護(hù)理診斷及措施

44項(xiàng)常用護(hù)理診斷（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

【定義】

個(gè)體處在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過(guò)代謝需要量，有超重的危險(xiǎn)的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

*形體改變(超重或肥胖)

*按身高與體重之比值計(jì)算，超過(guò)正常平均值的10%~20%

*不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣

次要依據(jù)：

*把進(jìn)食當(dāng)作應(yīng)對(duì)機(jī)制，如在社交場(chǎng)合下、焦急存在時(shí)等

*代謝紊亂

活動(dòng)量少

【預(yù)期目的】

1、病人能敘述減輕體重的重要措施。

2、病人能描述如何選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?，以達(dá)成減輕體重的目的。

3、病人能結(jié)識(shí)到體重過(guò)重的危險(xiǎn)。

4、病人開(kāi)始執(zhí)行鍛煉計(jì)劃。

5、病人體重有下降趨勢(shì)。

【護(hù)理措施】

1、與病人/家屬共同探討病人也許會(huì)導(dǎo)致肥胖的因素。

2、講解基本飲食知識(shí)，使病人結(jié)識(shí)到長(zhǎng)期攝入量高于消耗量會(huì)導(dǎo)致體重增長(zhǎng)，對(duì)健康有很大危害。

3、與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食計(jì)劃及減肥措施，指導(dǎo)病人記錄在一周內(nèi)天天的食譜。

4、指導(dǎo)病人選擇食物，鼓勵(lì)病人改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地點(diǎn)，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充足咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓勵(lì)病人實(shí)行減輕體重的行為。

（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

【定義】

非禁食的個(gè)體處在攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入局限性，不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

*形體改變

*按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降10%~20%或更多

次要依據(jù)：

*不能獲得足夠的食物

*有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無(wú)力、口腔疾患不能進(jìn)食

*各種引起厭惡進(jìn)食的患者

*不能消化食物和腸道吸取/代謝障礙

*缺少飲食知識(shí)

【預(yù)期目的】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能敘述保持/增長(zhǎng)體重的重要措施

3、病人能敘述保持/增長(zhǎng)體重的有利性

4、病人接受所規(guī)定的飲食

5、病人體重增長(zhǎng)__kg

【護(hù)理措施】

1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

2、按醫(yī)囑使用可以增長(zhǎng)病人食欲的藥物

3、和營(yíng)養(yǎng)師一起商議擬定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃

4、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施

5、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增長(zhǎng)食欲

6、防止餐前發(fā)生不快樂(lè)或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

（三）有感染的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體處在易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

*有助于感染的情況存在，并有明確的因素

*有促成因素和危險(xiǎn)因素存在

[危險(xiǎn)因素]

*第一道防線(xiàn)不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用減少、分泌物pH值變化、腸蠕動(dòng)變化。

*第二道防線(xiàn)不完善：如粒細(xì)胞減少、血紅蛋白下降、免疫克制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。

次要依據(jù)：

*有急慢性疾病

*營(yíng)養(yǎng)不良

*藥物因素

*避免與病原體接觸的知識(shí)局限性

*新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增長(zhǎng)有關(guān)

【預(yù)期目的】

1、病人住院期間無(wú)感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周邊無(wú)感染表現(xiàn)。

2、病人能描述也許會(huì)增長(zhǎng)感染的危險(xiǎn)因素。

3、病人表達(dá)樂(lè)意改變生活方式以減少感染的機(jī)會(huì)。

4、病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。

【護(hù)理措施】

1、擬定潛在感染的部位。

2、監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。

3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。

4、指導(dǎo)病人/家屬結(jié)識(shí)感染的癥狀、體征。

5、幫助病人/家屬找出會(huì)增長(zhǎng)感染危險(xiǎn)的因素。

6、幫助病人/家屬擬定需要改變的生活方式和計(jì)劃。

7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀(guān)測(cè)各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀(guān)測(cè)引流液的性質(zhì)。

8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。

9、給病人供應(yīng)足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。

10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持對(duì)的體位。

11、觀(guān)測(cè)病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液混濁、膿性排泄物等）

12、對(duì)新生兒監(jiān)測(cè)感染征象，給予臍帶護(hù)理并觀(guān)測(cè)。

13、對(duì)孕產(chǎn)婦解釋孕期易于感染和防止產(chǎn)后感染的癥狀，辨認(rèn)產(chǎn)后危險(xiǎn)因素（如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等）。

（四）有體溫改變的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體處在不能將體溫維持在正常范圍的危險(xiǎn)狀態(tài)。（個(gè)體處在也許無(wú)法維持體溫在正常范圍內(nèi)的危險(xiǎn)狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

*有危險(xiǎn)因素存在

[危險(xiǎn)因素]

*年齡過(guò)大或過(guò)小

*體重過(guò)重或過(guò)輕

*暴露在冷或涼或暖和熱的環(huán)境中

*各種因素引起脫水

*活動(dòng)過(guò)多或過(guò)少

*藥物引起血管收縮或血管擴(kuò)張

*新陳代謝率的變化

*腦部疾患

*有感染存在

次要依據(jù)：

*疾病與創(chuàng)傷

*慣于久坐的生活方式

【預(yù)期目的】

1、使病人的體溫維持在正常范圍內(nèi)。

2、病人/家屬能采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ贵w溫波動(dòng)維持在正常范圍內(nèi)。

3、病人/家屬能說(shuō)出體溫過(guò)高/體溫過(guò)低的初期表現(xiàn)。

【護(hù)理措施】

1、監(jiān)測(cè)體溫變化。

2、保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。

3、評(píng)估病人體溫過(guò)高/體溫過(guò)低的初期癥狀和體征。

4、指導(dǎo)病人/家屬辨認(rèn)并及時(shí)報(bào)告體溫異常的初期癥狀和體征。

體溫過(guò)低體溫過(guò)高

體溫低于36℃虛弱

思維能力障礙頭痛

脈搏和呼吸減慢脈搏加快

血壓減少皮膚干燥

定向力障礙/意識(shí)模糊易怒

嗜睡體溫超過(guò)37℃

情感淡漠

皮膚摸著硬而冷

腹部涼而硬

低血糖

5、評(píng)估也許改變體溫的家庭環(huán)境因素。

6、指導(dǎo)病人/家屬把體溫波動(dòng)范圍降到最低的方法。

體溫過(guò)低體溫過(guò)高

穿上合適的衣服調(diào)整衣服

保持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)肥胖者減肥

保持環(huán)境溫度穩(wěn)定保持環(huán)境溫度穩(wěn)定

增長(zhǎng)活動(dòng)量熱天限制活動(dòng)量

在溫暖的環(huán)境洗澡采用物理降溫

炎熱夏季調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度

7、對(duì)出院病人/家屬提供出院指導(dǎo)。

（五）體溫調(diào)節(jié)無(wú)效

【定義】

個(gè)體在面臨有害因素或變化的外界因素時(shí)，處在或有也許處在不能有效的維持正常體溫的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

體溫波動(dòng)與有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)，這種調(diào)節(jié)是對(duì)環(huán)境因素做出的反映。

*與年齡引起的有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)（如不滿(mǎn)一個(gè)月的新生兒、老年人）

*與周邊環(huán)境波動(dòng)有關(guān)，如居住條件差，體表潮濕，衣著不適于氣候的變化

【預(yù)期目的】

1、體溫能維持在正常范圍內(nèi)。

2、病人/家屬能解釋避免熱量喪失的方法。

【護(hù)理措施】

1、減少或排除嬰兒熱量喪失的根源（蒸發(fā)、空氣對(duì)流、傳導(dǎo)、輻射）。

2、監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時(shí)采用保暖措施；體溫高于正常時(shí)采用降溫措施。

3、教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動(dòng)的影響（冷或熱）。

4、解釋因年齡過(guò)大而出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)的變化，如寒冷、發(fā)熱。

5、監(jiān)測(cè)體溫并查清因素。

6、指導(dǎo)如何防止體溫過(guò)高或過(guò)低。

（六）便秘

【定義】

個(gè)體處在一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特性為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

*干、硬的糞便

*排便次數(shù)少于每周三次

次要依據(jù)：

*腸蠕動(dòng)減弱音

*自述在直腸部有飽滿(mǎn)感和下墜感

*腹部可觸及硬塊

*活動(dòng)量減少

也許出現(xiàn)現(xiàn)象：

*腹痛

*食欲減退

*背痛或頭痛

*平常生活受干擾

*使用緩瀉劑

【預(yù)期目的】

個(gè)人將可以：

1、病人表現(xiàn)排便型態(tài)正常。

2、病人/家屬能描述防止便秘的措施和治療便秘方法。

【護(hù)理措施】

1、與營(yíng)養(yǎng)師商議增長(zhǎng)飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類(lèi)；講解飲食平衡的重要性。

2、鼓勵(lì)天天至少喝1500~2023ml的液體（水、湯、飲料）。

3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。

4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。

5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以防止生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。

7、交待也許會(huì)引起便秘的藥物。

8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。

9、向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。

10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。

對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的因素制定相應(yīng)的措施。

（七）腹瀉

【定義】

個(gè)體處在正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特性為頻繁排出松散的水樣、不成型便。（個(gè)體的正常排便習(xí)慣的改變，其特性為排便次數(shù)增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便。）

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

*排便次數(shù)、量增長(zhǎng)，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上

*腹部疼痛

次要依據(jù)：

*食欲下降

*惡心、腹部不適

*體重下降

【預(yù)期目的】

1、描述所知道的致病因素。

2、病人主訴排便次數(shù)減少。

3、病人可以描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥物副作用的知識(shí)。

4、食欲逐漸恢復(fù)正常。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、根據(jù)致病因素采用相應(yīng)措施，減少腹瀉。

