第十五章-第三節(jié)-急性闌尾炎病人護(hù)理

第三節(jié)

急性闌尾炎病人的護(hù)理第一頁，共53頁。教學(xué)目標(biāo)掌握：急性闌尾炎的身體狀況及治療要點(diǎn)急性闌尾炎病人手術(shù)前后的護(hù)理熟悉：急性闌尾炎的病因病理了解：闌尾的生理解剖

第二頁，共53頁?！窘馄噬怼啃螒B(tài)：管狀器官，管腔較狹窄，遠(yuǎn)端為盲端，呈蚯蚓狀，長5~10cm，直徑0.5~0.7cm。開口于盲腸左后側(cè)，回盲瓣下方2~3cm處。第三頁，共53頁。位置：位于右下腹腔或右髂窩。體表投影：臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）—闌尾手術(shù)切口標(biāo)記點(diǎn)。第四頁，共53頁。絕大多數(shù)闌尾一般位于右下腹，但其位置常隨盲腸位置而變動，也可高到肝下、低至盆腔、越過中線至左側(cè)。第五頁，共53頁。1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位以基底部為中心，尖端可在3600指向任何位置，決定著病人的臨床癥狀和壓痛部位。第六頁，共53頁。闌尾是一個(gè)淋巴器官，可能起免疫監(jiān)督作用（B淋巴細(xì)胞），出生后2周出現(xiàn)，12~20歲達(dá)到高峰，以后逐見減少，60歲完全消失。因此成人切除后無損免疫功能。黏膜下淋巴組織增生可使管腔狹窄。第七頁，共53頁。生理功能：免疫功能：參與B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和成熟；抑制外來致病細(xì)菌。蠕動功能分泌功能第八頁，共53頁。為什么闌尾炎的發(fā)病率那么高？闌尾炎是如何發(fā)生的呢？當(dāng)闌尾炎發(fā)生時(shí)，會出現(xiàn)什么樣的身體狀況？我們應(yīng)該如何進(jìn)行護(hù)理？第九頁，共53頁?！炯毙躁@尾炎概述】急性闌尾炎，是闌尾的急性化膿性感染，是外科最常見疾病，也是最多見的急腹癥。多見于青少年，男多于女。死亡率0.1%左右。病因：闌尾管腔阻塞細(xì)菌入侵闌尾胃腸道疾病影響第十頁，共53頁。闌尾腔阻塞：解剖因素—闌尾管腔細(xì)，開口小，系膜短使闌尾蜷曲→闌尾腔易于阻塞。病理因素—淋巴組織增生最常見（多見于年輕人），其他為糞石、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等。管腔阻塞→腔內(nèi)壓力↑→血運(yùn)障礙→闌尾壞死和穿孔。第十一頁，共53頁。第十二頁，共53頁。細(xì)菌入侵：管腔阻塞,腔內(nèi)壓力增高→黏膜受損→腔內(nèi)致病菌侵入壁內(nèi)→闌尾細(xì)菌感染。致病菌：厭氧菌、G-桿菌。胃腸道疾病影響胃腸炎、炎性腸病、血吸蟲病等→闌尾壁肌肉和血管反射性痙攣，使闌尾腔梗阻和血運(yùn)障礙，易合并細(xì)菌感染。第十三頁，共53頁。臨床病理分型：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫第十四頁，共53頁。急性單純性闌尾炎輕型闌尾炎或病變早期（發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)），病變限于黏膜和黏膜下層。外觀腫脹充血，失去光澤，表面附少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)少量滲液。第十五頁，共53頁。急性化膿性闌尾炎（急性蜂窩織炎性闌尾炎）常由單純性發(fā)展而來（發(fā)病12小時(shí)后）。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面有膿性滲出物，腔內(nèi)積膿。第十六頁，共53頁。急性壞疽及穿孔性闌尾炎重型闌尾炎（發(fā)病24小時(shí)后）。闌尾管壁壞死發(fā)黑，穿孔（多在根部和尖端）→感染擴(kuò)散→急性彌漫性腹膜炎。第十七頁，共53頁。闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性包塊以限制其感染擴(kuò)散，即闌尾周圍膿腫。第十八頁，共53頁。闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：炎癥消退：單純性→炎癥消退→不留解剖學(xué)改變；化膿性→炎癥消退→瘢痕性愈合→管腔狹窄、管壁增厚、周圍粘連→復(fù)發(fā)性或慢性闌尾炎。炎癥局限：闌尾化膿、壞疽或穿孔→大網(wǎng)膜包裹粘連→炎癥局限→闌尾周圍膿腫。炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥重、發(fā)展快→壞疽穿孔→彌漫慢性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克等。第十九頁，共53頁?！咀o(hù)理評估】（一）健康史了解疾病發(fā)生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等；了解既往有無類似發(fā)作史；了解年齡，成年女性病人應(yīng)了解有無停經(jīng)、月經(jīng)過期、妊娠等。第二十頁，共53頁。（二）身體狀況腹痛：疼痛特點(diǎn)：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70%-80%）初始——臍周和上腹部疼痛（黏膜、黏膜下層內(nèi)臟神經(jīng)反射引起）；數(shù)小時(shí)后（6~8小時(shí)）——固定右下腹疼痛（漿膜層、壁腹膜刺激軀體神經(jīng)引起）。疼痛性質(zhì)：單純性——輕度隱痛；化膿性——陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性——持續(xù)性劇烈疼痛；穿孔時(shí)——疼痛暫時(shí)緩解，后又持續(xù)加劇。第二十一頁，共53頁。消化道癥狀：早期——反射性惡心、嘔吐、厭食；腸功能紊亂可出現(xiàn)便秘、腹瀉；炎癥刺激直腸和膀胱（盆腔位）→便次增多、里急后重、尿痛；彌漫性腹膜炎（穿孔）→麻痹性腸梗阻→腹脹、排便排氣減少。