炎鏈球菌—青霉素、紅霉素、磺胺過去敏感耐甲氧西林金黃色葡萄球菌—除萬古霉素外無藥可治大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥:肺炎、肺結(jié)核的死亡率降低80%,現(xiàn)今70%肺炎球菌耐藥第九十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一超級細菌:并非科學(xué)概念，一般指多重耐藥與部分泛耐藥，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（包括產(chǎn)NDM-1細菌）抗生素濫用催生“超級細菌”第九十九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一NDM-1細菌2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌，該菌對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，對環(huán)丙沙星也不敏感，僅對多粘菌素E敏感；該患者有多年糖尿病和中風(fēng)史，經(jīng)常往返于印度和瑞典之間，此前4月曾因臀部膿腫在印度住院治療，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；這株細菌攜帶一種新型金屬β-內(nèi)酰胺酶，研究人員根據(jù)患者感染地命名這種酶為NDM-1。第一百頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第一百零一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一全球產(chǎn)NDM-1細菌流行情況第一百零二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一傳播方式醫(yī)院內(nèi)感染污染的醫(yī)療器械;污染的醫(yī)療用品;污染的手跨國傳播跨國醫(yī)療旅游第一百零三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一產(chǎn)NDM-1細菌感染臨床特點產(chǎn)NDM-1細菌主要表現(xiàn)為多重耐藥，致病力與敏感細菌沒有差別；主要引起醫(yī)院感染；有社區(qū)感染報道；感染危險因素：危重患者，入住ICU；長期住院患者；使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物；插管或侵襲性操作；免疫抑制；呼吸機應(yīng)用;……第一百零四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一產(chǎn)NDM-1細菌感染臨床特點主要感染類型：泌尿道感染；傷口感染；醫(yī)院肺炎；呼吸機相關(guān)肺炎；血流感染；導(dǎo)管相關(guān)感染；

感染表現(xiàn)沒有特別之處。碳青霉烯治療感染無效，提示該類細菌感染可能，需要及時進行檢查。第一百零五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一實驗室診斷產(chǎn)NDM-1細菌感染臨床表現(xiàn)與敏感菌沒有差異，臨床診斷困難；對碳青霉烯治療無效的陰性菌感染需要考慮這類細菌感染可能；診斷主要依據(jù)實驗室檢查結(jié)果；實驗室檢查分為三步：

表型篩查-表型確認(rèn)-基因確證第一百零六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（一）表型篩查試驗

紙片擴散法：美羅培南（10ug）或亞胺培南（10ug）：抑菌圈直徑≤22mmMIC測定法美羅培南或亞胺培南:MIC≥2ug/ml亞胺培南適合于大腸埃希菌，克雷伯菌屬，沙門菌屬，腸桿菌屬變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬和摩根菌屬對亞胺培南敏感性下降是由產(chǎn)碳青霉烯酶外的其他機制引起，因此對這些菌株尚未建立用亞胺培南MIC法進行篩選和確認(rèn)碳青霉烯酶，并且亞胺培南紙片法對所有腸桿菌科碳青霉烯酶的篩查效果都不好第一百零七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（二）表型確認(rèn)雙紙片協(xié)同試驗:采用亞胺培南(10μg)、EDTA（1500μg）兩種紙片進行K-B法，兩紙片距離10-15mm，在含EDTA紙片方向處，亞胺培南抑菌圈擴大，即可判定產(chǎn)金屬酶。第一百零八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（二）表型確證紙片擴散法：亞胺培南(10ug)/亞胺培南(10ug)+EDTA(500mM10ul)復(fù)合紙片結(jié)果判讀：復(fù)合紙片比單藥紙片抑菌環(huán)直徑增大≥5mm圖：復(fù)合紙片法判定金屬β-內(nèi)酰胺酶示意圖

(左紙片：亞胺培南/EDTA,右紙片：亞胺培南)

第一百零九頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（二）表型確證Etest法：Etest?MBL(IP/IPI、MP/MPI)

結(jié)果判讀：單藥與復(fù)合制劑的MIC比值≥8圖：EtestMBL(IP/IPI)

第一百一十頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一（三）基因確證采用NDM-1的基因特異引物進行PCR擴增及產(chǎn)物測序。PCR測序各醫(yī)院對陽性結(jié)果須加以復(fù)核，同時菌株送有條件參考實驗室進一步檢測確證。第一百一十一頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物1．替加環(huán)素(tigecycline)：四環(huán)素類衍生物，超廣譜抗菌藥物，對產(chǎn)NDM-1細菌敏感率56％-67％。2.多粘菌素(polymyxins)：屬多肽類抗菌藥物，包括多粘菌素B和多粘菌素E兩種。多粘菌素對產(chǎn)NDM-1細菌敏感率89％-l00％。腎毒性明顯。3．碳青素烯類：產(chǎn)NDM-1細菌對碳青霉烯類耐藥，但體外MIC值差異較大，個別研究發(fā)現(xiàn)，對MIC值低(<4mg/L)的菌株感染有一定療效，需要和其它藥物聯(lián)合使用。4．氨基糖苷類：我國臨床分離的產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌對阿米卡星、異帕米星具有一定敏感性。對輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。5．氟喹諾酮類：腸桿菌科細菌對喹諾酮類耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測定結(jié)果選擇藥物。6．磷霉素：體外研究表明對部分耐藥菌有效第一百一十二頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一六抗生素濫用的防治1、行政干預(yù)2、制定行業(yè)行規(guī)3、提高醫(yī)務(wù)人員對合理用藥的認(rèn)識4、增加教育宣傳力度5、患者合作

第一百一十三頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一第七章抗生素的合理應(yīng)用一合理使用抗生素基本原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證，密切觀察抗感染藥物的不良反應(yīng)（毒副作用）嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征盡量根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用抗感染藥物，減少經(jīng)驗性盲目用藥制定合理的個體化的合藥方案，必要時進行血藥濃度監(jiān)測密切觀察病人有無菌群失調(diào)情況，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用注重藥物經(jīng)濟學(xué)，最大限度降低病人抗感染藥物費用支出抗感染藥物的應(yīng)用應(yīng)控制在50%以下，感染病例標(biāo)本送檢率力爭達到70%第一百一十四頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一二治療性應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程（五）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：第一百一十五頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量第一百一十六頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一三預(yù)防應(yīng)用的原則內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染第一百一十七頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。第一百一十八頁，共一百二十八頁，編輯于2023年，星期一四選擇抗菌藥物前十三問選擇抗菌藥物是臨床最困難的用藥決策之一要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是