篩檢與診斷試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)

（優(yōu)選）篩檢與診斷試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)當(dāng)前1頁(yè)，總共76頁(yè)。Page2Content概述試驗(yàn)方法的建立篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定提高試驗(yàn)效率的方法當(dāng)前2頁(yè)，總共76頁(yè)。Page3第一節(jié)概述Section1Introduction當(dāng)前3頁(yè)，總共76頁(yè)。Page4提前期臨床期易感期臨床前期臨床前不可檢出期臨床前可檢出期暴露疾病發(fā)生篩檢出疾病出現(xiàn)癥狀診斷治療結(jié)局篩檢可查出疾病

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后

圖7-1疾病自然史和篩檢示意圖當(dāng)前4頁(yè)，總共76頁(yè)。Page5(一)概念運(yùn)用快速簡(jiǎn)便的試驗(yàn)或其他手段，從表面健康的人群中發(fā)現(xiàn)那些未被識(shí)別的可疑病人或有缺陷者將一般人群中可能有病或缺陷但表面健康的個(gè)體與可能無(wú)病者鑒別開來(lái)它是從一般人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對(duì)疾病做出診斷一、篩檢(screening)第一節(jié)概述當(dāng)前5頁(yè)，總共76頁(yè)。Page6第一節(jié)概述當(dāng)前6頁(yè)，總共76頁(yè)。Page7一、篩檢

(二)類型(typeofscreening)1.按篩檢對(duì)象的范圍整群篩檢（massscreening）普查（患/發(fā)病率很高的情況）選擇性篩檢（selectivescreening）高危人群2.按篩檢項(xiàng)目的多少單項(xiàng)篩檢（singlescreening）一種篩檢試驗(yàn)篩檢一種疾病多項(xiàng)篩檢（multiplescreening）多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)篩檢一種疾病第一節(jié)概述當(dāng)前7頁(yè)，總共76頁(yè)。Page8一、篩檢

(二)類型(typeofscreening)

cont.3.按篩檢的目的治療性篩檢（therapeuticscreening）子宮頸癌篩檢，發(fā)現(xiàn)早期病變者，給予手術(shù)治療預(yù)防性篩檢（preventivescreening）高血壓篩檢4.按篩檢組織的方式主動(dòng)性篩檢（activescreening）宣傳、動(dòng)員群眾到篩檢服務(wù)地點(diǎn)進(jìn)行檢查機(jī)會(huì)性篩檢（opportunisticscreening）日常醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病篩檢相結(jié)合第一節(jié)概述當(dāng)前8頁(yè)，總共76頁(yè)。Page9一、篩檢

(三)目的(objectiveofscreening)1.早期發(fā)現(xiàn)病人在外表健康的人群中發(fā)現(xiàn)可能患有某病的個(gè)體，并進(jìn)一步進(jìn)行確診和早期治療，實(shí)現(xiàn)二級(jí)預(yù)防（“三早”）2.篩檢高危人群發(fā)現(xiàn)人群中某些疾病的高危個(gè)體，并從病因?qū)W的角度采取措施，以減少達(dá)到疾病的發(fā)生，降低疾病的發(fā)病率，達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的3.研究疾病的自然史識(shí)別疾病的早期階段，幫助了解疾病的自然史4.開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)定期對(duì)人群進(jìn)行篩檢，發(fā)現(xiàn)隱性感染者，揭示疾病的“冰山現(xiàn)象(Icebergphenomenon)”（參見(jiàn)P176）第一節(jié)概述當(dāng)前9頁(yè)，總共76頁(yè)。Page10二、診斷

(一)篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別

篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無(wú)癥狀的病人病人或篩檢陽(yáng)性者目的把可能患有某病的個(gè)體與可能無(wú)病者區(qū)分開來(lái)把病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開來(lái)要求快速、簡(jiǎn)便、安全，有高靈敏度

復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、廉價(jià)一般花費(fèi)較高處理陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以確診陽(yáng)性者要隨之以嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療第一節(jié)概述當(dāng)前10頁(yè)，總共76頁(yè)。Page111.診斷疾病2.篩檢無(wú)癥狀的病人3.疾病的隨訪4.判斷疾病的嚴(yán)重性5.估計(jì)疾病的臨床過(guò)程及其預(yù)后6.估計(jì)對(duì)治療的反應(yīng)7.測(cè)定對(duì)治療的實(shí)際反應(yīng)二、診斷

