重癥肺炎的護(hù)理

關(guān)于重癥肺炎的護(hù)理第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四病史：既往史：患者老年癡呆，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，肢體活動(dòng)障礙6年余”入院，既往有慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、帕金森病史，在我科住院快十年，住院期間患者反復(fù)肺部感染、泌尿系感染，經(jīng)積極抗炎、止咳、祛痰等治療，感染均得到有效控制。第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四現(xiàn)病史：8月16日辦理周轉(zhuǎn)，患者白天情況良好，晚間出現(xiàn)發(fā)熱，隨后體溫進(jìn)行性升高至39.5℃，咳嗽、咳痰增多伴氣喘明顯，急查血象及降鈣素原增高，考慮院內(nèi)獲得性肺部感染，給予心電監(jiān)護(hù)，8月17日3時(shí)30分患者出現(xiàn)血壓下降，考慮感染性休克、呼衰并心衰，報(bào)病重，持續(xù)靜脈泵入“去甲腎上腺素組液”維持血壓，經(jīng)積極抗炎、平喘、強(qiáng)心、利尿、升壓等治療，患者生命體征逐漸趨于穩(wěn)定。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四查體：患者呈淺昏迷，T39℃、P120次/分，R24次/分，BP104/56mmHg，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，聽診呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，活動(dòng)后可聞及喘鳴音，心律齊，腹軟無壓痛，四肢肌張力增高，雙下肢略水腫；第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四輔助檢查：血常規(guī)（8-17）白細(xì)胞26.1210^9/L↑↑、中性粒細(xì)胞#18.8310^9/L↑↑、中性粒細(xì)胞%72.1%、血紅蛋白121↓↓、血小板計(jì)數(shù)37410^9/L↑↑、降鈣素原0.44ng/ml↑↑、動(dòng)脈血?dú)猓?017-08-17）pH值7.36、氧分壓9.6kPa↓↓、二氧化碳分壓6.6kPa↑↑、血氧飽和度93.4%↓↓。第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四問題：屬于何種肺炎？老年重癥肺炎第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四定義老年肺炎：指老年人肺實(shí)質(zhì)炎癥?？捎啥喾N病原體引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。其他如放射線、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。是老年人的常見疾病，占全部肺炎的50%以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：CAP20—30%HAP30%VAP30—50%）第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四老年肺炎臨床特點(diǎn)缺乏肺炎的典型癥狀：隱匿，無寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，甚至無咳嗽、咳痰非呼吸道癥狀突出：消化道癥狀（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等）心血管癥狀（心悸、氣促等）神經(jīng)精神癥狀（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、煩躁不安、昏迷等）原有疾病惡化第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四并發(fā)癥多而重：水電解質(zhì)及酸堿紊亂呼吸衰竭心血管并發(fā)癥（休克、心律失常）低蛋白血癥基礎(chǔ)疾病多—互為因果第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎：除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀，尚有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝椎谑豁?，共二十六頁，編輯于2023年，星期四ATS重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(HAP類似)

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.

膿毒性休克4.

急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<250mmHg3.

雙肺或多葉受累4.

收縮壓<90mmHg5.

舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)注：PaO2/Fio2是指動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧氣分率的比值第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四

重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國)晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機(jī)械通氣>4天）存在高危因素者第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥CAP臨床表現(xiàn)當(dāng)患者確診肺炎后，出現(xiàn)下列癥狀可考慮診斷為重癥肺炎：意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析7.存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎等。以上肺炎晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐海?天、機(jī)械通氣＞4天）和存在危險(xiǎn)因素者，即使不完全符合重癥肺炎的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。

第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四危險(xiǎn)因素年齡>65歲基礎(chǔ)疾?。篊OPD、充血性心衰、癌癥等-----最重要咽喉部寄植菌增加可見或隱性吸入宿主防御功能減退、健康狀態(tài)較差營養(yǎng)不良、吸煙集體居住、近期住院氣管插管或留置胃管第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)肺炎球菌40％

G－桿菌20％醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)肺炎球菌約30％

需氧G－桿菌50％以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)常見。HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重?；颊?。第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)(2004年中華外科分會(huì)感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn))中華外科雜志2004;42:1519~1521第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四治療要點(diǎn)抗感染治療及時(shí)—8小時(shí)內(nèi)重拳猛擊，降階梯治療藥量要足，療程夠長支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素給氧；對(duì)急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：＋抗休克治療第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四護(hù)理措施：

1、抗生素用藥護(hù)理：

現(xiàn)配現(xiàn)用

不混合滴入

滴入時(shí)間：一個(gè)小時(shí)碳?xì)涿瓜╊惔笥?h

不良反應(yīng)：腎臟、肝臟毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道反應(yīng)（惡心、食欲不振、腹瀉）等

第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四2、保持呼吸道通暢：重癥肺炎患者由于肺組織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致部分細(xì)支氣管受阻，減少了肺泡進(jìn)行有效交換的面積而造成呼吸困難?；颊呖扇“肱P位，氧氣霧化吸入，拍背以促進(jìn)痰液排出，機(jī)械吸痰等。3、糾正缺氧癥狀：

調(diào)高氧流量鼻導(dǎo)管深部給氧面罩給氧必要時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四4、病情的觀察：◆密切觀察患者的生命體征、神志變化（警惕肺性腦?。罕砬榈⒓∪庹痤?、間歇抽搐、嗜睡及昏迷）◆關(guān)注、準(zhǔn)確記錄出入量◆觀察痰液量、顏色、性狀變化。◆密切觀察藥物療效及患者反應(yīng)。5、發(fā)熱的護(hù)理6、環(huán)境7、飲食第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四8、皮膚護(hù)理1、預(yù)防壓瘡：保持皮膚干燥、翻身、使用壓瘡貼保護(hù)2、失禁性皮炎（抗生素使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)）

◆預(yù)防：讓刺激性的尿液和糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時(shí)可以使用皮膚保護(hù)劑來幫助預(yù)防。目前國際上對(duì)于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤膚和保護(hù)這三個(gè)步驟來實(shí)現(xiàn)的。

清洗：濕毛巾、輕沾肛周皮膚（不使用濕紙巾）

潤膚：潤膚（賽膚潤、麻油）

保護(hù)：使尿、便與皮膚隔離

治療：聯(lián)合應(yīng)用皮膚保護(hù)粉和創(chuàng)口保護(hù)膜（清洗-抹干-涂粉-噴膜-30秒后再涂粉-噴膜）涂抹次數(shù)視失禁及皮膚情況定，但每次便后均應(yīng)用NS棉球進(jìn)行清洗。危重病人大便失禁，特別合并骶尾部壓瘡的病人使用肛袋。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四潛在并發(fā)癥：感染性休克病情監(jiān)測：生命體征：心率加快、脈脈細(xì)速、血壓下降神志:煩躁、淡漠皮膚粘膜：發(fā)紺、肢端濕冷尿量減少實(shí)驗(yàn)室檢查第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四搶救配合：發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，備好物品，配合搶救1、體位：中凹臥位2、吸氧：高濃度給氧，維持PaO260mmHg3、補(bǔ)充血容量：兩條通道,快速補(bǔ)液?？诖郊t潤、肢端溫暖、收縮