3、觀(guān)測(cè)并記錄病人肛門(mén)皮膚情況，有無(wú)里急后重感。

4、評(píng)估病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，防止交叉感染。

6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增長(zhǎng)進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。

9、告訴病人有也許導(dǎo)致腹瀉的藥物。

10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

11、對(duì)患兒采用相應(yīng)措施，如指導(dǎo)對(duì)的的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

（八）排尿型態(tài)異常

【定義】

是指?jìng)€(gè)體處在或有危險(xiǎn)處在排尿功能障礙的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*排尿困難

*尿急

*尿頻

*尿滴瀝

*遺尿

*尿潴留

*夜尿

*大量尿液殘留

【預(yù)期目的】

個(gè)人將可以：

1、排尿節(jié)制（在白天、黑夜、24h中具體化）。

2、確認(rèn)尿失禁的因素及治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、確認(rèn)是否有急性成因：

（1）感染（如：尿道炎、性病、淋?。?/p>

（2）腎病

（3）腎結(jié)石

（4）藥物治療

（5）麻醉作用

2、假如急性成因擬定，則請(qǐng)教泌尿?qū)＜摇?/p>

3、假如出現(xiàn)尿失禁，擬定其類(lèi)型。評(píng)估：

（1）排尿節(jié)制的既往史。

（2）尿失禁出現(xiàn)的開(kāi)始和連續(xù)時(shí)間（白天、黑夜、只在某時(shí)間）。

（3）使尿失禁出現(xiàn)增長(zhǎng)的因素：

*咳嗽

*笑

*站立

*床上翻身

*上衛(wèi)生間遲緩

*當(dāng)激動(dòng)的時(shí)候

*離開(kāi)衛(wèi)生間

*跑步

（4）排尿需要的知覺(jué)：出現(xiàn)、缺少、減少。

（5）感覺(jué)有急切尿意后，延遲排尿的能力。

（6）排尿之后的解脫感：

*完全解脫

*膀胱排空之后仍有排尿的欲望

（九）功能性尿失禁

【定義】

是指?jìng)€(gè)體處在由于無(wú)能力或難以及時(shí)到達(dá)衛(wèi)生間而尿失禁的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：（一定存在）

*在到達(dá)廁所之前或途中尿失禁

【預(yù)期目的】

1、病人尿失禁次數(shù)減少。

2、描述尿失禁的成因。

3、使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備來(lái)幫助排尿、移動(dòng)和穿衣。

4、消除或盡量減少家中的環(huán)境障礙。

【護(hù)理目的】

1、擬定是否尚有其他因素引起的尿失禁（如：壓力性、急切性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。

2、評(píng)估感官/認(rèn)知障礙。

3、評(píng)估運(yùn)動(dòng)/移動(dòng)障礙。

4、減少環(huán)境障礙：

（1）妨礙物，照明燈光和距離。

（2）適當(dāng)?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。

5、假如需要，在廁所和床之間提供一個(gè)便器。

6、對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人，分別在每2h，在飯后和睡前提醒上廁所。

7、對(duì)于上肢功能有障礙的病人：

（1）評(píng)估病人脫、換衣服的能力。

（2）寬松的衣服便于病人把握控制。

（3）假如必要提供穿衣幫助。

8、向病人推薦訪(fǎng)視護(hù)士（職業(yè)治療部門(mén)）以評(píng)估家中衛(wèi)生間設(shè)施。

9、對(duì)老年人的護(hù)理措施：

（1）強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可避免的事。

（2）解釋不要由于膽怯尿失禁而限制液體的攝入。

（3）解釋不要到口渴時(shí)才飲水。

（4）教他們晚上上廁所，必要時(shí)采用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。

（十）反射性尿失禁

【定義】

是指?jìng)€(gè)體處在在沒(méi)有急切要排泄或膀胱滿(mǎn)漲感覺(jué)下可以預(yù)見(jiàn)的不自覺(jué)的排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：（一定存在）

?不能意識(shí)到膀胱充盈

?無(wú)急于排尿感或無(wú)膀胱飽滿(mǎn)感，隨著自發(fā)的排尿的無(wú)意識(shí)反射

次要依據(jù)：

?神經(jīng)的損傷（如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導(dǎo)受到干擾所致）

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、報(bào)告?zhèn)€人滿(mǎn)意的干燥清潔狀態(tài)。

2、尿的殘余量不超過(guò)50ml。

3、用誘導(dǎo)機(jī)制刺激反射性排泄。

【護(hù)理措施】

1、向病人解釋治療依據(jù)。

2、教病人皮膚的誘導(dǎo)機(jī)制：

（1）在恥骨弓上反復(fù)重重的、急劇的敲打（最有效）。

（2）指導(dǎo)病人：

*取半坐位置

*直接瞄準(zhǔn)膀胱壁敲打

*頻率為5秒鐘7~8次（共50次）

*只用一只手

*圍著膀胱移動(dòng)敲打以尋求最有效的刺激點(diǎn)

*繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開(kāi)始

*大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空

*一到兩組刺激敲打后沒(méi)有反映，表白再?zèng)]有尿要排出

3、假如以上方法無(wú)效，再照下列環(huán)節(jié)做，每個(gè)環(huán)節(jié)2~3分鐘。

4、每個(gè)環(huán)節(jié)之間隔一分鐘。

*敲打陰莖頭

*捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）

*敲打大腿內(nèi)側(cè)

5、鼓勵(lì)病人至少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次。

6、可控制腹肌的病人在誘導(dǎo)排尿時(shí)應(yīng)用Valsalva手法。

7、告訴病人假如入液量增長(zhǎng)，哪么他/她有必要更頻繁的誘導(dǎo)排泄，以免膀胱過(guò)度的膨脹。

8、假如必要，安排間歇性導(dǎo)尿。

9、指導(dǎo)病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征：

（1）血壓升高，脈搏下降。

（2）脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗。

（3）脊椎損傷處水平以下的濕冷。

（4）頭遭重?fù)舭闾弁础?/p>

（5）鼻塞。

（6）焦急“死亡即將來(lái)臨的感覺(jué)”。

（7）雞皮疙瘩。

（8）視線(xiàn)模糊。

10、指導(dǎo)病人采用措施消除或減少這些癥狀：

（1）頭部抬高。

（2）量血壓。

（3）排除膀胱膨脹；用導(dǎo)管排空膀胱（不用誘導(dǎo)刺激方式）；用利多卡因潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑導(dǎo)管。

11．在排空膀胱后假如問(wèn)題仍存在，檢查腸道是否膨脹。假如直腸有糞便，先用開(kāi)塞露從肛門(mén)擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。

12、假如問(wèn)題仍存在或者無(wú)法確認(rèn)因素，立即告知醫(yī)生，或?qū)で蠹痹\幫助。

13、指導(dǎo)病人攜帶辨認(rèn)卡，卡上說(shuō)明癥狀、體征和解決方式，以防在事故中病人無(wú)法對(duì)別人解釋。

（十一）壓迫性尿失禁

【定義】

是指?jìng)€(gè)體在腹內(nèi)壓力增長(zhǎng)時(shí)立即無(wú)意識(shí)地排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?主訴或觀(guān)測(cè)到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導(dǎo)致尿滴出的現(xiàn)象（通常少于50ml）

次要依據(jù)：

*尿頻、尿急

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、報(bào)告壓力性尿失禁減少或消除。

2、解釋尿失禁的成因和治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。

2、向病人解釋無(wú)力的盆底肌對(duì)控制排尿的影響。

3、教育病人對(duì)的的結(jié)識(shí)骨盆底肌肉，并通過(guò)鍛煉加強(qiáng)它們的力量（Kegel鍛煉）。

（1）對(duì)于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛門(mén)肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌。

（2）對(duì)于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松；這樣反復(fù)10次，天天6~10組。（必要時(shí)，可以增長(zhǎng)到每小時(shí)4組）。

（3）指導(dǎo)病人在排尿過(guò)程中停頓、開(kāi)始、停頓、再開(kāi)始，往返數(shù)次。

4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：

（1）Kegel鍛煉。

（2）病人假如想減肥，可尋求社區(qū)活動(dòng)幫助。

（3）每2h排泄一次。

（4）避免長(zhǎng)時(shí)間站立。

5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性激素陰道乳膏。

6、對(duì)于不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的病人，請(qǐng)泌尿?qū)＜以u(píng)估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺少、機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損傷的也許性。

7、對(duì)母親的護(hù)理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來(lái)的腹壓：

（1）避免長(zhǎng)時(shí)間的站立。

（2）告知至少每2h排尿一次的好處。

（3）專(zhuān)家Kegel鍛煉。

（十二）急切性尿失禁

【定義】

是指?jìng)€(gè)體處在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望下無(wú)意識(shí)排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣

次要依據(jù)：

?夜尿（每夜多于2次）

?排尿量減少（少于100ml）或量大（多于550ml）

*不能及時(shí)趕到廁所就排尿

【預(yù)期目的】

病人能控制尿液排出。

【護(hù)理措施】

1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。

2、向病人介紹環(huán)境，廁所位置。

3、教病人制定定期去廁所的時(shí)間表。

4、及時(shí)提供便器，必要時(shí)協(xié)助老年人穿脫褲子。

（十三）尿潴留

【定義】

是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷長(zhǎng)期不能排尿之后發(fā)生無(wú)意識(shí)排尿的一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無(wú)意排尿

