食道癌及術(shù)前術(shù)后護(hù)理

關(guān)于食道癌及術(shù)前術(shù)后護(hù)理第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四

食管癌（esophagealcarcinoma）是常見(jiàn)的一種消化道癌腫。其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。

我國(guó)食管癌發(fā)病率占各部位癌腫死亡的第二位，僅次于胃癌。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四

解剖第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四病因1.化學(xué)病因亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2.生物性病因黃曲霉菌毒素等3.不良生活方式煙、酒等4.不良飲食習(xí)慣熱食熱飲等5.營(yíng)養(yǎng)和微量元素缺乏鉬、鐵、鋅等6.遺傳易感因素第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四病理食管癌以胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少，賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段，大多為鱗癌，其次為腺癌。

第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四鱗癌（多見(jiàn)）腺癌（少見(jiàn)）第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移（1）直接擴(kuò)散最先向粘膜下層擴(kuò)散（2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃（3）血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)消化道癥狀①梗噎感、異物感、胸骨后燒灼感②進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）③常吐粘液樣痰④逐漸消瘦、脫水、無(wú)力第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)侵犯食管旁組織①侵犯喉返神經(jīng)：聲音嘶?、谇址割i交感神經(jīng)節(jié)：Horner綜合征③侵犯氣管：氣管瘺、嗆咳第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀黃疸、腹水、昏迷等第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四診斷病史食道鋇餐X線檢查內(nèi)窺鏡檢查食管拉網(wǎng)檢查CT檢查超聲內(nèi)鏡檢查第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四3.小的充盈缺損4.小的龕影第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四中、晚期X線表現(xiàn)明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽(yáng)性率高第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四食管脫落細(xì)胞檢查特點(diǎn)：a.簡(jiǎn)便（可用于普查）b.早期癌陽(yáng)性率＞90%c.分段拉網(wǎng)第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四治療

手術(shù)治療

放射治療 化學(xué)治療

綜合治療第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四1.手術(shù)治療治療食管癌的首選方法適應(yīng)證

①全身情況好②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

③頸段癌長(zhǎng)度＜3cm，胸上段＜4cm,胸下段＜5cm

瘤體較大的鱗癌，可先放療，后手術(shù)。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四1.手術(shù)治療禁忌證①全身情況差，已呈惡病質(zhì)②病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四1.手術(shù)治療手術(shù)范圍①長(zhǎng)度應(yīng)距癌瘤上、下5～8cm以上②包括食管周圍的纖維組織和所有淋巴結(jié)第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四1.手術(shù)治療第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四1.手術(shù)治療

胃代食管

結(jié)腸代食管第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四2.放射治療

放射療法可采用放射聯(lián)合手術(shù)治療及單純放射治療。單純放射治療多用于頸段、胸上段食管癌第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四3.化學(xué)治療

采用化療與手術(shù)相結(jié)合，或化療與放療相結(jié)合的綜合治療，有時(shí)可提高療效，延長(zhǎng)存活期。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，仔細(xì)了解病人及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，了解病人的心理狀況。根據(jù)病人的具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。講解手術(shù)和各種治療、護(hù)理的意義、方法、大致過(guò)程、配合與注意事項(xiàng)。盡可能減輕其不良心理反應(yīng)。為病人營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)捅類約物，以保證病人充分休息。爭(zhēng)取親屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前護(hù)理2、營(yíng)養(yǎng)支持大多數(shù)食管癌病人因不同程度吞咽困難而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力下降。故術(shù)前應(yīng)保證病人的營(yíng)養(yǎng)攝人：①口服：能口服者，指導(dǎo)病人合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進(jìn)食反應(yīng)，若病人感到食管粘膜有刺痛時(shí)，可給予清淡無(wú)刺激的食物；若不易進(jìn)食較大、較硬的食物，可食半流質(zhì)或水分多的固體食物，如酸乳酪、香蕉等；②若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或長(zhǎng)期不能進(jìn)食且營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前護(hù)理3、保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)人食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口，并積極治療口腔疾病。4、呼吸道準(zhǔn)備對(duì)吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前護(hù)理5、胃腸道準(zhǔn)備(l）食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗生素溶液可起到局部消炎抗感染作用。(2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食。(3）對(duì)進(jìn)食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。(4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3一5日口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。