(二)診斷試驗(yàn)的用途第一節(jié)概述當(dāng)前11頁(yè)，總共76頁(yè)。Page12三、篩檢的應(yīng)用原則

(一)篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用條件第一節(jié)概述1.有較高的特異度和靈敏度，能有效區(qū)別病人和非病人2.試驗(yàn)方法要快速、簡(jiǎn)單、易行、廉價(jià)、易接受3.試驗(yàn)方法安全、可靠，盡可能減少痛苦篩檢試驗(yàn)應(yīng)具備的五個(gè)特征快速、簡(jiǎn)單、廉價(jià)、可接受、安全當(dāng)前12頁(yè)，總共76頁(yè)。Page13三、篩檢的應(yīng)用原則

(二)篩檢的應(yīng)用原則1.篩檢的疾病是當(dāng)?shù)氐闹卮蠊残l(wèi)生問(wèn)題，患病率高，人群危害大，不控制將會(huì)造成嚴(yán)重后果2.對(duì)篩檢的疾病有進(jìn)一步確診的方法和條件3.有效的治療方法，即不適用于易診斷但無(wú)治療方法的疾病4.明確該病的自然史5.有較長(zhǎng)的潛伏期（傳染?。┗蚺R床前期（慢性?。?，便于篩檢出更多的病例6.適當(dāng)?shù)暮Y檢技術(shù)7.應(yīng)考慮篩檢成本與收益問(wèn)題第一節(jié)概述當(dāng)前13頁(yè)，總共76頁(yè)。Page14三、篩檢的應(yīng)用原則

(三)篩檢的最基本條件1.適當(dāng)?shù)暮Y檢方法2.確診方法3.有效的治療手段第一節(jié)概述當(dāng)前14頁(yè)，總共76頁(yè)。Page15三、篩檢的應(yīng)用原則

(四)倫理學(xué)問(wèn)題(ethics)1.受試者知情同意2.有益無(wú)害3.公正平等三者缺一不可，否則將導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)，給篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者帶來(lái)生理和心理上的傷害等不良后果第一節(jié)概述當(dāng)前15頁(yè)，總共76頁(yè)。Page16第2節(jié)試驗(yàn)方法的建立Section2Setupofscreeningtest當(dāng)前16頁(yè)，總共76頁(yè)。Page17新建篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法將待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值目標(biāo)人群患者非患者真陽(yáng)性A假陰性C假陽(yáng)性B真陰性D金標(biāo)準(zhǔn)篩檢試驗(yàn)第二節(jié)試驗(yàn)方法的建立當(dāng)前17頁(yè)，總共76頁(yè)。Page18一、選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷，指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某疾病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)，能正確地將有病和無(wú)病者區(qū)分開來(lái)的一種試驗(yàn)方法，是待研究方法的參照標(biāo)準(zhǔn)不同的疾病有不同的“金標(biāo)準(zhǔn)”常用金標(biāo)準(zhǔn)活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果第二節(jié)試驗(yàn)方法的建立當(dāng)前18頁(yè)，總共76頁(yè)。Page19二、確定試驗(yàn)指標(biāo)第二節(jié)試驗(yàn)方法的建立(一)主觀指標(biāo)由被診斷者的主訴而確定的指標(biāo)易受被診斷者的主觀影響(二)半客觀（或半主觀）指標(biāo)根據(jù)診斷者的感覺(jué)而加以判斷的指標(biāo)不同診斷者易出現(xiàn)不同的主觀判斷(三)客觀指標(biāo)用客觀儀器加以測(cè)量的指標(biāo)不依賴主觀意識(shí)判斷，比較可靠當(dāng)前19頁(yè)，總共76頁(yè)。Page20三、選擇受試對(duì)象原則受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群病例組金標(biāo)準(zhǔn)確診的患有目標(biāo)疾病的各種臨床類型的病例對(duì)照組金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患有目標(biāo)疾病者但患有與目標(biāo)疾病易產(chǎn)生混淆的疾病正常人一般不宜納入對(duì)照組第二節(jié)試驗(yàn)方法的建立當(dāng)前20頁(yè)，總共76頁(yè)。Page21四、確定樣本量影響因素試驗(yàn)的靈敏度和特異度篩檢——高靈敏度診斷——高特異度容許誤差δ，一般為0.05～0.10第一類錯(cuò)誤概率(值)，一般為0.05第二節(jié)試驗(yàn)方法的建立降低漏診率（假陰性率）降低誤診率（假陽(yáng)性率）當(dāng)前21頁(yè)，總共76頁(yè)。Page22四、確定樣本量(cont.)當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時(shí)，樣本率分布趨于正態(tài)，計(jì)算公式p

