白血病病人護理-高職課件新修改

定義發(fā)病情況分類病因及發(fā)病機制1第一頁，共68頁。

一、定義：是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病其特點是在骨髓和其他造血組織中白血病細胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。2第二頁，共68頁。

一、定義：產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血出現(xiàn)幼稚細胞。臨床上常有貧血、發(fā)熱、出血和肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大等表現(xiàn)。3第三頁，共68頁。

此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容發(fā)病情況

急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）惡性腫瘤死亡率：男為第6位，女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。發(fā)病率(我國)：2.76/10萬二、發(fā)病情況4第四頁，共68頁。

慢性粒細胞白血病慢性淋巴細胞白血病毛細胞白血病幼淋巴細胞白血病慢性白血病急性白血病分類很據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程，可分為急性和慢性三、分類：

急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病5第五頁，共68頁。四、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細胞病毒-I（HTLV-1）

電離輻射

遺傳因素化學因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等6第六頁，共68頁。惡性細胞繁殖機體免疫機能缺陷病毒放射線化學因素遺傳因素白血病7第七頁，共68頁。

急性白血病acuteleukemia第八頁，共68頁。

急性白血病臨床表現(xiàn)輔助檢查

處理要點對癥支持治療、化學藥物治療等貧血、發(fā)熱、出血、器官和組織侵潤的表現(xiàn)

外周血象、骨髓象等

護理診斷有損傷的危險、有感染的危險、潛在并發(fā)癥、預(yù)感性悲哀、活動無耐力

護理措施見后9第九頁，共68頁。

急性白血病

預(yù)后急性白血病未經(jīng)特殊治療者平均生存期僅為3個月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡，急淋年齡為1—9歲且白細胞<50×109L的病人預(yù)后最好，完全緩解后經(jīng)過鞏固與維持治療，50%-70%的病人能夠長期存活至治愈。女性急淋得預(yù)后較男性好。年齡較大與白細胞計數(shù)較高的急性白血病病人，預(yù)后不良。急非淋亞型M3若能避免早期死亡則預(yù)后良好，多可治愈。10第十頁，共68頁。一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)11第十一頁，共68頁。與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血

出血發(fā)熱1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)第十二頁，共68頁。

貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進行性，主要是由于正常紅細胞生成減少。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；

②呈正細胞正色素性貧血

13第十三頁，共68頁。貧血14第十四頁，共68頁。發(fā)熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起。其特點為：①病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染；15第十五頁，共68頁。

發(fā)熱16第十六頁，共68頁。感染（急白）17第十七頁，共68頁。

出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機制障礙。其特點為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血；③急早粒(AML-M3)易并發(fā)DIC；18第十八頁，共68頁。

出血19第十九頁，共68頁。

出血20第二十頁，共68頁。2、與白血病浸潤有關(guān)1.肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛，也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛。3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明。4.口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹、皮膚粒細胞肉瘤、紫藍色結(jié)節(jié)。21第二十一頁，共68頁。2、與白血病浸潤有關(guān)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋。6.睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)，僅次于CNS-L的復(fù)發(fā)部位。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。22第二十二頁，共68頁。

肝脾腫大23第二十三頁，共68頁。

淋巴結(jié)腫大24第二十四頁，共68頁。

頸部淋巴結(jié)（急白）25第二十五頁，共68頁。胸骨壓痛26第二十六頁，共68頁。

27第二十七頁，共68頁。28第二十八頁，共68頁。29第二十九頁，共68頁。二、輔助檢查（一）血象

1.白細胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細胞30%~90%。2.正細胞貧血。3.不同程度的血小板減少。30第三十頁，共68頁。二、輔助檢查（二）骨髓象1.是確診白血病的重要依據(jù)。2.有核細胞顯著增生，以白血病原始細胞和幼稚細胞為主，若占有核細胞總數(shù)30%以上可確診AL。3.白血病裂孔現(xiàn)象。4.正常粒系、紅系和巨核系均顯著減少。5.急非淋細胞化學染色可見Auer小體。31第三十一頁，共68頁。二、輔助檢查（三）血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細胞化療破壞所致。32第三十二頁，共68頁。33第三十三頁，共68頁。34第三十四頁，共68頁。三、處理要點（一）對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理：

①白細胞淤滯癥：白細胞>200*109/L。

②緊急血細胞分離機，單采清除過高的白細胞。

③同時給予化療藥物和水化。④預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。35第三十五頁，共68頁。三、處理要點（一）對癥支持治療（2）防治感染：①保證病人爭取有效化療或進行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一。

②有效抗生素使用。36第三十六頁，共68頁。三、處理要點（一）對癥支持治療（3）改善貧血：

①吸氧、輸濃縮紅細胞，維持Hb＞80g/L。

②白細胞淤積時不宜立即輸紅細胞。（4）防治出血：濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L。37第三十七頁，共68頁。三、處理要點（一）對癥支持治療（5）防治尿酸性腎?。憾囡嬎蚪o予靜脈補液、堿化尿液和口服別嘌呤醇。（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。38第三十八頁，共68頁。三、處理要點（二）化學藥物治療：分兩個階段即誘導緩解和緩解后治療。