第二十二頁，共53頁。全身癥狀：早期——低熱、乏力；炎癥加重——發(fā)熱或高燒、脈速等全身中毒癥狀；穿孔——彌漫性腹膜炎，心、肺、腎功能不全表現(xiàn)；化膿性門靜脈炎——寒戰(zhàn)、高熱，輕度黃疸。第二十三頁，共53頁。體征:右下腹壓痛：右下腹固定性壓痛—重要依據(jù)（最常見和最重要體征）。特點(diǎn)：早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹，右下腹可有固定壓痛；炎癥擴(kuò)散壓痛范圍擴(kuò)大，最痛點(diǎn)仍在右下腹。第二十四頁，共53頁。壓痛部位：可隨盲腸位置和闌尾尖端指向的不同而改變，通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。盲腸后位—側(cè)腰部，較深；肝下區(qū)—右上腹；盆腔位—恥骨上區(qū)；左下腹—左下腹部。不管位于何處，始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。左下腹闌尾肝下闌尾盆腔位闌尾第二十五頁，共53頁。腹膜刺激征象：肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失（提示炎癥加重，有化膿、壞疽或穿孔等）。特殊病人可不明顯，如老人、肥胖、虛弱、孕婦及盲腸后位闌尾等。右下腹包塊（闌尾周圍膿腫）：附闌尾化膿、壞疽或穿孔大網(wǎng)膜包裹粘連時(shí)，右下腹可捫及固定、界限欠清、明顯壓痛的包塊。第二十六頁，共53頁。特殊體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)——先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性。第二十七頁，共53頁。腰大肌試驗(yàn)——患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動過伸右腿（髖），引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)——病人仰臥位，使右髖屈曲90°并內(nèi)旋，引起右下腹疼痛為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)第二十八頁，共53頁。5、特殊類型闌尾炎（1）小兒急性闌尾炎：以5歲以上的兒童多見。病理特點(diǎn)——闌尾壁薄，管腔小，梗阻后易發(fā)生血運(yùn)障礙，導(dǎo)致壞疽和穿孔。癥狀特點(diǎn)——腹肌薄弱，右下腹體征不明顯、不典型；大網(wǎng)膜發(fā)育不全，易致炎癥擴(kuò)散，并發(fā)癥和病死率較高，應(yīng)早期手術(shù)治療。第二十九頁，共53頁。（2）老年人急性闌尾炎指60歲以上的老年人癥狀特點(diǎn)：痛覺遲鈍，防御功能減退，致腹痛不明顯，體征不典型；體溫和白細(xì)胞升高不明顯，臨床表現(xiàn)輕，而病理改變中，容易延誤診斷和治療。第三十頁，共53頁。（3）妊娠期急性闌尾炎癥狀特點(diǎn)：盲腸被增大的子宮推向外上方，壓痛點(diǎn)上移；大網(wǎng)膜被子宮推向一側(cè)，使炎癥不易局限；炎癥刺激易誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)，甚至威脅生命安全。第三十一頁，共53頁。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑、中性粒細(xì)胞↑、核左移；血清C-反應(yīng)蛋白↑——急性感染；盲腸后位闌尾炎——尿中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。影像學(xué)及其他檢查：用于臨床表現(xiàn)不典型者超聲檢查。腹部X線平片CT檢查腹腔鏡檢第三十二頁，共53頁。B超第三十三頁，共53頁。急性闌尾炎（CT）第三十四頁，共53頁。闌尾周圍膿腫（CT）第三十五頁，共53頁。（五）處理原則急性闌尾炎均宜行闌尾切除術(shù)。但對單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術(shù)療法。對有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術(shù)，采用抗感染等非手術(shù)療法，待腫塊消失后3個(gè)月，再行手術(shù)切除闌尾。第三十六頁，共53頁。附：處理原則（一）非手術(shù)治療適應(yīng)癥：不同意手術(shù)的單純性闌尾炎；接受手術(shù)治療的前后；急性闌尾炎診斷尚未確定；發(fā)?。?2小時(shí)及已形成炎性腫塊等有手術(shù)禁忌證者。方法：抗生素（抑制厭氧菌及需氧菌）+補(bǔ)液。第三十七頁，共53頁。（二）手術(shù)治療手術(shù)方法單純性闌尾炎：闌尾切除，切口一期縫合?；撔曰驂木倚躁@尾炎：闌尾切除，吸出和蘸凈膿液。穿孔性闌尾炎：切除闌尾，清除膿液和沖洗腹腔，腹腔引流。闌尾周圍膿腫：抗炎、中藥、穿刺抽膿，好轉(zhuǎn)后間隔6周~3月再行闌尾切除術(shù)。若膿腫無局限則膿腫切開引流，盡力切除闌尾。第三十八頁，共53頁。手術(shù)方式開腹闌尾切除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：便于探查和處理復(fù)雜情況。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，切口感染、腹腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥常見。腹腔鏡闌尾切除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口感染、腹腔粘連和腸梗阻少。缺點(diǎn)：操作致器官穿孔，電凝損傷，CO2氣腹并發(fā)癥，復(fù)雜情況操作困難。第三十九頁，共53頁。第四十頁，共53頁?