次要依據(jù)：

*膀胱充滿(mǎn)感

*尿滴瀝

*有剩余尿100ml以上，排尿困難

*溢出性尿失禁

【預(yù)期目的】

病人能排空膀胱內(nèi)的尿。

【護(hù)理措施】

1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射（見(jiàn)完全性尿失禁的一般護(hù)理）。

2、假如必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動(dòng)作。

（1）上身往大腿上前傾。

（2）假如也許收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。

（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡也許長(zhǎng)的再繃緊。

（4）繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出。

3、假如必要，教病人Crede動(dòng)作：

（1）雙手?jǐn)偡牛ɑ蛞环矫娣旁冢┠毾隆?/p>

（2）一只手背放在另一只手心上。

（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。

（4）反復(fù)6~7次直至再?zèng)]有尿排出。

（5）等幾分鐘再反復(fù)，保證尿完全排盡。

4、假如必要，教病人伸張肛門(mén)的動(dòng)作：

（1）坐在便器或馬桶上。

（2）軀體往大腿上前傾。

（3）一只手戴著手套放在屁股后。

（4）把一或兩根潤(rùn)滑過(guò)的手指插入肛門(mén)至肛門(mén)括約肌。

（5）分開(kāi)手指或朝后拉。

（6）輕輕地伸張肛門(mén)括約肌保持其膨大。

（7）像分娩那樣用力并且排尿。

（8）伸張的過(guò)程中深吸一口氣并且屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。

（9）放松然后再反復(fù)這一過(guò)程直至膀胱排空。

5、指導(dǎo)病人嘗試三種技巧，或三種合用以擬定哪種技巧能有效地排空膀胱。

6、在出入液量記錄單上提醒使用哪種技巧誘導(dǎo)排尿

7、在嘗試排空膀胱后，接獲排泄后的殘余尿；假如殘余尿超過(guò)100ml，安排間歇性導(dǎo)尿管插入。

（十五）完全性尿失禁

【定義】

是指?jìng)€(gè)體處在在膀胱沒(méi)有滿(mǎn)漲或沒(méi)故意識(shí)到膀胱滿(mǎn)漲的情況下連續(xù)的、不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?膀胱沒(méi)有滿(mǎn)漲的情況下連續(xù)排尿

?睡眠時(shí)兩次以上的夜尿

?對(duì)其他治療無(wú)反映的尿失禁

次要依據(jù)：

?對(duì)膀胱發(fā)出的要排尿的信息無(wú)意識(shí)

*對(duì)尿失禁無(wú)意識(shí)

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、故意識(shí)的排尿（在白天、黑夜、24小時(shí)具體化）。

2、能確認(rèn)尿失禁的成因和治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、維持最佳體內(nèi)水量：

（1）除非有禁忌，增長(zhǎng)入液量，天天2023~3000ml。

（2）每隔2小時(shí)攝入一次。

（3）晚上7點(diǎn)以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。

（4）少飲用咖啡、茶、可樂(lè)、酒和葡萄柚果汁，由于它們都有利尿作用。

（5）避免大量飲食橙子汁和西紅柿，由于它們都會(huì)使尿堿性增長(zhǎng)。

2、維持適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。

3、促進(jìn)排尿：

（1）保證排便時(shí)舒適而不受干擾。

（2）假如也許，用馬桶取代便盆。

（3）假如也許，使男性有站立排尿的機(jī)會(huì)。

（4）幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。

（5）教病人排便姿勢(shì)（坐在馬桶上身體前傾、彎曲）。

4、促進(jìn)病人的自我完整感，提供積極性，以增強(qiáng)對(duì)排尿的控制。

5、向病人傳遞這樣的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持體面。

6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓勵(lì)穿體面的衣服，不鼓勵(lì)用便盆，保護(hù)性的墊子）。

7、促進(jìn)皮膚完整性：

（1）確認(rèn)病人是否有危險(xiǎn)發(fā)展成褥瘡。

（2）在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部。

（3）假如必要，使用保護(hù)性軟膏（對(duì)于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對(duì)于真菌引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏）。

8、評(píng)估病人參與膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（結(jié)識(shí)、參與的意愿、改變行為的意愿）。

9、提供治療計(jì)劃的依據(jù)，獲得對(duì)治療的正式許可。

10、通過(guò)提供為什么成功或失敗的對(duì)的信息來(lái)鼓勵(lì)病人繼續(xù)治療。

11、評(píng)估排尿型態(tài)：

（1）攝入液體的時(shí)間和數(shù)量。

（2）液體的種類(lèi)。

（3）尿失禁的量。

（4）排尿的量，不管他是故意識(shí)還是無(wú)意識(shí)的。

（5）有無(wú)要排尿的感覺(jué)。

（6）尿潴留的量。

（7）殘余尿的量。

（8）刺激誘導(dǎo)排尿的量。

（9）確認(rèn)排尿前的各種活動(dòng)（例如：沒(méi)有休息、叫喊、運(yùn)動(dòng)）。

12、假如也許，安排間歇性導(dǎo)尿。

13、教病人和家屬如何間歇性導(dǎo)尿以長(zhǎng)遠(yuǎn)管理膀胱：

（1）解釋導(dǎo)尿的理由。

（2）解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系。

（3）解釋不管在任何情況下，按指定的時(shí)間排空膀胱的重要性，由于膀胱過(guò)度滿(mǎn)漲會(huì)有危害（例如：循環(huán)導(dǎo)致感染，尿液潴留導(dǎo)致細(xì)菌滋生）。

14、教病人防止尿道感染。

（1）鼓勵(lì)定期、徹底排空膀胱。

（2）保證液體攝入適量。

（3）保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類(lèi)果汁、可樂(lè)和咖啡。

（4）監(jiān)測(cè)尿液的pH值。

15、教病人監(jiān)測(cè)尿路感染的癥狀和體征：

（1）尿中粘液和沉淀物增長(zhǎng)。

（2）尿中帶血（血尿）。

（3）顏色異常（正常為干草樣顏色）或氣味難聞。

（4）體溫升高，冷顫。

（5）尿性質(zhì)異常。

（6）恥骨弓上疼痛。

（7）排尿疼痛。

（8）尿急。

（9）頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。

（10）脊髓損傷的病人痙攣增長(zhǎng)。

（11）惡心/嘔吐。

（12）腰部或肋腹疼痛。

16、假如必要，在膀胱功能的再調(diào)整過(guò)程中，尋求社區(qū)護(hù)士的幫助。

（十五）體液過(guò)多

【定義】

個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增長(zhǎng)和水腫狀態(tài)。（個(gè)體處在細(xì)胞間液或組織間液過(guò)多的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）

?水腫（周邊及骶尾部）

?皮膚繃緊且亮

次要依據(jù)：

*液體攝入量大于排出量

*呼吸困難

*體重增長(zhǎng)

【預(yù)期目的】

1、陳述水腫的因素及防止方法。

2、表現(xiàn)出周邊和骶尾部的水腫減輕。

【護(hù)理措施】

1、針對(duì)水腫：

（1）監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象

（2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

（3）假如也許，避免用膠帶

（4）最少每2h更換體位一次

2、評(píng)估靜脈淤滯的跡象

3、在也許情況下（沒(méi)有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。

4、評(píng)估飲食攝入量和也許引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。

5、教病人：

（1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。

（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增長(zhǎng)味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋代替食鹽。

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。

7、針對(duì)上肢淋巴回流受阻：

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。

（4）保護(hù)患肢以免受傷。

（5）教病人避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周邊的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。。

（6）提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)看病。

8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。

（十六）體液局限性

【定義】

個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒(méi)有禁食的個(gè)體處在血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或以上）

?經(jīng)口攝入液體量局限性

*攝入與排出呈負(fù)平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（也許存在）

*血清鈉升高

*尿量增長(zhǎng)或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

*口渴、惡心、食欲不振

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、增長(zhǎng)液體攝入量至少2023ml（除非有禁忌癥）。

2、敘述在應(yīng)急或高溫的情況下攝入量增長(zhǎng)的需要。

3、維持尿比重在正常范圍內(nèi)。

4、無(wú)脫水的癥狀和體征。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估病人喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范圍內(nèi)給予病人喜歡的飲品。

2、做8h攝入計(jì)劃（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。

3、評(píng)價(jià)病人是否懂得維持適當(dāng)液體量的因素和達(dá)成液體攝入量的方法。

4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。

5、監(jiān)測(cè)攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。

6、監(jiān)測(cè)出水量：保證病人每24h出入量不少于1000~1500ml。監(jiān)測(cè)尿比重減少的跡象。

7、天天在同一時(shí)間，穿同樣衣服測(cè)體重，體重減少2%~4%提醒輕度脫水，體重減少5%~9%提醒中度脫水。

8、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

9、告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，也許與體重喪失有關(guān)。

10、考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

11、傷口引流的解決：

（1）認(rèn)真記錄引流量和性質(zhì)。

（2）必要時(shí)，稱(chēng)量換下的敷料以估計(jì)液體喪失量。

（3）覆蓋傷口，減少液體喪失。

（十七）清理呼吸道無(wú)效

【定義】

個(gè)體處在不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?呼吸音異常[羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)]呼吸頻率或深度的變化

*呼吸增塊

*有效或無(wú)效的咳嗽和有痰或無(wú)痰的咳嗽，紫紺、呼吸困難

【預(yù)期目的】

病人呼吸道保持通暢，表現(xiàn)為：

1、呼吸音清，呼吸正常。

2、皮膚顏色正常，

3、經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。

【護(hù)理措施】

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。

3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應(yīng)注意避免病人翻身滑向床尾。

4、假如有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

（1）在操作前，必要時(shí)遵醫(yī)囑給止痛藥。

（2）用繃帶固定切口，傷口部位。

（3）指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。

（4）運(yùn)用恰當(dāng)?shù)目人约记桑缗谋常行У目人浴?/p>

（5）在病人咳嗽的全過(guò)程中進(jìn)行指導(dǎo)。

5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。

6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：

（1）盡量坐直，緩慢地深呼吸。

（2）做橫膈膜式呼吸。

（3）屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。（當(dāng)吸氣時(shí)，肋骨下緣會(huì)減少，并且腹部會(huì)凹下去）。