誘導緩解是急性白血病治療的起始階段，主要通過聯(lián)合化療、迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復(fù)機體的正常造血，使病人盡可能在較短的時間內(nèi)獲得完全緩解（CR）。39第三十九頁，共68頁。三、處理要點

完全緩解（CR）的標準：①病人的癥狀和體征消失；②外周血象的白細胞分類中無幼稚細胞；③骨髓象中相關(guān)系列的原始細胞與幼稚細胞之和<5%.病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。40第四十頁，共68頁。三、處理要點:誘導緩解方案：VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：長春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）41第四十一頁，共68頁。三、處理要點：緩解后治療目的：是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法：用原誘導方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年

和1～2年；急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和

甲氨蝶呤交替長期口服。42第四十二頁，共68頁。三、處理要點（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。◤?fù)發(fā)的最主要根源）的防治：

①防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷；②加用地塞米松：防治急性化學性蛛網(wǎng)膜炎；

③顱部放射線照射和脊髓照射；43第四十三頁，共68頁。

慢性白血病chronicleukemia第四十四頁，共68頁。一、概述慢性白血病按細胞類型分為慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、慢性單核細胞白血病3型。我國慢粒多見，慢淋較少見，慢性單核細胞白血病罕見。中年最多見，男性多于女性。45第四十五頁，共68頁。二、病因和發(fā)病機制病因：大劑量放射線照射機制：大部分病人中發(fā)現(xiàn)Ph染色體，產(chǎn)生BCR-ABL1融合基因。46第四十六頁，共68頁。三、慢粒的臨床表現(xiàn)慢性期（穩(wěn)定期）：1~4年起病緩慢；早期：無明顯自覺癥狀；發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進；脾大為最顯著體征，胸骨中下段壓痛。47第四十七頁，共68頁。二、慢粒的臨床表現(xiàn)加速期（增殖期）：數(shù)月~數(shù)年發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大；急性變期：數(shù)月加速期后幾個月或1～2年進入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似，有嚴重貧血、出血、發(fā)熱等癥狀，預(yù)后極差。48第四十八頁，共68頁。三、慢粒的體征脾大：最顯著體征1、巨脾，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛2、脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音

①肝大；

②胸骨壓痛；

③眼底出血；

④白細胞淤滯癥；49第四十九頁，共68頁。四、輔助檢查血象白細胞早期即增高，可出現(xiàn)各階段的幼稚細胞。骨髓象骨髓增生明顯至極度活躍如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細胞白血病加速期或急性變期50第五十頁，共68頁。五、處理要點

羥基脲在慢性期緩解后盡早治療；45歲以下適應(yīng)于慢性期患者，療程>6個月，可與化療合用或在控制白細胞數(shù)后單用?；煷颂幪砑觾?nèi)容干擾素此處添加內(nèi)容骨髓移植干擾素處理要點化療51第五十一頁，共68頁。六、護理診斷有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細胞浸潤有關(guān)。有感染的危險與機體免疫力低下、中性粒細胞減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥化療藥物的不良反應(yīng)?；顒訜o耐力與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)。自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)。52第五十二頁，共68頁。七、

護理措施雙擊添加標題文字護理措施一般護理病情觀察藥物護理心理護理第五十三頁，共68頁。1、飲食與營養(yǎng)指導護理措施（1）改善烹調(diào)以適合病人的高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食。如甲魚、鱔魚、牛奶、瘦肉、新鮮水果、蔬菜等，并注意水果要削皮。（2）因感染和化療發(fā)生口腔潰瘍，應(yīng)給予少量軟質(zhì)清淡食物，忌食用生、硬、煎、炸和過熱的食物，避免刺激口腔粘膜。54第五十四頁，共68頁。護理措施（3）禁止在化療前后1小時內(nèi)進食，以免嘔吐，并加強口腔護理。出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進食，及時清除嘔吐物;必要時，遵醫(yī)囑治療前1-2小時給予止吐藥.（4）除攝取充分營養(yǎng)外，化療病人每天至少要喝3000—4000ml的水，可預(yù)防因發(fā)熱、出汗所造成的脫水，并可稀釋因化療破壞異常白細胞所形成的高濃度尿酸，并記好出入水量。55第五十五頁，共68頁。2、休息與活動指導護理措施（1）嚴重進行性貧血和顱內(nèi)出血傾向者應(yīng)絕對臥床。休息、生活上協(xié)助病人洗漱、進餐、大小便、翻身等，減少病人體力消耗，以防活動量大，腦缺血而暈厥。（2）輕度貧血，易感疲乏。代謝率高，適當限制活動,病人可適當在室內(nèi)活動，避免噪聲，還可聽聽音樂、陽臺上散步.56第五十六頁，共68頁。2、休息與活動指導護理措施（3）當完全緩解病人需視體力適度的活動，如室內(nèi)下棋、看書或室外散散步，以不產(chǎn)生疲勞為度，少去公共場所，減少感染。

