國外社區(qū)精神疾病康復的形成與發(fā)展美國

國外社區(qū)精神疾病康復的形成與發(fā)展美國第1頁/共49頁一、社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展工業(yè)化前期（18世紀中葉以前）無精神病?？疲采儆芯癫≡\療機構(gòu)，分散在社會工業(yè)發(fā)展時期（20世紀50年代以前）各國建立精神病院，患者集中在精神病院治療第二次世界大戰(zhàn)以后（尤其20世紀50年代起）提倡重返社會，在社區(qū)中預(yù)防、治療、康復并管理社區(qū)精神衛(wèi)生的歷史發(fā)展并不長第2頁/共49頁二、精神疾病康復治療模式的轉(zhuǎn)變第一紀元：人道地對待精神疾病患者在中世紀和近代對精神病的認識非常膚淺；從宗教迷信的角度，認為是魔鬼附體、靈魂出竅等，精神病人被看作為是異類，對精神病人沒有別的辦法，只有關(guān)鎖，對身體進行約束，所以精神病人得不到人道地對待；直到19世紀西方的人道主義學家畢乃爾發(fā)起了解放精神病人的活動。第二紀元：精神科藥物的開發(fā)與應(yīng)用20世紀50年代第一代抗精神病藥物出現(xiàn)，疾病治療康復模式發(fā)生變化。從簡單的關(guān)鎖、約束精神病人，開始進入一個現(xiàn)代醫(yī)學的時代，抗精神病藥物進入了臨床。第三紀元：社區(qū)精神病學的建立進入20世紀的末期，隨著WHO提出21世紀人人享有初級衛(wèi)生保健，社區(qū)醫(yī)學的逐步建立，同時社區(qū)精神病學開始發(fā)展起來。第3頁/共49頁三、社區(qū)精神康復的促成因素