（4）做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來(lái)，做兩次短而有力的咳嗽。

（5）做完咳嗽運(yùn)動(dòng)后休息。

7、假如咳嗽無(wú)效，必要時(shí)吸痰：

（1）向病人解釋操作環(huán)節(jié)。

（2）使用軟的吸痰管防止損傷呼吸道粘膜。

（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作。

（4）指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，防止吸痰引起的低氧血癥。

（5）假如病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并給予吸氧。

8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，防止痰液干燥。

9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀(guān)測(cè)藥物療效和藥物副作用。

10、在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)病人多飲水。

11、指導(dǎo)病人經(jīng)常互換體位，如下床活動(dòng)，至少2小時(shí)翻身一次。

12、做口腔護(hù)理，Q4h或必要時(shí)。

13、保持呼吸道通暢，假如分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>

14、假如病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在飯前或進(jìn)食后至少間隔1h，以防止誤吸。

（十八）低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個(gè)體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充足地?cái)U(kuò)張或排空。（個(gè)體處在因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實(shí)際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）

?呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

?脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過(guò)塊、過(guò)度換氣

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動(dòng)作

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體互換有了改善。

2、假如知道，說(shuō)出致病因素并說(shuō)出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式。

【護(hù)理措施】

1、使病人相信，正在采用措施以保證生命安全。

2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦急狀況。可以說(shuō)“現(xiàn)在看著我，象這樣緩慢的呼吸”。

3、考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。

4、留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。

5、解釋一個(gè)人即使在因素尚不明確的時(shí)候，也可以通過(guò)故意識(shí)地控制呼吸來(lái)學(xué)會(huì)克服過(guò)度換氣。

6、討論也許的身體上的和情緒上的因素，以及有效的應(yīng)對(duì)方法（見(jiàn)焦急）。

（十九）有廢用綜合征的危險(xiǎn)

【定義】

由于醫(yī)生叮囑規(guī)定的或因無(wú)法避免的肌肉骨骼不能活動(dòng)，個(gè)體處在或有也許處在軀體系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/潛在的護(hù)理診斷與不活動(dòng)有關(guān)：

?有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

*有便秘的危險(xiǎn)

*有呼吸功能異常的危險(xiǎn)

*有周邊組織灌注量改變的危險(xiǎn)

*有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)

*有軀體移動(dòng)障礙的危險(xiǎn)

*有受傷的危險(xiǎn)

*有感知改變的危險(xiǎn)

*無(wú)能為力感

*自我形象紊亂

【預(yù)期目的】

個(gè)體將表現(xiàn)出連續(xù)不斷的：

1、皮膚/組織完整無(wú)損。

2、最良好的肺功能。

3、最良好的末梢血液循環(huán)。

4、所有活動(dòng)范圍。

5、腸、膀胱和腎功能正常。

6、在也許的時(shí)候進(jìn)行社會(huì)接觸及活動(dòng)。

個(gè)體將可以：

1、解釋治療的基本原理。

2、假如也許的話(huà)，對(duì)護(hù)理照顧者做出決定。

3、說(shuō)出對(duì)身體不能活動(dòng)狀態(tài)的感受。

【護(hù)理措施】

1、幫助互換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)（假如也許的話(huà)，每小時(shí)互換一次）。

2、鼓勵(lì)每小時(shí)做5次深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

3、每小時(shí)對(duì)肺區(qū)進(jìn)行一次聽(tīng)診。

4、維持常規(guī)的排便型態(tài)。（具體護(hù)理措施參閱便秘）

5、防止壓力性潰瘍（褥瘡）：

（1）使用翻身時(shí)間表，通常能緩解容易壓傷的部位。

（2）幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)翻一次身或改變一下身體的重心。

（3）盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。

（4）使用泡沫或枕頭提供支持作用。

（5）扶病人起床或從椅子上扶起時(shí)，要使用足夠的人手。

6、每次改變體位時(shí)，要觀(guān)測(cè)皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無(wú)組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。

7、不要按摩發(fā)紅的部。

8、其他措施參閱皮膚完整性受損。

9、使四肢高于心臟水平（假如有嚴(yán)重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以嚴(yán)禁這樣做）。

10、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。

11、保持正常的體位，防止并發(fā)癥。

12、天天攝入2023ml液體或更多（除禁忌外），具體措施參閱液體量局限性。

13、假如也許的話(huà)，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。

（二十）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體的皮膚處在也許受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

外部的(環(huán)境的)：

?溫度過(guò)高或過(guò)低

*化學(xué)物質(zhì)

*機(jī)械因素(壓力/約束力)

*放射因素

*軀體不能活動(dòng)

*排泄物或分泌物

*潮濕

內(nèi)部(軀體的)：

*服藥

*營(yíng)養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)

*代謝率改變

*循環(huán)改變

*色素沉著改變

*皮膚充盈度改變

*免疫因素

*心理因素

【預(yù)期目的】

1、病人能敘述褥瘡的因素及防止方法。

2、表達(dá)樂(lè)意參與對(duì)壓力性潰瘍的防止。

3、病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估一次病人皮膚狀況。

2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。

3、制定翻身表，一種姿勢(shì)不超過(guò)2小時(shí)。

4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增長(zhǎng)翻身次數(shù)。

5、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

6、避免局部長(zhǎng)期受壓。

7、翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。

9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心。

10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。

11、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩____次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。

12、放取便盆時(shí)避免推、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。

13、每次更換體位時(shí)應(yīng)觀(guān)測(cè)容易發(fā)生褥瘡的部位。

14、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

15、保持功能體位。

16、每次坐椅時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)。

17、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。

（二十一）語(yǔ)言溝通障礙

【定義】

個(gè)體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語(yǔ)言的能力低于或缺如的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?不會(huì)說(shuō)通用的語(yǔ)言

*說(shuō)話(huà)發(fā)音有困難

*不說(shuō)話(huà)或不能說(shuō)話(huà)

次要依據(jù)：

?發(fā)音模糊不清、口吃

*組成詞匯或句子有困難

*難以用語(yǔ)言表達(dá)思想

*呼吸困難或定向力差

【預(yù)期目的】

1、病人能有效地和工作人員溝通。

2、病人能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要。

3、病人能用非語(yǔ)言交流方式表達(dá)自己的需要。

4、表達(dá)出自我表達(dá)的能力已經(jīng)得到改善。

4、說(shuō)出對(duì)溝通的失望感已經(jīng)減輕。

【護(hù)理措施】

1、和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。

（1）運(yùn)用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。

（3）鼓勵(lì)病人運(yùn)用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。

2、把信號(hào)燈放在病人手邊。

3、鼓勵(lì)病人說(shuō)話(huà)，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。

4、當(dāng)病人有愛(ài)好試溝通要耐心聽(tīng)。

5、每日用_____小時(shí)進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。

6、與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，反復(fù)關(guān)鍵詞。

7、訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)樸的字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。

8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪同，可以與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。

10、用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。

11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

12、運(yùn)用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，運(yùn)用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。

13、運(yùn)用一些技巧來(lái)增長(zhǎng)理解：

（1）使用不復(fù)雜的一步性規(guī)定和指導(dǎo)。

（2）使用語(yǔ)言和行為相配。

（3）以成功的方式結(jié)束談話(huà)。

（4）指導(dǎo)做同樣的事情時(shí)，使用同樣的詞匯。

（二十二）個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效（能力失調(diào)）

【定義】

在一個(gè)人面臨生活的需求和各種角色責(zé)任時(shí)，其適應(yīng)行為和解決問(wèn)題的能力受損。[個(gè)體處在感到或也許感到由于（身體的、精神的、行為的或結(jié)識(shí)的）能力局限性而不能充足解決內(nèi)在或外來(lái)的壓力的狀態(tài)。]

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）

*用語(yǔ)言表達(dá)出不能應(yīng)對(duì)或?qū)で髱椭?/p>

*不本地使用防御機(jī)制

*不能滿(mǎn)足角色期待的作用

次要依據(jù)：

*長(zhǎng)期擔(dān)憂(yōu)、焦急

*自述對(duì)生活壓力感到應(yīng)對(duì)困難

*社會(huì)活動(dòng)改變

*對(duì)自己或別人有破壞行為

*多發(fā)生意外事故

*經(jīng)常生病

*常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改變

【預(yù)期目的】

1、個(gè)體用語(yǔ)言表達(dá)出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感受。

2、擬定個(gè)人應(yīng)對(duì)形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。

3、擬定個(gè)人長(zhǎng)處并能通過(guò)護(hù)理關(guān)系接受幫助。

4、病人能確認(rèn)可運(yùn)用的資源/支持系統(tǒng)。

5、病人能描述可以選擇的應(yīng)對(duì)策略。

6、病人能描述新的應(yīng)對(duì)行為帶來(lái)的積極效果。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估目前的應(yīng)對(duì)狀態(tài)

（1）擬定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。

（2）擬定病人面臨自我傷害的危險(xiǎn)并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。

2、根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過(guò)程及治療信息。

3、允許病人選擇并參與決定自己的護(hù)理和治療方案。

4、幫助病人接受現(xiàn)實(shí)的健康狀況：虛弱、身體形象的改變。

5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽(tīng)音樂(lè)。

6、幫助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問(wèn)題：

（1）問(wèn)題是什么？

（2）誰(shuí)或什么應(yīng)當(dāng)對(duì)問(wèn)題負(fù)責(zé)。

7、幫助病人擬定不可以直接解決的問(wèn)題，并幫助進(jìn)行減壓自控訓(xùn)練。

8、找出促進(jìn)個(gè)人成就感和自尊的方法。

9、提供機(jī)會(huì)來(lái)學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧。

10、鼓勵(lì)病人與別人交談，如有也許安排家屬探視。

11、與病人共同制定切實(shí)可行的目的。

12、減少周邊環(huán)境中病人認(rèn)為對(duì)自己有威脅的刺激。

（二十三）軀體移動(dòng)障礙

【定義】

個(gè)人處在獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。（個(gè)體處在或有也許處在軀體活動(dòng)受限的狀態(tài)，但并非不能活動(dòng)）。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?在特定環(huán)境中，有目的的活動(dòng)能力受到損害

