ERAS-骨科術(shù)后快速康復(fù)

目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示第一頁(yè)，共75頁(yè)。哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素第二頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)第三頁(yè)，共75頁(yè)。丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.第四頁(yè)，共75頁(yè)。減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念第五頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么？丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)英國(guó)約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)第六頁(yè)，共75頁(yè)。英國(guó)約克郡

士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)研究目的：本分析旨在評(píng)價(jià)多模式優(yōu)化方案對(duì)股骨頸骨折住院患者的影響。研究設(shè)計(jì)研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護(hù)理組115例ERAS組117例結(jié)果評(píng)價(jià)死亡率并發(fā)癥等RThesurgeon10(2012)90-94第七頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P=0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）Thesurgeon10(2012)90-94第八頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢(shì)術(shù)后30天死亡率比較Thesurgeon10(2012)90-94第九頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較Thesurgeon10(2012)90-94第十頁(yè)，共75頁(yè)。丹麥哥本哈根大學(xué)

比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來(lái)自護(hù)理院研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對(duì)照組（n=178）評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率第十一頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識(shí)混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001卒中意識(shí)混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對(duì)照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002第十二頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS縮短患者住院時(shí)間JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS，住院時(shí)間（LOS）顯著縮短P<0.001第十三頁(yè)，共75頁(yè)?；颊咚劳雎蔈RAS減少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后時(shí)間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對(duì)照組）ERAS組

對(duì)照組第十四頁(yè)，共75頁(yè)。目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示第十五頁(yè)，共75頁(yè)。ASGBI專門(mén)發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

指導(dǎo)ERAS實(shí)施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛(ài)爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASGBI）專門(mén)發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來(lái)指導(dǎo)ERAS實(shí)施第十六頁(yè)，共75頁(yè)。Part1：術(shù)前操作術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第十七頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第十八頁(yè)，共75頁(yè)。術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育第十九頁(yè)，共75頁(yè)。ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17第二十頁(yè)，共75頁(yè)。建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第二十一頁(yè)，共75頁(yè)。CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過(guò)敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬(wàn)古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬(wàn)古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬(wàn)古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開(kāi)術(shù)或置入裝置)萬(wàn)古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級(jí)手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬(wàn)古霉素(清潔級(jí)手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬(wàn)古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬(wàn)古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素（如果對(duì)克林霉素過(guò)敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬(wàn)古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093第二十二頁(yè)，共75頁(yè)。我國(guó)衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（11）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：第二十三頁(yè)，共75頁(yè)。SIGN指南推薦：

行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素SIGN老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級(jí)推薦】ISBN9781905813476PublishedJune2009第二十四頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛第二十五頁(yè)，共75頁(yè)。什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期第二十六頁(yè)，共75頁(yè)。預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985第二十七頁(yè)，共75頁(yè)。薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；第二十八頁(yè)，共75頁(yè)。NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.第二十九頁(yè)，共75頁(yè)。我國(guó)專家共識(shí)中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期第三十頁(yè)，共75頁(yè)。氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實(shí)臨床麻醉學(xué)雜志，2006年第3期50例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)行骨科手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組25例。Ⅰ組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較第三十一頁(yè)，共75頁(yè)。Part2：圍手術(shù)期措施術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第三十二頁(yè)，共75頁(yè)。NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：第三十三頁(yè)，共75頁(yè)。研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少M(fèi)arianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問(wèn)題進(jìn)行了研究，通過(guò)將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者術(shù)中失血量（ml）對(duì)照第三十四頁(yè)，共75頁(yè)。手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開(kāi)腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開(kāi)放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無(wú)法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長(zhǎng)度應(yīng)盡可能短。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對(duì)的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第三十五頁(yè)，共75頁(yè)。優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6第三十六頁(yè)，共75頁(yè)。CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解讀第三十七頁(yè)，共75頁(yè)。術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測(cè)FTc和SV自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測(cè)FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否第三十八頁(yè)，共75頁(yè)。Part3：術(shù)后操作術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第三十九頁(yè)，共75頁(yè)。8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.第四十頁(yè)，共75頁(yè)。疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛第四十一頁(yè)，共75頁(yè)。疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684第四十二頁(yè)，共75頁(yè)。骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報(bào)告疼痛的比例TKA患者運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分Anaesthesia.2009May;64(5):508-1316%52%TKA患者在術(shù)后1個(gè)月步行時(shí)，52%報(bào)告了中度疼痛(VAS評(píng)分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。第四十三頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.第四十四頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS顯著減少患者疼痛CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分行ERAS患者組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分更低第四十五頁(yè)，共75頁(yè)。傳統(tǒng)方案ERAS方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片10-20mg每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療：可采用對(duì)乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。維持劑量為布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10mL每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對(duì)乙酰氨基酚

1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。NSAIDs類藥物

可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案JAGS56:1831–1838,2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案第四十六頁(yè)，共75頁(yè)。氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛

起效迅速，作用顯著60例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進(jìn)行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。HEBEIMEDICINEVol.17．No.9，Sep.，20113種鎮(zhèn)痛藥對(duì)骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解第四十七頁(yè)，共75頁(yè)。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。第四十八頁(yè)，共75頁(yè)。美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81第四十九頁(yè)，共75頁(yè)。歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2007第五十頁(yè)，共75頁(yè)。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！第五十一頁(yè)，共75頁(yè)?？焖倏祻?fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2小時(shí)之后每天下床活動(dòng)6小時(shí)CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170第五十二頁(yè)，共75頁(yè)。研究證實(shí)：