——促進社區(qū)精神病學的形成和發(fā)展1.住院綜合癥RussellBarton描述：精神疾病患者對一切事情都明顯地表現(xiàn)淡漠，缺乏始動性并興趣索然，對粗暴或不公正的命令也沒有不滿的表現(xiàn)，個人習慣的衰退，對一切逆來順受，日復一日不斷地重復下去，遙遙無期2.“去機構(gòu)化”或“非住院化運動”20世紀50年代在歐美廣泛興起抗精神病藥物的應(yīng)用患者不再被長期隔離在機構(gòu)內(nèi)精神病院→社區(qū)【以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)】去機構(gòu)化第4頁/共49頁三、社區(qū)精神康復的促成因素3.現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學模式→生物-心理-社會醫(yī)學模式患者首先是環(huán)境中的人，其次才是“病人”藥物治療+注重社會功能和社會適應(yīng)問題應(yīng)用心理學和行為醫(yī)學技術(shù)4.精神疾病患者服務(wù)的需要住院模式和精神疾病患者服務(wù)的需要不相適應(yīng)只有發(fā)展社區(qū)精神病學，才能提高患者就治率，改善社會功能第5頁/共49頁三、社區(qū)精神康復的促成因素5.時代對精神衛(wèi)生服務(wù)的新要求獨生子女青少年適應(yīng)不良問題老年人心理衛(wèi)生問題酒精和物質(zhì)濫用問題社會激烈競爭等6.抗精神病藥物的發(fā)展與臨床廣泛應(yīng)用抗精神病藥物的發(fā)現(xiàn)及在臨床應(yīng)用精神癥狀的緩解率↑為社區(qū)治療和社區(qū)康復奠定基礎(chǔ)為重返社會、適應(yīng)社會創(chuàng)造了條件第6頁/共49頁三、社區(qū)精神康復的促成因素7.精神專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的短缺醫(yī)務(wù)人員短缺→患者不能獲得及時治療→精神殘疾→家庭和社會負擔↑第7頁/共49頁四、國外社區(qū)精神疾病康復的形成與發(fā)展第8頁/共49頁美國（1）社區(qū)精神康復起源之一發(fā)展標志：非住院化運動：二戰(zhàn)期間→患病率↑【軍隊不適宜繼續(xù)服役者200萬中，有85萬患精神疾病，占退役軍人40%】→興辦退伍軍人精神衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施戰(zhàn)后，資深精神科醫(yī)師任公共衛(wèi)生官員→推動精神衛(wèi)生運動發(fā)展→1955年床位55.8萬→1980年13.8萬張1955-1977期間，院內(nèi)服務(wù)比例：77.4%→28.4%政府立法：1946《國家精神衛(wèi)生法》，1955年、1961年作了兩次修訂1965《社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案》：社區(qū)住院、社區(qū)門診、社區(qū)急診、部分住院及開展咨詢教育服務(wù)等5項服務(wù)1975年增加兒童精神衛(wèi)生問題、老年期精神障礙、酒依賴、藥物成癮、進入州醫(yī)院前篩選、出院后服務(wù)及提供臨時性住宿等7項第9頁/共49頁美國（2）建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心1955-1985年的30年中，社區(qū)精神康復發(fā)展↑↑，服務(wù)范圍↑，大醫(yī)院床位↓，社區(qū)設(shè)施↑20世紀70年代中期，8個州的12所精神病院關(guān)閉或撤并，中心轉(zhuǎn)向社區(qū)至1985年全美共有社區(qū)精神衛(wèi)生中心750家，占全國1500個社區(qū)的50%社區(qū)治療康復團隊：精神科醫(yī)生、臨床心理學醫(yī)生、軀體疾病治療醫(yī)生、社會工作者、精神科護士及其他輔助人員小結(jié)：40年實踐，社區(qū)服務(wù)效果良好，社區(qū)治療康復的患者每人每年花費僅90美元，比住院每人每年15600美元下降了94%，且大多數(shù)得到有效治療。