?活動(dòng)范圍受限

次要依據(jù)：

*活動(dòng)被約束

*不樂(lè)意活動(dòng)

【預(yù)期目的】

1、病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。

2、病人無(wú)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無(wú)血栓性靜脈炎，排便正常。

3、病人臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足。

4、病人表現(xiàn)出使用合適的器具來(lái)增長(zhǎng)活動(dòng)性。

5、病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險(xiǎn)減少到最小。

6、病人能說(shuō)明活動(dòng)的措施。

7、病人報(bào)告活動(dòng)有增長(zhǎng)。

8、病人做到____________（最佳自理水平限度）。

【護(hù)理措施】

1、指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)行積極的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，天天至少四次。

（1）對(duì)患肢實(shí)行被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

（2）從積極的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)規(guī)定逐漸進(jìn)行。

2、講解活動(dòng)的重要性。

3、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

5、提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：

（1）幫助病人慢慢的呈坐位。

（2）讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動(dòng)雙腿幾分鐘。

（3）最初下床限制15分鐘，天天三次。

（4）病人可耐受，下床時(shí)間增長(zhǎng)至30分鐘。

（5）在沒(méi)有協(xié)助的情況下逐漸行走。

（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子天天四次。

6、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。

7、對(duì)病人的每一點(diǎn)進(jìn)步給于鼓勵(lì)。

8、翻身Q______h一次,保持皮膚完整。

9、在臥床期間不能發(fā)生感染。

10、鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、必要時(shí)吸痰。

11、采用防止便秘措施，記錄腸鳴音。

12、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。

（二十四）行走障礙

【定義】

個(gè)人處在獨(dú)立行走能力受限的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?爬階梯能力受損

*需要長(zhǎng)時(shí)間行走的能力受損

*上斜坡行走的能力受損

*在不平坦的路面上行走的能力受損

*通過(guò)路邊彎的部分行走的能力受損

【預(yù)期目的】

個(gè)人將可以：

1、表現(xiàn)安全的行走。

2、增長(zhǎng)行走的距離（特定的）。

【護(hù)理措施】

1、解釋安全行走是完整的活動(dòng)，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如心理活動(dòng)和定向力這樣的認(rèn)知因素。

2、假如個(gè)體的身體狀況不好，則需要一個(gè)循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃；與理療師商議制定一個(gè)評(píng)估方案和計(jì)劃。

3、擬定適當(dāng)且安全的、適宜下床走動(dòng)的輔助用品（如，手杖、扶行器、拐杖）：

（1）穿合腳的、結(jié)實(shí)的鞋子

（2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯

（3）結(jié)識(shí)到也許導(dǎo)致危險(xiǎn)的情況（例如：濕地板、亂扔的地毯）

4、假如必要的話(huà)，提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：

（1）幫助病人慢慢坐起。

（2）允許病人在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。

（3）最初幾次下床限時(shí)15分鐘，一天三次。

（4）無(wú)論有無(wú)輔助設(shè)施，都要讓病人起來(lái)走動(dòng)。

（5）假如不能行走，幫助病人下床坐輪椅或椅子。

（6）鼓勵(lì)經(jīng)常短程行走，（至少每日三次），假如行動(dòng)不穩(wěn)，要給與幫助。

（7）天天循序漸進(jìn)的增長(zhǎng)行走的長(zhǎng)度。

5、評(píng)估對(duì)于移動(dòng)的反映。

（二十五）借助輪椅活動(dòng)障礙

【定義】

個(gè)體處在或有也許處在難以獨(dú)立地、安全地移動(dòng)輪椅的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*在平坦或不平坦的地面上，手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損

*在斜坡上手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損

*在路上操縱輪椅的能力受損

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、演示安全使用輪椅。

2、演示安全轉(zhuǎn)移到輪椅。

【護(hù)理措施】

1、擬定與對(duì)的使用輪椅有關(guān)的因素：

（1）知識(shí)。

（2）力量。

（3）心理活動(dòng)。

2、與理療專(zhuān)家討論是否需要加強(qiáng)鍛煉。

3、教給病人自身移動(dòng)的技巧：

（1）承重技巧。

（2）非承重技巧。

4、讓病人演示技巧，評(píng)價(jià)效果以及安全性。

（二十六）床上活動(dòng)障礙

【定義】

個(gè)體處在或有也許處在在床上的活動(dòng)受限的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損

*從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動(dòng)能力受限

*下床或在床上自我復(fù)位的活動(dòng)能力受損

*從仰臥到長(zhǎng)時(shí)間坐立或長(zhǎng)期坐立到仰臥的活動(dòng)能力受損

【預(yù)期目的】

參閱軀體移動(dòng)障礙

（二十七）活動(dòng)無(wú)耐力

【定義】

個(gè)體處在在生理能力減少，不能耐受平常所希望或必要的活動(dòng)的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）

?活動(dòng)中：虛弱、頭暈、呼吸困難

?活動(dòng)三分鐘時(shí)：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸>24次/分；脈搏>95次/分

次要依據(jù)：（也許存在）

?面色蒼白或發(fā)紺

?意識(shí)模糊

*眩暈

【預(yù)期目的】

1、擬定減少活動(dòng)耐力的因素。

2、病人能描述活動(dòng)節(jié)省體力的方法。

3、逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)（擬定也許的最大活動(dòng)限度）。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反映：

（1）測(cè)量靜息時(shí)的脈搏、血壓和呼吸。

（2）如生命體征異常，需增長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商。

（3）活動(dòng)后立即檢查生命體征。

（4）休息3分鐘，然后測(cè)量生命體征。

（5）若有生命體征異常及不適癥狀，應(yīng)中斷活動(dòng)/減少活動(dòng)的限度、頻率及時(shí)間。

2、逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)：

（1）制定活動(dòng)安排和目的。

（2）對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，在床上進(jìn)行積極或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

（3）合理安排休息活動(dòng)時(shí)間。

（4）從床上活動(dòng)逐漸過(guò)渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定。

（5）活動(dòng)時(shí)穿舒適的鞋以給足部以支持。

（6）準(zhǔn)備好平?；顒?dòng)的環(huán)境/設(shè)備，幫助增長(zhǎng)活動(dòng)量，鼓勵(lì)其進(jìn)展情況。

3、結(jié)識(shí)活動(dòng)時(shí)保存能量的方法：

（1）活動(dòng)中間要休息，一天休息數(shù)次，飯后休息一小時(shí)。

（2）將用品放在易拿到的地方。

（3）協(xié)助生活或活動(dòng)。

（4）出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立即停止活動(dòng)（脈搏加快、呼吸困難、胸痛）。

4、有慢性肺功能不全的人，鼓勵(lì)病人在活動(dòng)增長(zhǎng)、情緒及身體有壓力時(shí)，使用控制呼吸的技巧（涉及噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），鼓勵(lì)每日增長(zhǎng)活動(dòng)以防“肺功能下降”以及使用適應(yīng)性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣。

（二十八）疲乏

【定義】

是自己意識(shí)到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過(guò)度的、連續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活動(dòng)能力下降，并且休息后不能緩解。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?主訴有不斷的疲勞感

?無(wú)能力維持常規(guī)活動(dòng)

次要依據(jù)：

*感覺(jué)到需要更多能量才干完畢常規(guī)任務(wù)

*軀體不適感增長(zhǎng)

*情緒不穩(wěn)定或處在易激惹狀態(tài)

*注意力不集中

*做事減少

*嗜睡或不安

*對(duì)外界事物不感愛(ài)好/注意力內(nèi)傾

*性欲減低

*發(fā)生意外的也許性增長(zhǎng)

【預(yù)期目的】

1、解釋疲乏的因素。

2、采用減輕疲乏的措施。

3、能維持平常生活和社交活動(dòng)。

【護(hù)理措施】

1、幫助個(gè)體表達(dá)疲乏的因素及影響生活的感受。

2、一起分析24h疲乏水平：

（1）能量高峰時(shí)間。

（2）完全疲乏無(wú)力時(shí)間。

（3）增長(zhǎng)疲乏水平的活動(dòng)。

3、在能量高峰期做更多的事。

4、幫助個(gè)體辨認(rèn)先后順序，排出不必要的活動(dòng)。

5、幫助個(gè)體鑒別那些事情可以授權(quán)，別人幫助。

6、教導(dǎo)個(gè)體保存能量的技術(shù)：

（1）把需要的東西放在易拿到的地方。

（2）活動(dòng)期間提供休息時(shí)間，休息時(shí)避免不必要的打擾。

（3）有條件時(shí)可保健按摩，達(dá)成放松目的。

（4）協(xié)助活動(dòng)。

（5）在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，停止活動(dòng)進(jìn)行休息，并以此作為限制最大活動(dòng)量的措施。

（6）少量多餐。

7、配備輔助工具，協(xié)助活動(dòng)。

8、減少干擾因素（噪音、秩序），提供愛(ài)慕的娛樂(lè)方式。

（二十九）睡眠型態(tài)紊亂

【定義】

是指?jìng)€(gè)體處在或有危險(xiǎn)處在其休息方式的量和質(zhì)改變，且導(dǎo)致不舒適和影響正常生活的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?入睡和保持睡眠狀態(tài)困難

