慢性傷口的評(píng)估與處理方案

關(guān)于慢性傷口的評(píng)估與處理方案第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要慢性傷口的定義與評(píng)估壓瘡的定義與分期慢性傷口的處理措施傷口的清創(chuàng)第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

慢性傷口是指愈合時(shí)限延長(zhǎng)、不能正確自愈而需要借助外力才能愈合的傷口。

慢性傷口—盡管已給予正確的局部治療和病因治療，但2周后傷口仍無愈合傾向，需長(zhǎng)時(shí)間治療才能愈合的傷口，花費(fèi)時(shí)間和金錢，且可能有其他合并癥使愈合更困難。

若感染未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或早期處理不當(dāng)，在任何時(shí)候，急性傷口都可發(fā)展成為慢性傷口。慢性傷口的定義第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一慢性傷口的種類壓瘡動(dòng)脈潰瘍靜脈潰瘍糖尿病足外傷潰瘍

燙傷癌性傷口膿腫傷口免疫性潰瘍化學(xué)性潰瘍第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一返回壓瘡第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一動(dòng)脈潰瘍返回第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一靜脈潰瘍返回第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病足返回第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一外傷潰瘍返回第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一燙傷返回第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一癌性傷口返回第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一傷口的局部評(píng)估與測(cè)量傷口類型及位置傷口的大小深度與潛行滲出液基底情況周圍皮膚情況疼痛情況感染情況第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一一、判別傷口的類型與位置： 評(píng)估傷口的原因：如電擊傷、機(jī)械性、溫度性、化學(xué)性、放射性或血管性等。 傷口的位置可暗示潛在的問題及考慮具體的護(hù)理方法

壓瘡—受壓部位 靜脈性潰瘍—小腿內(nèi)側(cè)及足踝上方

動(dòng)脈性潰瘍—肢體的末端

糖尿病足—神經(jīng)性潰瘍傷口的評(píng)估與測(cè)量第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一二、傷口的大小及深度

1.表面的測(cè)量：

測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷?.深度的測(cè)量：

把一根無菌長(zhǎng)棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長(zhǎng)度就是傷口的深度。傷口的評(píng)估與測(cè)量第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

3.傷口的范圍：測(cè)量尺描摹

4.傷口潛行的測(cè)量：

（1）測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法。沿傷口四 周邊緣逐一測(cè)量。

（2）記錄方法：用順時(shí)針方向記錄，如6~7點(diǎn)間3 cm潛行傷口的評(píng)估與測(cè)量第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一傷口的描述第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一 5.竇道的測(cè)量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱 形腔隙。 6.傷口容量的測(cè)量：先用消毒透明薄膜把傷口粘 緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無 菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。傷口的評(píng)估與測(cè)量第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一三、滲出液（一）量的評(píng)估

干燥：傷口床干；沒有可見的濕潤(rùn)，第一層敷料沒有明確的浸漬

濕潤(rùn)：第一層敷料有微量浸漬；敷料更換頻密程度適合于這種敷料

潮濕：敷料更換可見少量液體；第一層敷料浸漬明顯，但沒有出現(xiàn)殘留物

飽和：第一層敷料敷料濕潤(rùn)，有殘留物出現(xiàn)；需要更頻密地更換這種敷料；周圍皮膚可能有浸漬

滲漏：全層敷料已濕透，滲液從第一和第二層敷料溢出至衣服和其它地方傷口的評(píng)估與測(cè)量第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一（二）滲液顏色

澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴液

渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌

粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷

綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌

黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道、腸瘺的流出物傷口的評(píng)估與測(cè)量第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一（三）滲液黏稠度

高黏稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì)

有壞死組織

腸外瘺

某些敷料的殘余物

低黏稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致

蛋白質(zhì)含量低

泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔瘺管傷口的評(píng)估與測(cè)量第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一（四）滲液氣味

無味、臭味、腐爛氣味—

傷口有細(xì)菌生長(zhǎng)或感染

傷口有壞死組織

糞便污染傷口的評(píng)估與測(cè)量第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一四、基底組織1.肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮2.腐肉：松散，呈黃色，失去活力3.壞死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色5.感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛傷口的評(píng)估與測(cè)量第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一五、傷口周圍皮膚情況

（1）水腫：

檢查方法：用手指壓傷口周圍組織5秒，若被壓組織于手指移開后不回復(fù)原狀仍呈凹陷，就是水腫。

（2）傷口表皮增生：指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生

（3）傷口周圍的組織硬度：用干凈的手指去壓傷口周圍組織，如果組織沒有彈性、很硬或沒有軟度，表示組織硬化或纖維化。

（4）周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著。傷口的評(píng)估與測(cè)量第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一傷口的評(píng)估與測(cè)量六、疼痛

疼痛可能提示感染、血管問題或異物，給予適當(dāng)?shù)闹雇础?/p>

長(zhǎng)期偶爾換藥時(shí)從不七、傷口感染

（1）局部癥狀：紅、腫、熱、痛

肉芽易破壞、流血

肉芽組織停止生長(zhǎng)

滲液增加

氣味惡臭

皮膚周圍可有濕疹

傷口細(xì)胞培養(yǎng)

（2）全身癥狀：發(fā)熱第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

美國(guó)全國(guó)壓力性潰瘍顧問小組2007年重新定義壓瘡：

壓瘡是局部皮膚或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力/壓力+剪力/摩擦力的組合而引起。

壓瘡的定義第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一美國(guó)全國(guó)壓力性潰瘍顧問小組2007年重新定義分期 1.懷疑深層組織損傷： 2.Ⅰ期 3.Ⅱ期 4.Ⅲ期 5.Ⅳ期 6.無法界定的階段壓瘡的分期第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝稚?，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、潮濕、發(fā)熱或冰冷。懷疑深層組織損傷第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一Ⅰ期：處于危險(xiǎn)之中皮膚受壓 血運(yùn)障礙 缺氧（乳酸、CO2堆積） 皮膚表面潮紅 產(chǎn)生紅斑