第10頁/共49頁英國（1）社區(qū)精神康復工作起步較早的國家之一主張：在社區(qū)照料患者，而非隔離起來發(fā)展綜合醫(yī)院精神科，減少開設(shè)大的精神病?？漆t(yī)院1948年成立國家衛(wèi)生服務(wù)體系精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均國家公辦，患者免費接受治療或只付少量費用200-500萬人口一個區(qū)域，設(shè)區(qū)域和地方衛(wèi)生局；以每25萬為單位，設(shè)立一個社區(qū)衛(wèi)生部門，各自負責轄區(qū)精神衛(wèi)生保健和康復工作第11頁/共49頁英國（2）1958年《精神衛(wèi)生法》推行社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)1975年白皮書《更好地為精神疾病患者服務(wù)》精神科服務(wù)從醫(yī)院→社區(qū)1981年《衛(wèi)生法》將促進社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)列為優(yōu)先考慮項目英國精神衛(wèi)生服務(wù)由3個級別的部門人員承擔第一級是基層服務(wù)，由社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)精神科護士、社工負責第二級是由社區(qū)精神衛(wèi)生中心、診療所、日間康復中心工作人員負責第三級則由精神科病房、精神病院、日間醫(yī)院的工作人員負責第12頁/共49頁法國精神衛(wèi)生分區(qū)化服務(wù)模式醫(yī)生和護士輪流或定期到社區(qū)為精神疾病患者提供包括門診服務(wù)，建立老年中心、兒童指導中心、患者公寓、日間住院中心、職業(yè)康復中心、精神科急診、精神科病房和危機干預(yù)中心等，提供全方位的服務(wù)。使精神病院和社區(qū)服務(wù)有機地聯(lián)成一體，既滿足了患者對社區(qū)服務(wù)的需求，又發(fā)揮了精神病院在服務(wù)中的主導和技術(shù)優(yōu)勢。分區(qū)化服務(wù)模式的代價比較高，導致法國精神衛(wèi)生消費在歐洲國家中處于較高水平。第13頁/共49頁澳大利亞維多利亞省1986年《精神衛(wèi)生法》規(guī)定治療應(yīng)盡可能在社區(qū)中進行，不應(yīng)遠離患者的住處（或其親屬、朋友的住處）治療和護理應(yīng)盡可能考慮到幫助患者生活、工作和參與社區(qū)事務(wù)附屬于醫(yī)院的“社區(qū)精神衛(wèi)生中心”得到了大力發(fā)展，為患者提供出院后的門診等系列服務(wù)精神衛(wèi)生機構(gòu)相應(yīng)配備“急診評估與治療組（CATT）”、“機動援助小組（MST）”、“持續(xù)服務(wù)組（CCT）”等團隊，成員通常由醫(yī)生、護士和社工組成“急性住院單元（AIU）”通常僅有少數(shù)床位，平均住院2周左右，且多為開放式管理第14頁/共49頁日本（1）20世紀50年代以前，患者被強制監(jiān)護在家庭或精神病院內(nèi)，毫無人身自由1950年《精神衛(wèi)生法》1965年修訂《精神衛(wèi)生法》強調(diào)精神科住院治療→社區(qū)精神保健社區(qū)精神衛(wèi)生的一線機構(gòu)是保健所各都、道、府均設(shè)立精神衛(wèi)生中心以醫(yī)院為中心的精神病醫(yī)療體制逐步向社區(qū)服務(wù)轉(zhuǎn)變1995年《精神保障福利法》促進患者回歸社會建立并充實設(shè)施，包括生活訓練設(shè)施、職業(yè)技術(shù)訓練設(shè)施、福利院、福利廠等第15頁/共49頁日本（2）急重患者：進入急性期治療病房1998年全日本47個都、道、府縣建立精神科急救系統(tǒng)慢性患者：癥狀緩解和基本緩解→福利設(shè)施同時，進一步普及日間醫(yī)院和夜間醫(yī)院第16頁/共49頁五、國內(nèi)社區(qū)精神疾病康復的形成與發(fā)展第17頁/共49頁中國內(nèi)地地區(qū)（4階段）第一階段：建國初15年1949年以前，全國精神衛(wèi)生機構(gòu)尚不到10所，床位1100張，醫(yī)師50-60人→絕大多數(shù)患者得不到治療新中國成立后，政府逐步重視。