次要依據(jù)：

*白天或醒著時(shí)疲勞，煩躁

*白天打盹，情緒異常

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、敘述妨礙睡眠的因素。

2、確認(rèn)幫助睡眠的技巧。

3、自述取得休息和活動(dòng)的最佳平衡。

【護(hù)理措施】

1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周邊環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用壁燈。

2、建立與以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：

（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增長(zhǎng)白天的身體活動(dòng)量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。

3、減少對(duì)病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。

（2）假如小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。

5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

（1）減少睡前的活動(dòng)量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。

（5）聽(tīng)輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物。

（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。

8、對(duì)焦急的病人：

（1）增長(zhǎng)病人與工作人員的互相信任。

（2）陪同病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處在焦急狀況的病人接觸。

（4）擬定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

（三十）睡眠剝奪

【定義】

是指?jìng)€(gè)體處在長(zhǎng)期缺少連續(xù)的、自然的、周期性睡眠的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

參閱睡眠型態(tài)紊亂

【預(yù)期目的】

參閱睡眠型態(tài)紊亂

【護(hù)理措施】

參閱睡眠型態(tài)紊亂

（三十一）健康維持能力改變

【定義】

由于不健康的生活方式或缺少解決某一問(wèn)題的知識(shí)，使個(gè)體或群體處在不能維持健康的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?陳述或表現(xiàn)出不健康的生活方式

次要依據(jù)：

陳述或表現(xiàn)出：

*皮膚和指甲的異常表現(xiàn)

*呼吸系統(tǒng)：經(jīng)常感染、慢性咳嗽、勞累時(shí)呼吸困難

*口腔：舌、粘膜、牙齒異常及藥物有關(guān)的損害

*胃腸系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)：肥胖、食欲不振、惡液質(zhì)、慢性貧血、慢性胃腸功能紊亂、慢性消化不良

*骨骼?。航?jīng)常肌肉損傷、背和頸部疼痛、伸張性和肌力下降

*泌尿系統(tǒng)：經(jīng)常性器官損害和感染，經(jīng)常用不利于健康的非處方藥

*體質(zhì)方面：慢性疲乏、不舒適、情感淡漠

*感覺(jué)神經(jīng)：面部非驚厥性抽搐、頭痛

*心理情緒：情感脆弱、行為異常

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、描述維持健康的行為方式。

2、描述和表現(xiàn)出管理問(wèn)題的健康行為。

3、描述需要報(bào)告的癥狀和體征。

【護(hù)理措施】

1、提供對(duì)的的健康保健行為知識(shí)：

（1）安全、防止事故。

（2）健康飲食。

（3）體重控制。

（4）避免藥物濫用。

（5）避免性傳染病。

（6）牙/口腔衛(wèi)生。

（7）計(jì)劃免疫。

（8）規(guī)律的鍛煉習(xí)慣。

（9）壓力管理。

（10）生活方式征詢(xún)。

（11）定期全面體檢及篩查與解決。

2、決定管理問(wèn)題所需知識(shí)：

（1）因素

（2）治療

（3）藥物

（4）飲食

（5）活動(dòng)

（6）危險(xiǎn)因素

（7）并發(fā)癥的癥狀和體征

（8）禁忌癥

（9）跟蹤護(hù)理

3、評(píng)估是否在需要時(shí)家里有可用資源：

（1）照顧者

（2）經(jīng)費(fèi)

（3）儀器

4、根據(jù)所需，共同制定改善行為、促進(jìn)健康的計(jì)劃。

5、了解是否需要推薦其他社區(qū)服務(wù)。

（三十二）術(shù)后恢復(fù)延遲

【定義】

個(gè)人處在或有危險(xiǎn)處在手術(shù)后至開(kāi)始能進(jìn)行自理活動(dòng)之間的時(shí)間延長(zhǎng)的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*活動(dòng)恢復(fù)推遲

*需要更多時(shí)間恢復(fù)的見(jiàn)解

*需要幫助來(lái)完畢自理活動(dòng)

*有證據(jù)顯示傷口的恢復(fù)有障礙

*無(wú)食欲（隨著或不隨著惡心）

*移動(dòng)困難

*自述疼痛或不舒適

【護(hù)理措施】

參照相關(guān)護(hù)理診斷的措施。

（三十三）自理能力缺陷綜合癥

【定義】

個(gè)體處在運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知功能受損，引起進(jìn)行五種自理活動(dòng)的能力減少的狀態(tài)，如：病人處在一種自己沒(méi)有能力進(jìn)食或完畢活動(dòng)的狀態(tài)，自己進(jìn)行或完畢沐浴、衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損，不能自己穿上或脫下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊衣服；不能維持令人滿(mǎn)意的外表；自己完畢入廁活動(dòng)能力受損。

【診斷依據(jù)】

1、自我進(jìn)食缺陷：

（1）無(wú)能力切食物或打開(kāi)包裝。

（2）無(wú)能力把食物送到口中。

2、沐浴自理缺陷（洗全身、梳頭、刷牙、護(hù)理皮膚和指甲及使用化妝品）：

（1）無(wú)能力或不愿洗全身或身體部分。

（2）無(wú)能力取到水。

（3）無(wú)能力調(diào)整水溫和水流。

（4）不能意識(shí)到對(duì)衛(wèi)生措施的需要。

3、穿衣自理缺陷：

（1）穿脫衣能力受損。

（2）不能扣系衣服。

（3）不能滿(mǎn)意地修飾自己。

（4）不能拿取或更換衣服。

4、入廁自理缺陷：

（1）不能或不愿去廁所或使用便具。

（2）不能或不愿進(jìn)行適當(dāng)?shù)母阈l(wèi)生活動(dòng)。

（3）不能移動(dòng)到廁所座便椅上。

（4）解便時(shí)不能脫穿衣褲。

（5）不能沖洗廁所或倒空便器。

5、使用便器自理缺陷：

（1）打電話(huà)困難。

（2）使用交通工具困難。

（3）洗燙衣服困難。

（4）備餐困難。

（5）購(gòu)物困難。

（6）管理錢(qián)財(cái)困難。

（7）吃藥困難。

【預(yù)期目的】

1.病人在______h能安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。

2.病人做到_____________________(最佳的自理限度)。

3.病人臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足。

4.病人恢復(fù)到本來(lái)的平常生活自理水平。

5.擬定自理活動(dòng)中的嗜好。(如：時(shí)間、物品、地點(diǎn))。

6.經(jīng)幫助后，表現(xiàn)出良好的衛(wèi)生。

7._________時(shí)間可以表現(xiàn)積極地參與進(jìn)食、穿衣、入廁、沐浴和使用器具等活動(dòng)。

8.描述引起自理缺陷的因素。

9.表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高。

10.按預(yù)期的良好水平進(jìn)行沐浴。

11.說(shuō)出對(duì)身體的清潔感到舒適和滿(mǎn)意。

【護(hù)理措施】

1、幫助病人接受必要的輔助。

2、與病人一起制定一個(gè)短期目的，促進(jìn)學(xué)習(xí)的積極性和減少失敗。

3、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完畢自理，必要時(shí)給予輔助。

4、對(duì)病人進(jìn)行的活動(dòng)嘗試給以積極的鼓勵(lì)，記錄成功的活動(dòng)項(xiàng)目。

5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

6、將病人的食物放在易拿的地方。

7、信號(hào)燈放在病人手邊，隨時(shí)給以協(xié)助。

8、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。

9、提供病人選擇的機(jī)會(huì)，并讓他計(jì)劃自己的護(hù)理，以減輕無(wú)用感。

10、對(duì)進(jìn)食自理缺陷：

（1）向個(gè)體或家人了解清楚喜歡或不喜歡什么樣食物。

（2）發(fā)明令病人清潔、快樂(lè)的進(jìn)餐環(huán)境。

（3）為病人分散疼痛。

（三十四）進(jìn)食自理缺陷

【定義】

個(gè)人處在進(jìn)行或完畢自我進(jìn)食活動(dòng)的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*沒(méi)有能力切食物或打開(kāi)包裝

*沒(méi)有能力把食物送到口中

【預(yù)期目的】

1、表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高。

2、告訴別人她/他不可以自我進(jìn)食。

3、表現(xiàn)出在需要的時(shí)候有能力使用合適器具。

4、描述解決措施的原理和程序。

5、描述引起進(jìn)食缺陷的因素。

【護(hù)理措施】

1、向病人及家屬了解清楚喜歡或不喜歡什么樣的食物。

2、擬定病人是否需要戴假牙或眼鏡。

3、提供病人適合就餐的體位，盡也許坐在椅子上或半臥位。

4、飯前、飯后盡也許提供良好的口腔衛(wèi)生。

5、為病人進(jìn)行止痛，由于疼痛會(huì)影響胃口和自我進(jìn)食的能力。

6、保證食物的軟、硬度或粘稠度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

7、保持食物的的溫度適當(dāng)，不要過(guò)熱或過(guò)冷。

8、給病人提供利于自行進(jìn)餐的環(huán)境和適當(dāng)?shù)挠闷罚纾何?、勺子?/p>

9、對(duì)于有感知缺陷的病人：

1）選擇不同的盤(pán)子，幫助病人進(jìn)行區(qū)別。

2）鼓勵(lì)病人吃“用手指能拿住的食物”，以促進(jìn)病人的獨(dú)立性。

3）注意合理放置食物在盤(pán)子里的位置。

10、對(duì)認(rèn)知有缺陷的病人：

1）提供隔離安靜的環(huán)境，直到病人可以料理進(jìn)食，不容易分散注意力為止。

2）讓病人了解進(jìn)餐設(shè)備的位置和使用目的。

（三十五）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷

【定義】

個(gè)體處在自我進(jìn)行或完畢沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?不能或不愿清潔全身或部分軀體