(5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過(guò)梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)人，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再置于胃中。第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理1、監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1一2小時(shí)l次。2、呼吸道護(hù)理食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。主要與以下因素有關(guān)：①老年病人常有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下；②開(kāi)胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性。肋間肌和隔肌的切開(kāi)，使病人肺的通氣泵作用嚴(yán)重受損；③術(shù)中對(duì)肺較長(zhǎng)時(shí)間的擠壓牽拉所造成的損傷；④術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起氣管、支氣管粘膜腺體分泌增多；⑤食管、胃胸部吻合術(shù)后，胃拉人胸腔，使肺受壓，肺擴(kuò)張受限；⑥術(shù)后切口疼痛、虛弱使咳痰無(wú)力，尤其是頸、胸、腹三切口病人更為明顯。第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆。氣管插管拔除前，隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。術(shù)后第1日每l－2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰，氣管切開(kāi)后按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理3、維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)100，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液中有食物殘?jiān)?，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。待術(shù)后2－3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時(shí)量＜50ml時(shí)，可拔除引流管。拔管后注意傷口有無(wú)滲出，有無(wú)胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行x線胸片證實(shí)后行胸腔穿刺排液。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理4、飲食護(hù)理①術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；②術(shù)后3－4日吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食；③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)；④術(shù)后3－4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管；⑤停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無(wú)呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開(kāi)始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5－6日可給予全量清流質(zhì)，每2小時(shí)給100ml，每日6次。術(shù)后3周后病人若無(wú)特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過(guò)多、速度過(guò)快；第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理⑥避免進(jìn)食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等），以免導(dǎo)致后期吻合口瘺；⑦進(jìn)食量多、過(guò)快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，待3－4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食；⑧術(shù)后3－4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)；⑨食管胃吻合術(shù)后病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫不能適應(yīng)所致。建議病人少食多餐，經(jīng)1－2個(gè)月后，此癥狀多可緩解；⑩食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有返酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。

第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理5、胃腸減壓的護(hù)理術(shù)后3－4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6－12小時(shí)內(nèi)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)生并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Χl(fā)吻合口瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插人，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理6、胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理觀察造瘺管周圍有無(wú)滲出液或胃液漏出。胃液對(duì)皮膚刺激較大，應(yīng)及時(shí)更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護(hù)皮膚，防止發(fā)生皮炎。暫時(shí)性或用于管飼的永久性胃造瘺管均應(yīng)妥善固定，防止脫出、阻塞。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理7、結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸拌壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人，因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生，一般此情況于半年后能逐步緩解。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理8、放療化療期間的護(hù)理向病人解釋治療目的。放療化療后病人會(huì)出現(xiàn)倦怠感、食欲不振、惡心等癥狀，應(yīng)充分休息，避免體力消耗，注意合理調(diào)配飲食，以增進(jìn)食欲。有惡心、嘔吐者，給予對(duì)癥治療，以緩解癥狀。放療、化療可致造血系統(tǒng)受抑，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，病人易發(fā)生感染，應(yīng)限制會(huì)客，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防上呼吸道感染。放療病人應(yīng)注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線對(duì)皮膚的損傷。第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理9、并發(fā)癥的護(hù)理(l）吻合口瘺：是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點(diǎn)，如無(wú)漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；③吻合口張力太大；④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，休克甚至膿毒血癥。吻合口屢多發(fā)生在術(shù)后5一10日，在此期間應(yīng)密切觀察有無(wú)上述癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理，護(hù)理措施包括：①囑病人立即禁直至吻合口屢愈合；②行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支，持；④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療；⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理(2）乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2－10日，少數(shù)病例可在2－3周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出量增