1957年，專業(yè)機構(gòu)70所，分布在21個省市自治區(qū)，床位11000張，精神科醫(yī)師400多名1958年，在南京召開“全國第一次精神衛(wèi)生工作會議”制定1958-1962年精神衛(wèi)生工作5年計劃提出“積極防治，就地管理，重點收容，開放治療”的工作原則把社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)列為工作重點之一第18頁/共49頁中國內(nèi)地地區(qū)（4階段）第二階段：20世紀60年代—70年代末培訓綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師，要求掌握精神病學知識，就地治療試點建立精神病三級防治網(wǎng)，北京、上海、山東、遼寧、杭州等上海三級防治網(wǎng)經(jīng)驗公安、民政、衛(wèi)生等部門組成領(lǐng)導小組，設(shè)立精防辦?？漆t(yī)院內(nèi)設(shè)防治科，市、區(qū)及基層精神病院防治組組成專業(yè)指導隊伍第三階段：20世紀后20年代1985年之前僅有地方性的領(lǐng)導協(xié)調(diào)組織1985年衛(wèi)生部發(fā)起成立由衛(wèi)生、民政和公安3部門參與的全國精神衛(wèi)生協(xié)調(diào)組，以及部分著名專家組成的“精神衛(wèi)生咨詢委員會”1986年，在上海召開“第二次全國精神衛(wèi)生工作會議”《關(guān)于加強精神衛(wèi)生工作的意見》和《精神衛(wèi)生工作“七五”計劃》從此，我國精神衛(wèi)生工作進入發(fā)展最快的歷史時期《中國精神疾病分類方案與診斷標準》1987年，公安部門牽頭建立安康醫(yī)院各地建立和完善精防領(lǐng)導小組或類似協(xié)調(diào)組織“八五”→“十五”……第19頁/共49頁中國內(nèi)地地區(qū)（4階段）第四階段：21世紀以來2001年，第三次全國精神衛(wèi)生工作會議“預(yù)防為主、防治結(jié)合、重點干預(yù)、依法管理”的新時期指導原則2002年，《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010）》2004年，《關(guān)于進一步加強精神衛(wèi)生工作的指導意見》2006年5月，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局成立精神衛(wèi)生處2006年11月，建立精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會議制度，17部門2008年，《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要（2008-2015）》686項目2004年，精神衛(wèi)生工作作為唯一的非傳染病項目正式進入國家公共衛(wèi)生行列，獲得中央財政經(jīng)費686萬（簡稱“686項目”）第20頁/共49頁中國香港地區(qū)基本沿襲英國做法1988年修訂《精神健康條例》香港社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)社會康復服務(wù)部：隸屬于大醫(yī)院的精神病院護理部外展服務(wù)隊：精神科醫(yī)生、護士及專業(yè)醫(yī)療人員組成社區(qū)治療康復小組中途宿舍：出院后家庭無法照顧，病情穩(wěn)定、生活自理、與人和睦，且無犯罪記錄者，一般可在中途宿舍2-3年庇護工場：香港心理衛(wèi)生會為患者提供各種機會的地方……第21頁/共49頁六、社區(qū)精神康復發(fā)展趨勢第22頁/共49頁現(xiàn)在的治療模式和過去已經(jīng)大不一樣減少攻擊性減少自傷在家屬幫助下可以院外治療控制陽性癥狀延緩陰性復發(fā)改善癥狀和認知癥狀1960-70s1980s1990s全病程治療回歸社會21世紀1960s前第23頁/共49頁康復體系全病程治療回歸社會