（4）預(yù)防感染：保護性隔離;消毒隔離環(huán)境、口腔護理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及會陰部清潔衛(wèi)生.57第五十七頁，共68頁。藥物護理：護理措施靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護理：（一）合理選用靜脈：

反復(fù)多次給化療藥者，最好采用中心靜脈或深靜脈留置導管供注射用，如使用淺表靜脈，應(yīng)選擇有彈性且直的大血管，避免在循環(huán)功能不良的肢體進行注射。58第五十八頁，共68頁。藥物護理：護理措施（二）避免藥物外滲：①避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管數(shù)分鐘。②化療藥物外滲的處理：疑有或發(fā)生外滲時，立即停止注入，不宜立即拔針，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因局部封閉。③紫外線照射，每日一次。59第五十九頁，共68頁。藥物護理：護理措施（三）骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎---環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎---長春新堿心肌及心臟傳導損害---柔紅霉素、阿霉素60第六十頁，共68頁。心理護理：護理措施健康指導；生活指導；用藥指導：①定期復(fù)查血象。②異常：出血、發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)痛。61第六十一頁，共68頁。自測習題1．急性白血病引起貧血的主要原因是()A．感染B．幼紅細胞代謝受到干擾

C．紅細胞壽命縮短D．出血2．患者男性40歲，發(fā)熱、咽痛伴齒齦出血月余，淺表淋巴結(jié)和脾輕度腫大，全血細胞減少，骨髓有核細胞增生活躍，原始細胞0．20，最可能的診斷是()A．再生障礙性貧血B．脾功能亢進癥

C．急性白血病D．過敏性紫癜3．急性白血病病人突然頭痛、嘔吐、視力模糊常提示()A．敗血癥B．腦膜炎

C．失血性休克D．顱內(nèi)出血4．急性白血病臨床表現(xiàn)，正確的是(多選)A．起病急驟，突發(fā)高熱和明顯出血傾向

B．可有發(fā)熱、貧血、出血三種癥狀

C．有自細胞浸潤表現(xiàn)，如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等

D．多無胸骨下端及四肢骨骼疼痛62第六十二頁，共68頁。自測習題1．急性白血病引起貧血的主要原因是(B)A．感染B．幼紅細胞代謝受到干擾

C．紅細胞壽命縮短D．出血2．患者男性40歲，發(fā)熱、咽痛伴齒齦出血月余，淺表淋巴結(jié)和脾輕度腫大，全血細胞減少，骨髓有核細胞增生活躍，原始細胞0．20，最可能的診斷是(C)A．再生障礙性貧血B．脾功能亢進癥

C．急性白血病D．過敏性紫癜3．急性白血病病人突然頭痛、嘔吐、視力模糊常提示(D)A．敗血癥B．腦膜炎

C．失血性休克D．顱內(nèi)出血4．急性白血病臨床表現(xiàn)，正確的是(ABC)A．起病急驟，突發(fā)高熱和明顯出血傾向

B．可有發(fā)熱、貧血、出血三種癥狀

C．有自細胞浸潤表現(xiàn)，如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等

D．多無胸骨下端及四肢骨骼疼痛63第六十三頁，共68頁。5．下列白血病護理措施中不妥的一項是()A．注意病室消毒，預(yù)防感染

B．定時進行口鼻清潔，清除血痂

C．增加營養(yǎng)，補充熱量

D．重視心理護理，避免不良刺激6．急性白血病患者化療期間，由于大量白血病細胞被殺滅，血液中尿酸濃度明顯增高。一旦發(fā)生尿酸性結(jié)石時，護理人員可直接觀察到的征象是()A．肉眼血尿B．高度浮腫

C．少尿或無尿D．大量混濁尿7.當血小板低于30～40×109／L，時，應(yīng)警惕患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的先兆可有(多選)A．劇烈頭痛B．頭暈

C．惡心、嘔吐D．腹痛、腹瀉8．慢性粒細胞白血病最突出的臨床表現(xiàn)是()A．出血和感染B．進行性貧血

C．脾腫大D．淋巴結(jié)腫大自測習題64第六十四頁，共68頁。5．下列白血病護理措施中不妥的一項是(B)A．注意病室消毒，預(yù)防感染

B．定時進行口鼻清潔，清除血痂

C．增加營養(yǎng)，補充熱量

D．重視心理護理，避免不良刺激6．急性白血病患者化療期間，由于大量白血病細胞被殺滅，血液中尿酸濃度明顯增高。一旦發(fā)生尿酸性結(jié)石時，護理人員可直接觀察到的征象是(A)A．肉眼血尿B．高度浮腫

C．少尿或無尿D．大量混濁尿7.當血小板低于30～40×109／L，時，應(yīng)警惕患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的先兆可有(AC)A．劇烈頭痛B．頭暈

C．惡心、嘔吐D．腹痛、腹瀉8．慢性粒細胞白血病最突出的臨床表現(xiàn)是(C)A