在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍皮膚不同。第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一表皮或真皮缺失，表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色的開放性表淺潰瘍。也看表現(xiàn)為完整或破裂的滿含血清的水泡。表現(xiàn)為有光澤的或干燥表淺潰瘍，無腐肉或瘀傷。Ⅱ期：水皰期第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)此階段不能描述為皮膚撕裂、粘膠引起的損傷、會(huì)陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血腫脹，需考慮有深部組織損傷。第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一Ⅲ期：淺度潰瘍期表皮或真皮全部缺失，傷口可見到皮膚脂肪組織，但尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉層。也許有腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。可有潛行或竇道。第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一Ⅲ期：淺度潰瘍期進(jìn)一步描述：

本期壓瘡的深度因應(yīng)該部分的解剖結(jié)構(gòu)不同而異。鼻梁、耳廓、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺表的。相反，大量脂肪積聚的部位可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接觸及骨骼或肌腱。第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一Ⅳ期：深度潰瘍期全皮層缺失，包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉、腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行和竇道的存在。第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一Ⅳ期：深度潰瘍期進(jìn)一步描述：

本期壓瘡的深度因應(yīng)該部分的解剖結(jié)構(gòu)不同而異。鼻梁、耳廓、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺表的。第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締組織），更可能導(dǎo)致骨髓炎。能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一無法界定的階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉遮蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一無法界定的階段 踝部/足跟部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥的、粘附牢固的，完整且無紅斑或波動(dòng)的）可以作為身體自然的屏障，不應(yīng)移除。第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一慢性傷口的處理第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一傷口愈合的過程 傷口愈合主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。炎癥期 修復(fù)期 成熟期第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一慢性傷口局部治療方法濕性療法高壓氧VAG手術(shù)治療局部用藥理療傳統(tǒng)換藥第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一Ⅰ期壓瘡處理輕柔賽膚潤(rùn)脂質(zhì)保護(hù)屏障增強(qiáng)皮膚營(yíng)養(yǎng)，有效保濕加快恢復(fù)，增強(qiáng)抵抗力顯著改善微循環(huán)第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一Ⅰ期壓瘡處理水膠體敷料泡沫敷料透明薄膜第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一Ⅱ期壓瘡處理處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。A.小水皰〈5mm☆應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；☆貼水膠體敷藥或泡沫敷藥更換時(shí)間：5~7天（無脫落、滲漏時(shí)）第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一水皰的處理B大水皰〉5mm初期1~2天：消毒—水皰低位剪—小缺口—涂皮維碘—優(yōu)拓—方紗/棉墊更換時(shí)間：qd或qod2~3天后：消毒—貼水膠體或泡沫敷料更換時(shí)間：5~7天第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一傷口清創(chuàng)-T清創(chuàng)的目的：移除脆弱、不健康的組織。降低傷口床菌落數(shù)目。利于傷口床血液循環(huán)的恢復(fù)。阻斷干擾傷口愈合的因素。第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)的種類手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、濕至干凈敷料吸附化學(xué)性清創(chuàng)：促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解生物性清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一傷口清創(chuàng)-T 根據(jù)切口壞死組織的性質(zhì)、數(shù)量及與傷口床的粘連程度和病人的具體情況，選擇機(jī)械清創(chuàng)、手術(shù)清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)相結(jié)合的方法分次清除壞死組織；

壞死組織與基底粘連松散；剪除或刮匙搔刮； 粘連緊密；根據(jù)傷口滲液情況采用保濕敷料自溶清創(chuàng)。第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一自溶性清創(chuàng)傷口過于干燥或有難于清除的壞死組織清創(chuàng)膠+擰干的鹽水紗布+透明薄膜清創(chuàng)膠+水膠體敷料清創(chuàng)膠+滲液吸收貼水膠體敷料第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)注意事項(xiàng)清創(chuàng)禁忌癥：1.干燥、穩(wěn)定的缺血性傷口，或者不對(duì)干性壞疽傷口進(jìn)行清創(chuàng)，直至肢端血流灌注有所改善。2.穩(wěn)定焦痂的足跟（例如無水腫、紅斑、無變化或引流）3.清潔、存活的組織。注意微循環(huán)障礙病人慎用外科清創(chuàng)！腸管外露病人慎用外科清創(chuàng)！第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一感染的控制——準(zhǔn)確的評(píng)估評(píng)估病人是否有引起傷口感染的局部性因素根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步判斷必要時(shí)行傷口分泌物培養(yǎng)進(jìn)行確診第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一感染的控制——傷口清洗理想的清潔液： 常用傷口清洗溶液；無毒性 NS/注射用水生理兼容 安多福/碘伏不損害正常組織 雙氧水可除去污染物 呋喃西林無痛容易取得，便宜第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一感染的控制——傷口清洗消毒劑可能對(duì)保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細(xì)胞毒性作用。未能數(shù)據(jù)證實(shí)在清洗傷口時(shí)使用消毒劑可以有效減少細(xì)菌性的生物負(fù)荷。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。 當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時(shí)可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一感染的控制——傷口清洗常用的傷口清洗方法：棉球擦洗：

優(yōu)點(diǎn)：操作方便

缺點(diǎn)：擦洗易損傷新生肉芽；可能棉纖維殘留，影響傷口愈合；不適用于外口小而腔深的傷口。沖洗：30-50ml注射器連接18-20號(hào)針頭沖洗，外口小而腔大的傷口建議使用吸痰管或去針頭的頭皮針軟管沖洗。注意避免沖洗壓過高。第五十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一感染的控制——