*不能得到水源

*不能調(diào)節(jié)水溫和水流量

*沒(méi)有感到需要衛(wèi)生措施的能力

【預(yù)期目的】

1、自己洗澡并達(dá)成盼望的高水平，或盡量受些限制，但完畢洗澡活動(dòng)是滿(mǎn)意的。

2、敘述對(duì)身體的清潔感到舒適和滿(mǎn)意。

3、顯示有能力使用輔助器械。

4、描述引起沐浴/衛(wèi)生缺陷的因素。

5、說(shuō)出解決措施的原理和環(huán)節(jié)。

【護(hù)理措施】

1、沐浴時(shí)盡量提供隱蔽條件。

2、保持浴室溫度溫暖，保證水溫令人滿(mǎn)意。

3、保證浴室安全（防滑墊，抓扶把手）。

4、把用品放在病人取用方便的位置。

5、指導(dǎo)病人沐浴時(shí)間盡量安排在休息好或不忙時(shí)。

6、對(duì)有認(rèn)知缺陷的病人：

（1）提供不變的沐浴時(shí)間作為固定計(jì)劃的一部分，以幫助減輕意識(shí)混亂。

（2）指導(dǎo)用語(yǔ)要簡(jiǎn)潔，避免分散注意力，使病人了解清楚沐浴設(shè)備的用途。

（3）鼓勵(lì)病人對(duì)這次活動(dòng)的重視，但一定要注意觀(guān)測(cè)病人是否出現(xiàn)疲勞，因疲勞會(huì)加重意識(shí)混亂。

7、需要時(shí)幫助病人修剪指、趾甲。

8、對(duì)有視覺(jué)缺陷的病人：

（1）把沐浴設(shè)備、呼喊鈴放置在易拿到的地方。

（2）在你進(jìn)入或離開(kāi)沐浴區(qū)的時(shí)候，要口頭告知一下。

（3）觀(guān)測(cè)病人自己進(jìn)行口腔護(hù)理、梳頭、和面部衛(wèi)生的能力，必要時(shí)幫助刷牙、洗臉和剃須。

9、對(duì)于有患肢和失去肢體的人：

（1）上午起床后或晚上睡覺(jué)前進(jìn)行沐浴，以避免不必要的穿脫衣服。

（2）鼓勵(lì)病人在沐浴過(guò)程中用鏡子觀(guān)測(cè)，癱瘓部位的皮膚，檢查皮膚完整性是否完好。

（3）為再次學(xué)會(huì)使用肢端或適應(yīng)殘廢而提供必要的監(jiān)護(hù)和幫助即可。

10、記錄獨(dú)立進(jìn)行沐浴/衛(wèi)生能力的提高。

（三十六）入廁自理缺陷

【定義】

個(gè)體處在進(jìn)入或完畢入廁活動(dòng)的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

?沒(méi)有能力或不愿去廁所或使用便器

*沒(méi)有能力坐上便桶或從便桶上站起

*入廁時(shí)不能脫穿衣服

*不能執(zhí)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶

【預(yù)期目的】

1、顯示自己上廁所能力增長(zhǎng)或自己能應(yīng)對(duì)上廁所的困難。

2、告訴別人他/她不可以自我入廁。

3、表現(xiàn)有能力使用輔助器械上廁所。

4、描述引起入廁自理缺陷的因素。

5、說(shuō)出解決措施的原理和環(huán)節(jié)。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)價(jià)/記錄以前和目前的入廁型態(tài)，制定大約的入廁時(shí)間表。

2、鼓勵(lì)病人配戴眼鏡或助聽(tīng)器。

3、病人入廁時(shí)提供隱蔽性。

4、了解病人用什么樣的方式表達(dá)入廁的需要。

5、入廁期間密切監(jiān)測(cè)病人有無(wú)步態(tài)不穩(wěn)、跌倒或暈倒。

6、給病人足夠的入廁時(shí)間，以避免出現(xiàn)疲勞。

7、對(duì)有視覺(jué)缺陷的病人：

（1）把呼喊器放在病人伸手可及處，并告訴病人有便意時(shí)盡早叫人。

（2）假如有必要的話(huà)，使用床上用的便盆和尿壺，一定要把它及手紙放在病人伸手可及處。

（3）在你進(jìn)入或離開(kāi)入廁區(qū)時(shí)，一定要口頭告知一聲。

（4）觀(guān)測(cè)病人是否有能力拿到便器，或在沒(méi)有幫助的情況下，自己能否到廁所去。

（5）去廁所的通道要保持安全和暢通。

8、對(duì)于有患肢或失去肢體的人：

（1）鼓勵(lì)病人在入廁過(guò)程中察看患部和患肢。

（2）鼓勵(lì)使用專(zhuān)業(yè)治療師和物理治療師教給的移動(dòng)技巧。

（3）提供必要的、適當(dāng)?shù)钠骶?、最大限度地增長(zhǎng)病人的獨(dú)立性。

（4）去廁所的通道要保持安全和暢通。

9、對(duì)有認(rèn)知缺陷的病人：

（1）每2h，飯前和睡前要提醒病人上廁所。

（2）對(duì)呼喊器要及時(shí)答應(yīng)，以避免失望感和憋不住排便。

（3）用語(yǔ)言指點(diǎn)病人應(yīng)當(dāng)做什么，并對(duì)成功給予肯定的強(qiáng)化。

（4）鼓勵(lì)穿著正常的衣服（很多意識(shí)混亂的人穿著平常的衣服時(shí)都可以節(jié)制排便）。

10、了解病人家庭的入廁需求，必要時(shí)建議改造設(shè)施。

（三十七）自我形象紊亂

【定義】

是指?jìng)€(gè)體處在或有危險(xiǎn)處在對(duì)自己身體的知覺(jué)方式混亂的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：（一定存在）

?對(duì)觀(guān)測(cè)或察覺(jué)的身體結(jié)構(gòu)或功能變化有言語(yǔ)和非語(yǔ)言的否認(rèn)反映，如：羞辱感、窘迫感、內(nèi)疚或厭惡

次要依據(jù)：（也許存在）

*對(duì)損傷的身體部分的不看也不摸

*故意遮蓋或過(guò)于暴露

*對(duì)身體有一些否認(rèn)的反映，如無(wú)助感、無(wú)力感、無(wú)望感等

*社交參與改變

*對(duì)身體的某部分持排斥態(tài)度

*有自傷行為，如自殘、有自殺企圖、過(guò)食或絕食等

【預(yù)期目的】

1、實(shí)行新的應(yīng)對(duì)措施。

2、用語(yǔ)言或行為展現(xiàn)對(duì)外表的接受（穿著、打扮、姿勢(shì)、飲食、自我表現(xiàn)）。

3、表現(xiàn)出有重獲自我照顧和角色責(zé)任的愿望和能力。

4、建立新的或恢復(fù)舊的支持系統(tǒng)。

【護(hù)理措施】

1、鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)目前的感受，特別是與他感覺(jué)，思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。

2、鼓勵(lì)病人詢(xún)問(wèn)與健康、治療、治療進(jìn)程、預(yù)后有關(guān)的問(wèn)題。

3、認(rèn)可病人對(duì)已存在的或感覺(jué)到的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反映是正常的。

4、保護(hù)病人的隱私和自尊。

5、鼓勵(lì)病人進(jìn)行修飾的習(xí)慣。

6、幫助病人適應(yīng)正常生活，社交活動(dòng)，人際關(guān)系，職業(yè)行動(dòng)的改變。如：經(jīng)常表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)病人以促進(jìn)病人適應(yīng)。

7、幫助支持系統(tǒng)結(jié)識(shí)他們?cè)诓∪诵哪恐械膬r(jià)值和重要性。

8、提供跟有相同經(jīng)歷的人在一起的機(jī)會(huì)。

9、對(duì)于喪失身體部位或身體機(jī)能的病人：

（1）估計(jì)他本人對(duì)這種喪失也許會(huì)做出的反映，如否認(rèn)、震驚、憤怒和抑郁等。

（2）注意別人對(duì)這種喪失的反映效果，鼓勵(lì)與親人互相交流各自的感覺(jué)。

（3）讓病人傾訴他們的感覺(jué)和悲哀。

（4）用角色扮演幫助他們溝通。

10、幫助決定采用外科整形手術(shù)來(lái)改變形象：

（1）盡也許快地用義肢/義體替換喪失的部位。

（2）鼓勵(lì)局部觀(guān)測(cè)。

（3）鼓勵(lì)局部觸摸。

11、對(duì)于由化療引起的異常的病人：

（1）討論脫發(fā)、停經(jīng)、短期或永久不孕，雌性激素減少，陰道干燥，粘膜炎的也許。

（2）解釋那些部位毛發(fā)也許脫落（頭、眼睫毛、眉毛、以及腋下，陰部和腿部的毛）。

（3）解釋這些毛發(fā)在治療后會(huì)再生，但也許在質(zhì)地上和顏色上有所變化。

（4）建議病人買(mǎi)假發(fā)并在頭發(fā)脫落之前戴上它，向美容師請(qǐng)教如何使假發(fā)看起來(lái)多樣的訣竅。

（5）通過(guò)以下方法教導(dǎo)他們盡量減少頭發(fā)脫落：

*避免過(guò)多用洗發(fā)露，每周使用護(hù)發(fā)素兩次。

*輕柔地把頭發(fā)拍擦干。

*避免使用電吹風(fēng)和卷發(fā)器。

*避免使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)。

*不要染發(fā)，避免使用任何噴灑在頭發(fā)上的發(fā)水，染發(fā)劑。

12、允許與別人有機(jī)會(huì)交談感受和恐驚。

13、幫助親人確認(rèn)病人的積極方面和分享這些積極方面的方式。

（三十八）絕望

【定義】

是一種連續(xù)的、主觀(guān)的情緒狀態(tài)，在這種情況下個(gè)體對(duì)于所盼望的事情或需要解決的問(wèn)題，覺(jué)得沒(méi)有任何的選擇機(jī)會(huì)或辦法，并且無(wú)法用自己的能力實(shí)現(xiàn)個(gè)人的目的。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