為靈敏度——計(jì)算病例組所需樣本量p

為特異度——計(jì)算對(duì)照組所需樣本量當(dāng)靈敏度或特異度小于20%或大于80%時(shí)，樣本率分布呈偏態(tài)，需對(duì)率進(jìn)行平方根反正弦轉(zhuǎn)換第二節(jié)試驗(yàn)方法的建立當(dāng)前22頁(yè)，總共76頁(yè)。Page23四、確定樣本量(cont.)例待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)的估計(jì)靈敏度為75%，估計(jì)特異度55%，試計(jì)算病例組和對(duì)照組樣本量設(shè)

=0.05，

=0.08，則評(píng)價(jià)該篩檢試驗(yàn)，病例組樣本量為113例，對(duì)照組樣本量為149例第二節(jié)試驗(yàn)方法的建立當(dāng)前23頁(yè)，總共76頁(yè)。Page24第3節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的

評(píng)價(jià)指標(biāo)Section3Measuresofscreening&diagnostictest當(dāng)前24頁(yè)，總共76頁(yè)。Page25評(píng)價(jià)指標(biāo)

真實(shí)性（不受患病率影響）靈敏度、特異度、假陰性率、假陽(yáng)性率、約登指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比

可靠性標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、符合率、Kappa值

效益（受患病率、靈敏度、特異度影響）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前25頁(yè)，總共76頁(yè)。Page26評(píng)價(jià)結(jié)果整理表試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D表7-1試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)表第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)漏診誤診當(dāng)前26頁(yè)，總共76頁(yè)。Page27一、真實(shí)性（validity）概念真實(shí)性，又稱準(zhǔn)確性、效度，指測(cè)量值與實(shí)際值符合的程度，是指將病人和正常人正確區(qū)分開的能力評(píng)價(jià)指標(biāo)1.靈敏度與假陰性率2.特異度與假陽(yáng)性率3.約登指數(shù)（正確指數(shù)）4.陽(yáng)性似然比與陰性似然比第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前27頁(yè)，總共76頁(yè)。Page28一、真實(shí)性（validity）

1.靈敏度與假陰性率1)靈敏度(sensitivity，SE)又稱真陽(yáng)性率(truepositiverate)，是指將實(shí)際有病的人正確地判斷為病人的能力反映篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性ABA＋B陰性假陰性CDC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前28頁(yè)，總共76頁(yè)。Page29一、真實(shí)性（validity）

1.靈敏度與假陰性率2)假陰性率(falsenegativerate，F(xiàn)NR)又稱漏診率，指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分比反映篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性ABA＋B陰性假陰性CDC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前29頁(yè)，總共76頁(yè)。Page30一、真實(shí)性（validity）

2.特異度與假陽(yáng)性率1)特異度(specificity，SP)又稱真陰性率(truenegativerate)，是指將實(shí)際未患某病的人正確地判斷為非病人的能力反映篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA＋B陰性C真陰性DC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前30頁(yè)，總共76頁(yè)。Page31一、真實(shí)性（validity）

2.特異度與假陽(yáng)性率2)假陽(yáng)性率(falsepositiverate，F(xiàn)PR)又稱誤診率，是指實(shí)際無(wú)病者而被判定為有病者的百分比反映篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA＋B陰性C真陰性DC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前31頁(yè)，總共76頁(yè)。Page32一、真實(shí)性（validity）

3.約登指數(shù)（Youden’sindex）概念又稱正確指數(shù)，靈敏度與特異度之和減去1表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力取值范圍0～1指數(shù)越大，真實(shí)性越好第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前32頁(yè)，總共76頁(yè)。Page33一、真實(shí)性（validity）

4.似然比（likelihoodratio,LR）概念有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值全面反映篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值只涉及靈敏度與特異度，不受患病率的影響種類陽(yáng)性似然比陰性似然比第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前33頁(yè)，總共76頁(yè)。Page34一、真實(shí)性（validity）