(1)傳統(tǒng)的康復體系發(fā)病——診斷——治療——功能損害/部分殘疾——康復——↓全面殘疾康復目標：減輕殘疾程度。康復始于殘疾出現(xiàn)之后

(2)目前的康復體系

發(fā)病——診斷——治療/康復同步——↓功能損害——X——殘疾康復目標：減少功能損失，阻斷殘疾發(fā)生?？祻褪加跉埣渤霈F(xiàn)之前

(3)理想的康復體系

↓前驅(qū)癥狀——↓發(fā)病——診斷——治療/康復同步——X——功能損害康復目標：減少發(fā)病，阻斷功能損害?？祻褪加诎l(fā)病之前第24頁/共49頁我國精神障礙社區(qū)康復形式精神病康復站精神病人工療站或福利工廠精神病人看護網(wǎng)日間住院晚間住院家庭病床家屬聯(lián)誼會第25頁/共49頁我國推行精神康復面臨著諸多困難1、社會對精神衛(wèi)生事業(yè)的重視不夠。

2、綜合醫(yī)院精神科薄弱，一般醫(yī)務(wù)人員對精神衛(wèi)生知識了解不多。

3、社會群體、病人家屬精神衛(wèi)生知識缺乏。

4、精神疾病自殺率高，干預(yù)遲緩，治愈率低。

5、精神衛(wèi)生工作農(nóng)村落后于城市。

6、城市中大量外來人員精神衛(wèi)生工作出現(xiàn)空白。第26頁/共49頁七、社區(qū)精神康復實踐第27頁/共49頁上游策略：分級預(yù)警疾病的發(fā)現(xiàn)與治療管理策略自我管理康復技術(shù)藥物自我管理癥狀自我監(jiān)控重返社會技能訓練認知功能訓練個案管理技術(shù)疑似預(yù)警復發(fā)預(yù)警危險行為預(yù)警早發(fā)現(xiàn)早報告早診斷早干預(yù)第28頁/共49頁精神康復技能基本職責生活自理能力訓練社會適應(yīng)能力訓練適宜技術(shù)社區(qū)防治預(yù)警技術(shù)家庭教育技能訓練個案管理技術(shù)主動式社區(qū)服務(wù)《精神衛(wèi)生法》第五十四條：社區(qū)康復機構(gòu)應(yīng)當為需要康復的精神障礙患者提供場所和條件，對患者進行生活自理能力和社會適應(yīng)能力等方面的康復訓練。第29頁/共49頁一、精神分裂癥社區(qū)防治預(yù)警技術(shù)預(yù)警隊伍基本成員：由社區(qū)信息報告員（康復機構(gòu)人員）、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員（社區(qū)責任醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生）和區(qū)疾控精衛(wèi)分中心人員組成預(yù)警流程：社區(qū)信息報告員→社區(qū)責任醫(yī)生→社區(qū)精防醫(yī)生→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心→區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會預(yù)警對象：疑似患者、伴復發(fā)先兆、復發(fā)患者和易肇事肇禍患者分級預(yù)警一級預(yù)警：疑似預(yù)警，早期發(fā)現(xiàn)疑似病例二級預(yù)警：復發(fā)預(yù)警，早期監(jiān)測精神疾患復發(fā)先兆癥狀三級預(yù)警：危險行為預(yù)警，早期評估肇事肇禍危險度第30頁/共49頁針對精神分裂癥患者家庭及其主要成員，以改善患者生活直接環(huán)境來促進精神康復的技術(shù)形式：個別家庭教育和集體教育個別家庭教育每月1次，每次20-40分鐘集體家庭教育，每月1次，每次60-90分鐘二、家庭教育照片?。?！第31頁/共49頁家庭教育內(nèi)容①精神分裂癥的概念、病因?qū)W及研究進展；②癥狀表現(xiàn)和行為對策；③抗精神病藥物知識及藥物選擇知識；④精神分裂癥的復發(fā)先兆及如何預(yù)防復發(fā)；⑤家庭照料與精神健康；⑥婚姻生育問題；⑦社會權(quán)益問題；⑧精神分裂癥的社會康復。第32頁/共49頁教會家屬：

如何做一個稱職的精神疾患家屬1、盡快去精神衛(wèi)生專業(yè)防治機構(gòu)意識到出現(xiàn)疾病征兆時：感到震驚、害怕和擔心極力去拒絕接受這一現(xiàn)實征兆明確時：感到無可奈何和不知所措。萬不得已時和精神病院打交道——神秘、恐怖盡量縮短從發(fā)現(xiàn)病情到就診的時間打消顧慮和擔心，從一懷疑有精神問題時，立即咨詢單獨來咨詢——“是病”或“不是病”——“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”縮短從發(fā)現(xiàn)到治療的時間，對疾病的結(jié)局影響巨大否認憤怒焦慮抑郁對疾病的情緒反應(yīng)第33頁/共49頁教會家屬：

如何做一個稱職的精神疾患家屬2、接受現(xiàn)實，穩(wěn)定情緒確診后，增添了新的角色——精神病疾患家屬。家里有個精神病人，是否隨時會有不可預(yù)測的事情發(fā)生?如果別人知道了這件事，會怎么看?病人的工作、學習怎么安排?是否需要編一個理由為他請假?病人看病的費用到哪里去報銷?造成巨大心理壓力忙于帶病人看病督促他服藥照顧他生活還要到您或他的單位去辦理各種手續(xù)這是以前不曾想、也不愿想到的有一大堆的事需要考慮、處理家里有個精神病人，我都快得精神病了第34頁/共49頁教會家屬：

