ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松

ICU內(nèi)病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松郭發(fā)良概述ICU的封閉管理—產(chǎn)生幽閉綜合癥環(huán)境陌生、機(jī)器設(shè)備眾多、噪音—焦慮、緊張、恐懼有創(chuàng)檢查和治療—疼痛概述心理應(yīng)激—能量消耗增加、影響臟器功能、治療不配合、創(chuàng)傷性記憶目標(biāo)充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)避免藥物帶來(lái)的危險(xiǎn)緩解或消除焦慮心情部分或完全遺忘緩解或消除疼痛及其他有害刺激目標(biāo)理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)使患者既可入睡又易被喚醒—清醒鎮(zhèn)靜Ramsay分級(jí)鎮(zhèn)靜分級(jí)病人狀態(tài)1焦慮、激動(dòng)2安靜合作、有定向力3安靜淺睡、對(duì)言語(yǔ)命令有反應(yīng)4入睡、對(duì)光刺激靈敏5入睡、對(duì)光刺激反應(yīng)遲鈍6無(wú)反應(yīng)保護(hù)性反射存在自主氣道通暢保留適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)性保護(hù)性反射消失不能維持自主氣道通暢反應(yīng)性降低或消失清醒清醒鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛深度鎮(zhèn)靜全身麻醉呼吸循環(huán)抑制清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)示意圖Richmond激動(dòng)鎮(zhèn)靜分級(jí)+4好斗、暴力，有危險(xiǎn)+3拔治療管道，有攻擊性+2頻繁非故意體動(dòng)，對(duì)抗呼吸機(jī)+1焦慮、擔(dān)心，但不具攻擊性0清醒、平靜-1安靜，語(yǔ)言喚醒（睜眼/目光接觸＞10s)-2輕度鎮(zhèn)靜，對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)迅速（目光接觸＜10s)-3中度鎮(zhèn)靜，對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)為體動(dòng)或睜眼-4深度鎮(zhèn)靜，對(duì)言語(yǔ)無(wú)反應(yīng)，物理刺激可體動(dòng)-5全身麻醉，刺激無(wú)反應(yīng)鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥1、地西潘（diapezam)：起效時(shí)間3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪達(dá)唑侖（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，靜脈注射不痛。易引起低血壓3、勞拉西泮（lorazepam)：脂溶性三種苯二氮卓類比較鎮(zhèn)靜藥物異丙酚(propofol)常作為icu連續(xù)靜脈用藥有遺忘效應(yīng)外周靜脈注射痛對(duì)腦外傷患者有腦保護(hù)作用抗惡心嘔吐作用可控性好，睡-醒轉(zhuǎn)瞬間鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇：強(qiáng)神經(jīng)安定藥，主要用于精神極度興奮、狂亂、錯(cuò)亂及譫妄。排除疼痛焦慮無(wú)呼吸抑制可產(chǎn)生椎體外系綜合癥可延長(zhǎng)QT間期鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine)靜脈鎮(zhèn)靜藥物處方比較鎮(zhèn)痛藥物阿片類：中樞陣痛，呼吸抑制、欣快嗎啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。低血壓哌替啶（pethdine)：其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可在體內(nèi)累積中度引起瞳孔擴(kuò)大、震顫、驚厥。藥物依賴芬太尼（fentanyl)芬太尼（fentanil)：鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布廣泛。持續(xù)靜脈應(yīng)用時(shí)半衰期可從30min逐漸延長(zhǎng)至9-16hrs，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)注意半衰期的變化。對(duì)血壓影響較小。迷走興奮，可引起心率減慢舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)靜脈鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)耐藥性：隨時(shí)間的延長(zhǎng)藥效降低，或需加大劑量才能保持藥效不減耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)撤藥反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等交感神經(jīng)興奮：心動(dòng)過(guò)速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反應(yīng)肌松藥去極化肌松藥：琥玻膽堿（司可林）非去極化肌松藥：泮庫(kù)溴銨（Pancuronium、Pavulon)：靜脈注射1min出現(xiàn)肌松，2-3min達(dá)高峰，持續(xù)20min。維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨（卡肌寧）圖片用肌松藥的指征人機(jī)對(duì)抗氣管插管中樞性過(guò)渡通氣因病（如ARDS)因起肺或胸壁順應(yīng)性下降破傷風(fēng)癲癇持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)幾個(gè)固定配方冬眠處方：I號(hào)：氯丙嗪50mg異丙嗪50mg度冷丁100mgII號(hào)：海德嗪0.3-0.9mg異丙嗪50mg度冷丁100mg幾個(gè)固定配方III號(hào)：乙酰丙嗪20mg異丙嗪50mg度冷丁100mgIV號(hào)：非那根50mg

海德嗪0.3-0.9mg幾個(gè)固定配方V號(hào)：氯丙嗪50mg

杜冷丁50-100mg

普魯卡因500mg通用：冬非合劑氯丙嗪50mg

異丙嗪50mg幾個(gè)固定配方異丙酚0.2異丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h開(kāi)始異丙酚0.2+杜冷丁50-100mgNS42ml+蟠龍16mg附錄資料：不需要的可以自行刪除產(chǎn)后抑郁癥的自我識(shí)別O生理癥狀O認(rèn)知癥狀O情緒癥狀三個(gè)方面認(rèn)識(shí)產(chǎn)后抑郁診斷時(shí)間點(diǎn)兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導(dǎo)早康復(fù)生理癥狀1O失眠會(huì)誘發(fā)系列生理及心理反應(yīng)我就是睡不著覺(jué)連續(xù)多晚無(wú)法入眠感覺(jué)疲憊想睡卻無(wú)法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過(guò)于緊張不安、停不下來(lái)也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺(jué)疲憊是正常的持續(xù)感覺(jué)疲憊、無(wú)所適從、無(wú)法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無(wú)法進(jìn)食，體重直降過(guò)度飲食，體重增加認(rèn)知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒(méi)條理，腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)忘記自己要說(shuō)或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒(méi)有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來(lái)了強(qiáng)烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂天、過(guò)慮情不自禁的擔(dān)憂O因?yàn)閾?dān)心而睡不著O孩子的未來(lái)、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛(ài)自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動(dòng)起來(lái)才行沒(méi)什么能讓我感到快樂(lè)O一切都很無(wú)聊O不想動(dòng)、不想說(shuō)、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至傷害孩子對(duì)孩子沒(méi)感覺(jué)？！O感覺(jué)不到喜歡和愛(ài)，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺(jué)很內(nèi)疚O我不配做媽媽O我不應(yīng)該生孩子O我對(duì)不起孩子O跟其他人比我這個(gè)媽媽太失敗情緒癥狀七O產(chǎn)后恢復(fù)需要營(yíng)造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠(yuǎn)點(diǎn)O抑郁癥很丟人，都別看到我O來(lái)問(wèn)候的人都很刺眼O我更愿意窩在你們都找不到的地方O情緒癥狀八O其實(shí)你是想休息一下了我想逃----O這不是我想要的生活O你們都不愛(ài)我，我要去找真愛(ài)我的人O情緒癥狀九O一切都會(huì)