4.似然比（likelihoodratio,LR）(1)陽(yáng)性似然比(positivelikelihoodratio,＋LR)篩檢結(jié)果的真陽(yáng)性率(患者組)與假陽(yáng)性率(非患者組)之比反映篩檢試驗(yàn)正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽(yáng)性可能性的倍數(shù)比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA＋B陰性CDC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前34頁(yè)，總共76頁(yè)。Page35一、真實(shí)性（validity）

4.似然比（likelihoodratio,LR）(2)陰性似然比(negativelikelihoodratio,－LR)篩檢結(jié)果的假陰性率(患者組)與真陰性率(非患者組)之比反映篩檢試驗(yàn)錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù)比值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為真陰性的可能性越大篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性ABA＋B陰性假陰性C真陰性DC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前35頁(yè)，總共76頁(yè)。Page36一、真實(shí)性（validity）

4.似然比（likelihoodration,LR）似然比與篩檢試驗(yàn)的關(guān)系陽(yáng)性似然比（＋LR）越大，篩檢試驗(yàn)越好陰性似然比（－LR）越小，篩檢試驗(yàn)越好通常選擇陽(yáng)性似然比較大的方法第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前36頁(yè)，總共76頁(yè)。Page37例70例糖尿病患者及510例非糖尿病者在口服葡萄糖2小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以血糖≥6.1mmol/L為篩檢陽(yáng)性界值，其檢測(cè)結(jié)果為70例糖尿病患者中62例陽(yáng)性；510例非糖尿病者中348例陰性1)列出表格2)試評(píng)價(jià)該篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)A+CDAB+D當(dāng)前37頁(yè)，總共76頁(yè)。Page38例篩檢血糖水平(≥6.1mmol/L)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性62162224陰性8348356合計(jì)70510580表7-2血糖試驗(yàn)結(jié)果(1)列表第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前38頁(yè)，總共76頁(yè)。Page39例篩檢血糖水平(≥6.1mmol/L)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性62162224陰性8348356合計(jì)70510580表7-3血糖試驗(yàn)結(jié)果(2)計(jì)算當(dāng)前39頁(yè)，總共76頁(yè)。Page40二、可靠性（reliability）概念可靠性又稱可重復(fù)性（repeatability）、信度或精密度指在完全相同的條件下，重復(fù)進(jìn)行某項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度評(píng)價(jià)指標(biāo)1.標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)2.符合率與Kappa值第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前40頁(yè)，總共76頁(yè)。Page41二、可靠性（reliability）

1.標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差衡量觀察值變異程度變異系數(shù)描述觀察值相對(duì)離散程度標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)的值越小，表示可靠性越好，精密度越高第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前41頁(yè)，總共76頁(yè)。Page42二、可靠性（reliability）

2.符合率與Kappa值(1)符合率(agreement/consistencyrate)又稱觀察一致率，是篩檢試驗(yàn)結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果相同的人數(shù)占總受檢人數(shù)的比例篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性ABA＋B陰性CDC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前42頁(yè)，總共76頁(yè)。Page43二、可靠性（reliability）

2.符合率與Kappa值(2)Kappa值篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性ABR1陰性CDR2合計(jì)C1C2N第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前43頁(yè)，總共76頁(yè)。Page44(二)可靠性（reliability）

2.符合率與Kappa值(2)Kappa值取值范圍：－1～＋1Kappa＜0：觀察一致率小于機(jī)遇所致一致率Kappa=－1：兩結(jié)果完全不一致Kappa＝0：觀察一致率完全由機(jī)遇所致Kappa＞0：觀察一致率大于機(jī)遇所致一致率Kappa＝1：兩結(jié)果完全一致根據(jù)Kappa值判斷一致性強(qiáng)度Kappa＞0.75，一致性好0.40≤