?表達(dá)出深重、不可對(duì)抗、連續(xù)的對(duì)情境淡漠的反映，這些情境難以用語(yǔ)言描述并要依賴(lài)別人

*生理方面：對(duì)刺激反映慢，缺少能量，睡眠增長(zhǎng)

*情緒方面：生活中缺少目的和意義，無(wú)助感，“空虛”、無(wú)能力

*認(rèn)知方面：

（1）解決問(wèn)題及決策能力減低

（2）思維靈活性下降

（3）缺少想象和愿望

（4）無(wú)能力計(jì)劃、組織和決策

（5）個(gè)人顯示出：被動(dòng)、淡漠、參與照顧不夠，對(duì)自己的決定和生活不承擔(dān)責(zé)任

次要依據(jù)：

*生理方面：食欲不振，體重減退

*情感方面?zhèn)€體感到：“喉頭有塊狀物”“已走到邊沿”、緊張，對(duì)自己和別人沒(méi)有信心，脆弱

*個(gè)人顯示出：目光接觸減少，回避發(fā)言人，用聳肩來(lái)對(duì)發(fā)言人的反映，動(dòng)機(jī)減少、嘆氣、退縮、放棄、抑郁

*認(rèn)知方面：對(duì)所接受信息的整合能力下降；喪失對(duì)過(guò)去、目前和未來(lái)時(shí)間的感知；回憶過(guò)去的能力下降，思維混亂，無(wú)能力有效溝通，不合理的判斷

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、坦率和建議性地和別人述說(shuō)遭遇。

2、以積極的態(tài)度回憶和評(píng)價(jià)生活。

3、考慮自己的價(jià)值和意義。

4、表達(dá)目前的樂(lè)觀(guān)感受。

5、表達(dá)對(duì)自己和別人的信心。

6、表現(xiàn)出能量水平增長(zhǎng)，體現(xiàn)于活動(dòng)中（如，自我照顧，鍛煉、愛(ài)好）。

7、表達(dá)出對(duì)未來(lái)積極的盼望。

8、表現(xiàn)出在活動(dòng)中有積極性，自我控制和獨(dú)立性。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)病人表達(dá)同情和理解，采用態(tài)度溫和，尊重病人的方式，為病人提供護(hù)理。

2、為病人解決飲食、睡眠、活動(dòng)上的具體困難。

3、鼓勵(lì)病人用語(yǔ)言表達(dá)“希望”在其生活中的重要性和如何重要。

4、評(píng)估和調(diào)動(dòng)個(gè)人內(nèi)在力量（自主性、獨(dú)立性、推理、認(rèn)知能力、精神性）。

5、發(fā)明一個(gè)鼓勵(lì)表達(dá)精神需求的環(huán)境。

6、給家屬病人提供溝通的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)家屬表達(dá)對(duì)病人的關(guān)心和愛(ài)惜。

7、鼓勵(lì)病人回想過(guò)去的事情，強(qiáng)調(diào)他過(guò)去的成就，證明他的能力和價(jià)值。

8、鼓勵(lì)病人結(jié)識(shí)自己的能力和潛力。

9、對(duì)兒童的護(hù)理措施：

（1）給予誠(chéng)實(shí)的解釋。

（2）討論孩子感愛(ài)好的話(huà)題。

（3）投入活動(dòng)。

（4）如合適討論有關(guān)幸存者話(huà)題。

（三十九）知識(shí)缺少

【定義】

個(gè)體處在對(duì)有關(guān)疾病或治療計(jì)劃的認(rèn)知或技能局限性的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

1、用語(yǔ)言表達(dá)知識(shí)或技能的缺少或規(guī)定信息。

2、表達(dá)了對(duì)自己健康狀態(tài)不對(duì)的的結(jié)識(shí)。

3、不能對(duì)的地履行盼望的或已擬定的健康行為。

次要依據(jù)：

1、不能將治療計(jì)劃融入平?；顒?dòng)。

2、顯示和表達(dá)出由于錯(cuò)誤信息或缺少信息的導(dǎo)致的心理的變化（如焦急、抑郁等）。

【預(yù)期目的】

通過(guò)選擇性的護(hù)理措施，護(hù)士將做到：

1、評(píng)估個(gè)人和家庭的問(wèn)題以及任何也許影響學(xué)習(xí)的因素，并根據(jù)不同需要給予個(gè)別指導(dǎo)。

2、使病人改變行為，以便防止疾病、促進(jìn)健康，或使其適應(yīng)疾病生活。

3、改變個(gè)人、家庭的態(tài)度和心理反映。

4、通過(guò)評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象所出現(xiàn)的行為變化，來(lái)評(píng)價(jià)指導(dǎo)的效果。

【護(hù)理措施】

1、通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，評(píng)估學(xué)習(xí)的需要以及影響學(xué)習(xí)的因素，給予解釋或指導(dǎo)。

2、學(xué)習(xí)時(shí)保持病人體位舒適。

3、提供一個(gè)安靜沒(méi)有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，如：床邊、示教室。

4、學(xué)習(xí)開(kāi)始時(shí)，讓病人及家屬明確學(xué)習(xí)的目的。

5、讓病人和家屬共同參與計(jì)劃和目的的制定過(guò)程。

6、允許學(xué)習(xí)者選擇其認(rèn)為最重要的和最想學(xué)的內(nèi)容。

7、允許和鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者可自學(xué)有關(guān)知識(shí)。

8、幫助學(xué)習(xí)者把所學(xué)到知識(shí)運(yùn)用到平常生活中。

9、給以清楚，充足的解釋和說(shuō)明。

10、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書(shū)面材料、錄像。

11、講述的內(nèi)容要進(jìn)一步淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。

12、一次講授一個(gè)概念或一個(gè)觀(guān)點(diǎn)，避免內(nèi)容太多，以減少病人疲勞。

13、學(xué)習(xí)新技巧、新內(nèi)容后，給病人練習(xí)或復(fù)述信息的機(jī)會(huì)，并對(duì)掌握情況進(jìn)行反饋。

14、記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。

15、學(xué)習(xí)時(shí)盡也許涉及技術(shù)，以便病人以后可以得到連續(xù)性支持。

16、在病人理解的基礎(chǔ)上專(zhuān)家，必要時(shí)反復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。

17、用非指責(zé)的方式指導(dǎo)病人，促進(jìn)其學(xué)習(xí)。

18、鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。

19、鼓勵(lì)病人有規(guī)律地進(jìn)行鍛煉。

（四十）疼痛

【定義】

個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒適的感覺(jué)。

【診斷依據(jù)】

重要依據(jù)：

病人自述疼痛。

次要依據(jù)：

*咬緊牙關(guān)或握緊拳頭

*繼續(xù)進(jìn)行以前的活動(dòng)的能力發(fā)生了改變

*焦急

煩躁

*搓擦疼痛部位

*呻吟

*異常姿勢(shì)（膝蓋頂至腹部）

*身體不樂(lè)意活動(dòng)或不能動(dòng)

*注意力不集中

*睡眠形態(tài)改變

*緊張?jiān)俅问軅?/p>

*在被碰觸時(shí)退縮

*睜大或緊閉雙眼

*惡心及嘔吐

【預(yù)期目的】

個(gè)體將可以：

1、對(duì)別人說(shuō)出并被證實(shí)疼痛的存在。

2、在采用令人滿(mǎn)意的止痛措施后，說(shuō)出疼痛減輕的表現(xiàn)（特定的）。

【護(hù)理措施】

1、增長(zhǎng)知識(shí)：

（1）向病人解釋疼痛的因素。

（2）告訴病人疼痛會(huì)連續(xù)的時(shí)間。

（3）向病人具體解釋診斷的檢查過(guò)程，告訴病人將有哪些不舒適的感覺(jué)及連續(xù)的大約時(shí)間。

2、為減輕膽怯成癮提供對(duì)的的信息。

3、表達(dá)你接受病人對(duì)疼痛的反映。

（1）認(rèn)可疼痛的存在。

（2）注意傾聽(tīng)。

（3）說(shuō)明你正在檢查疼痛的情況，是由于對(duì)疼痛有更好的了解（而不是擬定疼痛是否真正存在）。

4、評(píng)估其家庭對(duì)于疼痛和治療是否具有誤解。

5、討論個(gè)體感到疼痛加重或減輕的因素。（如：疲勞使疼痛加重或注意力分散使疼痛減輕。）

（1）鼓勵(lì)家庭成員交流他們的憂(yōu)慮（如：緊張假如他們對(duì)病人給予過(guò)多的注意，病人將會(huì)運(yùn)用疼痛作為繼發(fā)得益的手段）。

（2）評(píng)估家庭成員是否懷疑疼痛的存在，并討論對(duì)病人的團(tuán)隊(duì)和它們之間關(guān)系的影響。

（3）鼓勵(lì)家庭成員在病人沒(méi)有表現(xiàn)出疼痛的時(shí)候也要給予關(guān)注。

6、給病人提供白天休息的機(jī)會(huì)及夜晚無(wú)干擾的睡眠時(shí)間（當(dāng)疼痛加重時(shí)一定要休息）。

7、與病人及家屬討論分散注意力療法和其他解除疼痛的療法。

8、教給一種在急性疼痛發(fā)作時(shí)分散注意力的簡(jiǎn)便方法（數(shù)圖畫(huà)上的東西；數(shù)房間里的任何