如何做一個稱職的精神疾患家屬3、了解精神病的知識和監(jiān)護知識沒知識真可怕——不知所措、擔驚受怕、過多遷就、過多訓斥等什么是精神病精神病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律各類精神病的主要癥狀各種治療藥物的特點和副作用家庭護理的注意事項治愈之后如何防復發(fā)如何進行心理、社會康復等知識情感表達與疾病的康復密切有關(guān)高情感表達：對患者經(jīng)常批評、責罵、現(xiàn)實激動或敵意缺乏關(guān)愛的低情感表達的家庭→孤僻離群和情感淡漠第35頁/共49頁教會家屬：

如何做一個稱職的精神疾患家屬4、習慣于同精神疾病患者打交道護士：關(guān)心、照料病人的生活醫(yī)生：講解各種藥物的作用，督促他遵醫(yī)囑服藥朋友：誠懇地交換意見、討論問題長者：迫使病人去完成那些他不愿做、卻必須要做的事，比如定時休息、生活自理、門診復查、按時按量服藥等第36頁/共49頁三、技能訓練以精神分裂癥患者為中心的精神康復技術(shù)，以陽光心園為訓練基地訓練設(shè)計：分組訓練，每組由1名經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務(wù)人員擔任康復師，將患者分成6～10人小組進行訓練，每月訓練2次，每次90～120分鐘每一種技能訓練程式均按照以下七個循序漸進的步驟：內(nèi)容介紹（含理論知識）看錄像和問答互動角色扮演資源利用解決新出現(xiàn)的問題實地練習家庭作業(yè)第37頁/共49頁三種程式化技能訓練《藥物自我處置技能訓練程式》掌握抗精神病藥物作用的有關(guān)知識；學會正確管理和使用自己所服用的藥物；學會識別和處理藥物的副作用；學習與醫(yī)務(wù)人員商討與藥物作用有關(guān)的問題?！栋Y狀自我監(jiān)控技能訓練程式》識別自己病情復發(fā)的先兆癥狀；學會監(jiān)控自己病情復發(fā)的先兆癥狀；學會處置持續(xù)癥狀的常用技能；學會在社區(qū)中應(yīng)用所學的技能?！吨胤瞪鐣寄苡柧毘淌健妨私饣貧w社會技能訓練的內(nèi)容及意義；了解精神殘疾的含義；學習在訓練前所需進行的必要準備；制定回歸社會的具體計劃；學會與周圍的人正常地進行交往；學會應(yīng)付來自生活中的壓力等。

第38頁/共49頁四、個案管理技術(shù)定義：對已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會、經(jīng)濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復措施（又稱“個案管理計劃”ISP）并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現(xiàn)幫助患者重返社會生活的目的。第39頁/共49頁個案管理康復技術(shù)干預(yù)方法成立基于復元理念的多學科個案管理服務(wù)團隊接觸與建立關(guān)系：平等、專業(yè)、友誼的關(guān)系。復元理念知識培訓：內(nèi)容：自主自決、個體化服務(wù)、賦權(quán)、整體性、非線性、重視個體優(yōu)勢、同伴支持、尊重、個人責任感、希望等10項內(nèi)容。課時設(shè)計：總培訓課時為10課時，分5次進行。優(yōu)勢評估，確定優(yōu)勢資源和需求日常生活狀況、職業(yè)/教育、社會支持、休閑娛樂、財務(wù)或保險、健康、宗教信仰等方面的現(xiàn)狀、未來的愿望及過去的資源。制定個體服務(wù)計劃，要兼顧短期和長期利益健康復原行動，執(zhí)行個體服務(wù)計劃制定進度表：每月檢查一次進度并評估效果，根據(jù)實際情況制定下一次的個體服務(wù)計劃。第40頁/共49頁優(yōu)勢個案管理技術(shù)建立個案管理工作體系優(yōu)勢評估理想的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團隊確定優(yōu)勢建立專業(yè)-友誼關(guān)系制定目標計劃確定成功指標采取策略實施個體計劃