Kappa≤

0.75，一致性中等Kappa＜0.40，一致性差第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前44頁(yè)，總共76頁(yè)。Page45例篩檢血糖水平(≥6.1mmol/L)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性62162224陰性8348356合計(jì)70510580表7-3血糖試驗(yàn)結(jié)果(2)計(jì)算符合率、Kappa值該項(xiàng)篩檢試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的符合率為70.7%，兩種檢驗(yàn)方法的一致性差（Kappa=0.291＜0.40）當(dāng)前45頁(yè)，總共76頁(yè)。Page46二、可靠性（reliability）影響試驗(yàn)可靠性的因素與控制措施1.試驗(yàn)條件的影響測(cè)量?jī)x器不穩(wěn)定等控制：嚴(yán)格規(guī)定試驗(yàn)條件2.觀察者血壓測(cè)量者的不一致性控制：培訓(xùn)觀察者3.受試對(duì)象生物學(xué)變異血壓在一天內(nèi)不同時(shí)間的測(cè)量值存在變異控制：規(guī)定統(tǒng)一的測(cè)量時(shí)間、條件等第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前46頁(yè)，總共76頁(yè)。Page47三、效益（effectiveness）1.預(yù)測(cè)值（predictivevalue）概念又稱診斷價(jià)值，表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率，也表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義應(yīng)用篩檢結(jié)果來(lái)估計(jì)受檢者患病和不患病可能性大小種類陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前47頁(yè)，總共76頁(yè)。Page48(一)預(yù)測(cè)值（predictivevalue）

1.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）概念指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者(A+B)患目標(biāo)疾病的可能性試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果中真正患?。ㄕ骊?yáng)性）的比例篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性ABA＋B陰性CDC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前48頁(yè)，總共76頁(yè)。Page49(一)預(yù)測(cè)值（predictivevalue）

2.陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）概念指篩檢試驗(yàn)陰性者(C+D)不患目標(biāo)疾病的可能性試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正不患?。ㄕ骊幮裕┑谋壤Y檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性ABA＋B陰性CDC＋D合計(jì)A＋CB＋DN第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前49頁(yè)，總共76頁(yè)。Page50例篩檢血糖水平(≥6.1mmol/L)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽(yáng)性62162224陰性8348356合計(jì)70510580表7-2血糖試驗(yàn)結(jié)果計(jì)算陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值該篩檢試驗(yàn)靈敏度(88.6%)較高，其陰性預(yù)測(cè)值(97.8%)較高但特異度(68.2%)較低，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(27.7%)較低篩檢試驗(yàn)的靈敏度越高，則陰性預(yù)測(cè)值越高篩檢試驗(yàn)的特異度越高，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高當(dāng)前50頁(yè)，總共76頁(yè)。Page51(二)影響預(yù)測(cè)值的因素陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系，根據(jù)Bayes定理可用以下公式表示第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前51頁(yè)，總共76頁(yè)。注：圖中實(shí)線為陽(yáng)性預(yù)測(cè)值曲線，虛線為陰性預(yù)測(cè)值曲線第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前52頁(yè)，總共76頁(yè)。Page53表7-3在靈敏度、特異度和患病率不同水平時(shí)某人群糖尿病篩檢的結(jié)果患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)

合計(jì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)患者非患者505050＋2502505005050－250250500合計(jì)5005001000205050＋1004005002080－100400500合計(jì)2008001000209050＋1804005803195－20400420合計(jì)2008001000205090＋100801805688－100720820合計(jì)2008001000一定降低降低升高升高降低降低升高一定第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前53頁(yè)，總共76頁(yè)。Page54預(yù)測(cè)值與診斷價(jià)值的關(guān)系陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越大，則以陽(yáng)性結(jié)果診斷疾病的正確率越大陰性預(yù)測(cè)值越大，則以陰性結(jié)果排除非病人的正確率越大若某項(xiàng)篩檢試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均較大，則其診斷價(jià)值較好，可信度較高第三節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前54頁(yè)，總共76頁(yè)。Page55第4節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)

