ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物分類與作用機(jī)理

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇●理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性

鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)對呼吸、循環(huán)影響小一定的鎮(zhèn)痛作用作用時間短無藥物蓄積作用第一頁，共28頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇●鎮(zhèn)痛藥物（阿片類藥物及其人工合成品）主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬腦啡肽而發(fā)揮作用●鎮(zhèn)靜藥物（巴比妥類藥、苯二氮卓類以及其它鎮(zhèn)靜催眠藥等）指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。作用機(jī)理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進(jìn)γ-氨基丁酸（GABA）作用，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制過程。小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用第二頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑咪唑安定氯胺酮丙泊酚異丙嗪右美托咪啶氯丙嗪氟哌啶醇苯巴比妥鈉第三頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●咪唑安定

是水溶性苯二氮卓類藥物。優(yōu)點(diǎn)：–ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜–對收縮壓影響較小–對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點(diǎn)：–鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲–延遲脫機(jī)和拔管第四頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●咪唑安定主要作用機(jī)理與苯二氮卓受體特異性結(jié)合

神經(jīng)元上氯離子通道開放氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)第五頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●咪唑安定藥理特性

鎮(zhèn)靜催眠

抗驚厥

抗焦慮

松弛肌肉

順行性遺忘作用第六頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●咪唑安定藥代動力學(xué)起效迅速，一般靜脈注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用達(dá)高峰，60min作用逐漸消退。其分布半衰期為30min，消除半衰期為1.5～3.5h。副作用少，能同時與多種藥物配伍使用。第七頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●咪唑安定用法①接受有創(chuàng)機(jī)械通氣或有人工氣道的患者

負(fù)荷量或間斷給藥0.05～0.15mg/kg(一般總量應(yīng)<10mg/次)。

維持量0.06～0.2mg/(kg.h)。②無人工氣道者

負(fù)荷量或間斷給藥0.03～0.1mg/(kg.次)，老年體弱患者0.025～0.05mg/(kg.次)，短時間內(nèi)(30min)不重復(fù)應(yīng)用。

維持量0.03～0.05mg/(kg.h)，也可不給負(fù)荷量而直接給予維持量。第八頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●丙泊酚藥代動力學(xué)作用機(jī)制不清，可能通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種受體及離子通道的影響而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。丙泊酚具有高親脂性，具有從血液快速分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織的特點(diǎn)。靜注2.5mg/kg，2min后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2.6min。第九頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●丙泊酚用法

最好用于以建立人工氣道的患者急性躁動的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)靜的患者，因半衰期短，因此要達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)靜的目的必須連續(xù)給藥長期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚，應(yīng)檢測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量具體用法：對于有人工氣道者，首先靜脈注射負(fù)荷量(0.3～0.6mg/kg)，然后給予維持量[0.2～4.0mg/(kg.h)]持續(xù)泵入；對于無人工氣道者，負(fù)荷量和維持量都應(yīng)該減量第十頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●丙泊酚優(yōu)點(diǎn)：在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者缺點(diǎn)：注射痛對肝臟影響脂肪代謝的問題第十一頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●丙泊酚輸注綜合（PRIS）主要表現(xiàn)

第十二頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●咪唑安定與丙泊酚比較

力月西的順行性遺忘作用顯著優(yōu)于丙泊酚

相比丙泊酚，咪唑安定無輸注綜合征發(fā)生，更安全！效應(yīng)咪唑安定丙泊酚遺忘++++催眠++++抗焦慮++++鎮(zhèn)痛+-惡心-

+價格1/41●代謝性酸中毒、心臟癥狀、高脂血癥的發(fā)生率及所造成的死亡率更高；●其次為腎衰、橫紋肌溶解、低血壓等并發(fā)癥；●年齡小于18歲的患者使用丙泊酚死亡率更高。第十三頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●咪唑安定與丙泊酚聯(lián)合效應(yīng)咪唑安定丙泊酚咪+丙遺忘++++++++催眠++++++++抗焦慮++++++++鎮(zhèn)痛+-+惡心-++第十四頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●右美托咪定

是一種新型高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用機(jī)制作用部位大腦(藍(lán)斑核)脊髓自主神經(jīng)中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛

自主神經(jīng)交感活性

BP,HR第十五頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●右美托咪定優(yōu)點(diǎn)呼吸抑制輕微減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用減少氧消耗和氧需求減少寒戰(zhàn)病人更加合作第十六頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●右美托咪定用法和用量持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr起效時間：5~10min第十七頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●右美托咪定慎用于老年病人主要在腎臟排泄，腎功能降低，＞65歲使用時易出現(xiàn)低血壓和心動過緩，降低劑量低血容量傳導(dǎo)障礙肝腎功能減退糖尿病和慢性高血壓使用血管擴(kuò)張藥物或抑制心肌收縮力藥物懷孕及哺乳期婦女18歲以下的青少年安全性未經(jīng)證實(shí)第十八頁，共28頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇●右美托咪定

副作用低血壓和心動過緩給予負(fù)荷劑量時引起短暫高血壓體位性低血壓竇緩/停搏口干第十九頁，共28頁。鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU常用的鎮(zhèn)痛劑

ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶、強(qiáng)痛定等，通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。第二十頁，共28頁。鎮(zhèn)痛藥物的選擇●鹽酸嗎啡：阿片受體激動劑●連續(xù)使用3～5日即產(chǎn)生耐受性，1周以上可致依賴性。●過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg，嗎啡長期用藥可導(dǎo)致耐受。藥理作用鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜作用抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡鎮(zhèn)咳作用鎮(zhèn)吐、縮瞳等作用第二十一頁，共28頁。鎮(zhèn)痛藥物的選擇●芬太尼：阿片受體激動劑屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時間較短，用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，也用于各種原因引起的疼痛第二十二頁，共28頁。鎮(zhèn)痛藥物的選擇●常用鎮(zhèn)痛藥比較嗎啡與芬太尼副作用的比較

嗎啡的副作用--抑制咳嗽反射、呼吸中樞；--HR、BP↓，顱內(nèi)血管擴(kuò)張→顱內(nèi)壓↑；--擴(kuò)約肌收縮，而促蠕動的平滑肌抑制→便秘芬太尼的副作用--基本同嗎啡，但低血壓反應(yīng)較弱。--特殊點(diǎn)：肌肉僵硬，尤以胸部為顯著。（<2%的發(fā)生率）第二十三頁，共28頁。鎮(zhèn)痛藥物的選擇●常用鎮(zhèn)痛藥比較

嗎啡芬太尼哌替啶負(fù)荷量5～15mg50～150g25～100mg維持量1～6mg/h30～100g/h15～25mg/h起效時間10～20min1～2min10min維持時間4h1h2～4h鎮(zhèn)痛作用175～800.8副作用++++++等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用嗎啡

10mg弱中組織胺釋放血管擴(kuò)張哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴(kuò)張芬太尼0.1mg強(qiáng)弱肌僵第二十四頁，共