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】急性疼痛——與炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)體溫過高——與化膿性感染有關(guān)潛在并發(fā)癥——急性腹膜炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口感染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等。第四十一頁，共53頁?！咀o(hù)理措施】（一）非手術(shù)療法的護(hù)理一般護(hù)理（1）臥位——病人宜取半臥位。（2）飲食和輸液——酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護(hù)理。病情觀察全身狀況——若T↑P↑WBC↑并出現(xiàn)腹膜刺激征→病情加重；若出現(xiàn)腹痛突然減輕→可能是好轉(zhuǎn)表現(xiàn)，也有可能為壞疽穿孔。觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。第四十二頁，共53頁。治療配合（1）抗感染——遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。（2）對癥護(hù)理——有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑。第四十三頁，共53頁。（二）手術(shù)前后護(hù)理手術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理病情觀察術(shù)前準(zhǔn)備禁食（胃腸減壓一般可不用）補(bǔ)液應(yīng)用抗生素其他準(zhǔn)備（備皮、簽字、妊娠者用保胎藥）第四十四頁，共53頁。術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理：臥位——病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。飲食——術(shù)后1~2日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術(shù)后4~6天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時(shí)1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。早期活動——輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，重癥患者應(yīng)在床上多翻身、活動四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。第四十五頁，共53頁。配合治療：遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護(hù)理。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：腹腔內(nèi)出血系膜結(jié)扎線松脫導(dǎo)致系膜血管出血。常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。表現(xiàn)：面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出。處理：立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報(bào)告醫(yī)生并做好術(shù)前準(zhǔn)備。第四十六頁，共53頁。切口感染表現(xiàn)：術(shù)后3~5天體溫↑，切口疼痛、紅腫、壓痛或波動感。處理：給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流。第四十七頁，共53頁。腹腔膿腫表現(xiàn)：術(shù)后5~7天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等。處理：及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。粘連性腸梗阻原因：局部炎癥、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后長期臥床等。表現(xiàn)：腹脹、腹痛、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便。處理：重者須手術(shù)。第四十八頁，共53頁。糞瘺：少見原因：闌尾殘端結(jié)扎線脫落；盲腸組織水腫脆弱縫合損傷；盲腸原為結(jié)核或腫瘤。表現(xiàn)：類似闌尾周圍膿腫。處理：一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時(shí)考慮手術(shù)。非結(jié)核和腫瘤非手術(shù)治療可治愈。第四十九頁，共53頁。（四）健康指導(dǎo)保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不做劇烈運(yùn)動。及時(shí)治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎急性發(fā)作。術(shù)后早期下床活動，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。闌尾周圍膿腫者，告知病人3個(gè)月后再次住院行闌尾切除術(shù)。自我監(jiān)測，發(fā)生腹痛或不適時(shí)及時(shí)就診。第五十頁，共53頁。病人，男，56歲，1天前右下腹有轉(zhuǎn)移性腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定的壓痛，現(xiàn)腹痛突然加重，范圍擴(kuò)大，下腹部有肌緊張，應(yīng)考慮是（）A、單純性闌尾炎B、化膿性闌尾炎C、壞疽性闌尾炎D、闌尾周圍膿腫E、闌尾穿孔急性闌尾炎的主要癥狀（）A、轉(zhuǎn)移性右下腹痛B、畏寒、發(fā)熱C、惡心、嘔吐D、食欲下降E.腹瀉或便秘EA第五十一頁，共53頁?；颊?，男性，42歲。急性闌尾炎發(fā)病已5天