判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定Section4Setcut-offpointforscreening&diagnostictest當(dāng)前55頁(yè)，總共76頁(yè)。Page56篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定對(duì)篩檢試驗(yàn)測(cè)得的觀察值進(jìn)行界定，即正常與異常，以區(qū)分某人可能“已患”或“未患”某病，也就是劃分該試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性的標(biāo)準(zhǔn)如何確定篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的截?cái)嘀担╟utoffpoint）或臨界點(diǎn)，與篩檢試驗(yàn)測(cè)得病人與非病人的觀察值的分布有關(guān)第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定當(dāng)前56頁(yè)，總共76頁(yè)。Page57(一)靈敏度和特異度的關(guān)系靈敏度和特異度均可達(dá)到100%靈敏度和特異度均可達(dá)到100%靈敏度和特異度不可能同時(shí)達(dá)到100%靈敏度達(dá)到100%假陽(yáng)性率(誤診率)較高特異度達(dá)到100%假陰性率(漏診率)較高第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定CDE當(dāng)前57頁(yè)，總共76頁(yè)。Page58(二)確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的原則根據(jù)觀察值分布圖確定臨界點(diǎn)需考慮的情況1.如果靈敏度和特異度同等重要，臨界點(diǎn)定在交界處2.如果假陽(yáng)性者作進(jìn)一步診斷的費(fèi)用太高，可將臨界點(diǎn)向右移，以提高特異度3.疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且診療方法不理想，臨界點(diǎn)右移，以提高特異度4.疾病的預(yù)后差，漏診病人可能帶來(lái)嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點(diǎn)向左移，以提高靈敏度第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定CDE當(dāng)前58頁(yè)，總共76頁(yè)。Page59(三)確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法1.均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法正態(tài)分布的計(jì)量資料，如2.百分位數(shù)法任何分布的計(jì)量資料，更適用于偏態(tài)分布，如P2.5～P97.53.根據(jù)實(shí)際情況人為確定判斷標(biāo)準(zhǔn)基于病例和正常人的分布曲線4.受試者工作特征曲線第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定當(dāng)前59頁(yè)，總共76頁(yè)。Page60(三)確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法受試者工作特征曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC曲線）以真陽(yáng)性率（靈敏度）為縱軸，假陽(yáng)性率（1－特異度）為橫軸作圖得出的曲線曲線上的任意一點(diǎn)代表某項(xiàng)篩檢試驗(yàn)的特定陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值相對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度值反映靈敏度和特異度的關(guān)系決定最佳臨界點(diǎn)曲線上距離左上角最近的點(diǎn)，其對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度均相對(duì)最優(yōu)，漏診和誤診之和最小第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定當(dāng)前60頁(yè)，總共76頁(yè)。Page61糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖（mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0例第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定當(dāng)前61頁(yè)，總共76頁(yè)。Page62繪制ROC曲線步驟1.假陽(yáng)性率（1－特異度）為橫軸，真陽(yáng)性率（靈敏度）為縱軸2.用各個(gè)診斷點(diǎn)對(duì)應(yīng)的靈敏度和假陽(yáng)性率在圖中作出散點(diǎn)3.用直線連接各相鄰兩點(diǎn)構(gòu)建曲線，該曲線稱為受試者工作特征曲線（ROC曲線）第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定特異度(%)0100假陽(yáng)性率(誤診)假陰性率(漏診)0100當(dāng)前62頁(yè)，總共76頁(yè)。Page63ROC曲線的特征1.ROC曲線一定通過(guò)(0,0)和(1,1)兩點(diǎn)(0,0):靈敏度為0

特異度為1(1,1):靈敏度為1

特異度為02.診斷試驗(yàn)完全無(wú)價(jià)值時(shí)（靈敏度=假陽(yáng)性率），是一條從原點(diǎn)到右上角的對(duì)角線，這條線稱為機(jī)會(huì)線(1,1)(0,0)第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定當(dāng)前63頁(yè)，總共76頁(yè)。Page64ROC曲線的特征(cont.)3.ROC曲線一般位于機(jī)會(huì)線的上方離機(jī)會(huì)線越遠(yuǎn)，診斷準(zhǔn)確度越高最好的診斷試驗(yàn)的ROC曲線從原點(diǎn)垂直上升至左上角，然后水平到達(dá)右上角第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定當(dāng)前64頁(yè)，總共76頁(yè)。Page65ROC曲線也可用來(lái)比較兩種或多種篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值。除了直觀比較的方法外，還可計(jì)算ROC曲線下的面積。ROC曲線第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定當(dāng)前65頁(yè)，總共76頁(yè)。Page66第5節(jié)提高試驗(yàn)效率的方法Section5Improveefficiencyofscreening&diagnostictest當(dāng)前66頁(yè)，總共76頁(yè)。Page67提高試驗(yàn)效率的方法1.選擇患病率高的人群（即高危人群）2.選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)3.采用聯(lián)合試驗(yàn)第五節(jié)提高試驗(yàn)效率的方法當(dāng)前67頁(yè)，總共76頁(yè)。Page68聯(lián)合試驗(yàn)概念在實(shí)施篩檢時(shí)，可