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無(wú)必要選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)GustiloII級(jí)以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury.2012Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動(dòng)術(shù)后第二天下床活動(dòng)早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無(wú)負(fù)重鍛煉可以縮短住院時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）P<0.0001第五十三頁(yè)，共75頁(yè)。術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑第五十四頁(yè)，共75頁(yè)。盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：第五十五頁(yè)，共75頁(yè)。限制靜脈補(bǔ)液量建議：建議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對(duì)于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過(guò)量。每日1.5-2.5L方案對(duì)絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第五十六頁(yè)，共75頁(yè)。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食?！続級(jí)推薦】經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。【A級(jí)推薦】第五十七頁(yè)，共75頁(yè)。髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)

可降低骨折的并發(fā)癥Eneroth等研究表明：對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212–217第五十八頁(yè)，共75頁(yè)。IARS學(xué)會(huì)推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國(guó)際麻醉研究學(xué)會(huì)（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案第五十九頁(yè)，共75頁(yè)。術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.第六十頁(yè)，共75頁(yè)。NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs類藥物第六十一頁(yè)，共75頁(yè)。ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治惡心嘔吐術(shù)中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術(shù)后措施術(shù)前措施第六十二頁(yè)，共75頁(yè)。目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示第六十三頁(yè)，共75頁(yè)。Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)第六十四頁(yè)，共75頁(yè)。2010年，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立developperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice第六十五頁(yè)，共75頁(yè)。同年9月，

第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行第六十六頁(yè)，共75頁(yè)。2012年10月，

第1屆ERAS年會(huì)在法國(guó)舉行第六十七頁(yè)，共75頁(yè)。借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時(shí)間

根據(jù)對(duì)丹麥NationalPatientRegistry項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：第六十八頁(yè)，共75頁(yè)。丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓越成績(jī)ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.丹麥2000–2009年期間TKA/THA術(shù)患者的LOS顯著縮短第六十九頁(yè)，共75頁(yè)。我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8第七十頁(yè)，共75頁(yè)。謝謝第七十一頁(yè)，共75頁(yè)。backup第七十二頁(yè)，共75頁(yè)。傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1.疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片10-20mg每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療可采用對(duì)乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。1.疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍?mg/mL）20mL。維持劑量為布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10mL每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對(duì)乙酰氨基酚1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2.完成病歷后，在住院病房?jī)?nèi)完成麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。2.在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。3.在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對(duì)X-線成像照片閱片評(píng)價(jià)。3.由放射線技師完成X-線成像照片閱片評(píng)價(jià)。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折?？撇》俊?.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個(gè)可能病房的其中之一。4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折?？撇》俊?.僅對(duì)選定患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)前6h開(kāi)始禁食食物和液體。5.術(shù)前2h前可進(jìn)食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術(shù)前6h開(kāi)始禁令正常飲食。6.對(duì)于近期體重下降或入院時(shí)體重指數(shù)低（＜23kg/m2）的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。6.入院時(shí)，對(duì)所有患者都進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，必要時(shí)，入院時(shí)即開(kāi)始給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5%碳水化合物飲料。7.僅對(duì)合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進(jìn)行氧療。7.靜息時(shí)及前4個(gè)晚上，利用鼻導(dǎo)管給予氧療，流量為2L/min。8.對(duì)于可疑尿潴留患者，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；如癥狀持續(xù)，可使導(dǎo)管留置數(shù)天。8.可疑尿潴留時(shí)，進(jìn)行膀胱超聲掃描檢查。首次出現(xiàn)尿潴留時(shí)，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；第2次出現(xiàn)時(shí)，導(dǎo)管留置1-2天。第七十三頁(yè)，共75頁(yè)。表1.Hvidovre快速康復(fù)路徑（ANORAK-HH）術(shù)前告知–術(shù)前口頭并書(shū)面告知預(yù)期最長(zhǎng)住院時(shí)間（LOS）為5天，鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)。–術(shù)前，在多學(xué)科門(mén)診向患者及其家屬就住院時(shí)間、治療目標(biāo)及出院情況進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前告知。醫(yī)務(wù)和后勤人員–?？漆t(yī)務(wù)人員。理療師，工作日每天1次。護(hù)士人員的要求與病房作息時(shí)間一樣（工作日期間，每床配備0.98名護(hù)士，周末配備0.80名護(hù)士）。–建立?？?，收治所有THR和TKR患者。–患者在手術(shù)當(dāng)天入院。手術(shù)及疼痛治療–采用區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR手術(shù)患者采用脊髓鎮(zhèn)痛；TKR手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（首次TKR及revisionTKR手術(shù)，2天；單膝手術(shù)，1天，雙側(cè)TKR手術(shù)，3days）。–阿片類片劑×4，用藥至出院前；對(duì)乙酰氨基酚×4和NSAID×1（出院后也可繼續(xù)使用）。引流–不用引流（無(wú)效，且會(huì)增加疾病危險(xiǎn)）。輸血–標(biāo)準(zhǔn)化處理（術(shù)后Hb濃度較術(shù)前降低25%及有臨床表現(xiàn)）。KAD–TKR手術(shù)患者留置導(dǎo)管1天。血栓預(yù)防–低分子肝素×1每日1次，術(shù)后6h時(shí)開(kāi)始