第八章-營(yíng)養(yǎng)障礙疾病患兒護(hù)理

第一節(jié)蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良掌握：營(yíng)養(yǎng)不良主要的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥與分型分度。熟悉：營(yíng)養(yǎng)不良的治療要點(diǎn)。了解：蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良的原因。第一頁(yè)，共117頁(yè)。一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）：是指因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒。第二頁(yè)，共117頁(yè)?！静∫颉?/p>

1、長(zhǎng)期攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)是嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，母乳不足而未及時(shí)添加其他乳品；驟然斷奶而未及時(shí)添加輔食；奶粉配制過(guò)??；長(zhǎng)期以淀粉類(lèi)食品喂養(yǎng)為主；較大兒的營(yíng)養(yǎng)不良是嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù)，或因不良飲食習(xí)慣如長(zhǎng)期偏食、挑食、吃零食過(guò)多、早餐過(guò)于簡(jiǎn)單、學(xué)校午餐攝入不足等引起。

第三頁(yè)，共117頁(yè)?！静∫颉?/p>

2、消化吸收障礙消化系統(tǒng)解剖或功能的異常，如唇裂、腭裂、幽門(mén)梗阻、遷延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等，均可影響食物的消化和吸收。3、需要量增多急、慢性傳染?。ㄈ缏檎?、傷寒、肝炎、結(jié)核）后的恢復(fù)期，雙胎早產(chǎn)、生長(zhǎng)發(fā)育快速時(shí)期等均可因需要量增多而造成相對(duì)不足。

4消耗量過(guò)大糖尿病、大量蛋白尿、長(zhǎng)期發(fā)熱、燒傷、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等均可使蛋白質(zhì)消耗或丟失增多。

第四頁(yè)，共117頁(yè)。病理生理一、新陳代謝異常1、蛋白質(zhì)：由于蛋白質(zhì)攝入不足或蛋白質(zhì)丟失過(guò)多，可發(fā)生低蛋白性水腫。2、脂肪：由于患兒體內(nèi)脂肪大量消耗以補(bǔ)充能量的不足，故血清膽固醇濃度下降。3、碳水化合物：由于供能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足或吸收不良，使糖原儲(chǔ)存不足或消耗過(guò)多，常出現(xiàn)血糖偏低。第五頁(yè)，共117頁(yè)。4、水、鹽代謝：由于脂肪的大量消耗，造成細(xì)胞外液容量增加，低蛋白血癥可進(jìn)一步加劇而呈現(xiàn)浮腫；細(xì)胞外液一般為低滲狀態(tài)，易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低鉀、低鈉、低鈣和低鎂血癥。5、體溫調(diào)節(jié)能力：能量攝入不足、皮下脂肪較薄造成散熱快、血糖降低以及氧耗量、脈率和周?chē)h(huán)量減少等，可能是造成體溫偏低的因素。第六頁(yè)，共117頁(yè)。2.各系統(tǒng)功能低下

消化系統(tǒng)→消化功能低下、腹瀉循環(huán)系統(tǒng)→心收縮力↓心搏出量↓→BP↓P細(xì)弱泌尿系統(tǒng)→重吸收功能↓→低比重尿神經(jīng)系統(tǒng)→表情淡漠、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退免疫功能→非特異性和特異性免疫功能↓↓病理生理第七頁(yè)，共117頁(yè)。

輕度營(yíng)養(yǎng)不良5．臨床分度中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良體重低下型6．臨床分型生長(zhǎng)遲緩型消瘦型【護(hù)理評(píng)估】中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良第八頁(yè)，共117頁(yè)。第九頁(yè)，共117頁(yè)。臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患兒最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增，隨后患兒體重下降。皮下脂肪的消耗首先累及腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰。根據(jù)患兒體重及身高（長(zhǎng)）減少情況，營(yíng)養(yǎng)不良的分型和分度如下：1、體重低下型：患兒體重低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。2、生長(zhǎng)遲緩型：患兒身高（長(zhǎng)）低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。3、消瘦型：患兒體重低于同性別、同身高（長(zhǎng)）參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。第十頁(yè)，共117頁(yè)。第十一頁(yè)，共117頁(yè)。第十二頁(yè)，共117頁(yè)。第十三頁(yè)，共117頁(yè)。輔助檢查最突出的表現(xiàn)是血清白蛋白濃度降低，但由于其半衰期較長(zhǎng)（19~21天）故不夠靈敏。胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）水平下降，由于其不僅反應(yīng)靈敏而且受其他因素影響較少，被認(rèn)為是診斷PEM的較好指標(biāo)。還有多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種維生素及微量元素缺乏。第十四頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)證：①患兒常因缺乏蛋白質(zhì)及造血物質(zhì)并發(fā)營(yíng)養(yǎng)性貧血；②因多種維生素和微量元素缺乏；③易患各種感染，如上呼吸道感染、支氣管肺炎、鵝口瘡、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等；④并發(fā)自發(fā)性低血糖，若不及時(shí)診治，可致死亡。臨床上根據(jù)各種癥狀的程度，將營(yíng)養(yǎng)不良分為三度（見(jiàn)表）。

第十五頁(yè)，共117頁(yè)。臨床上營(yíng)養(yǎng)不良病情分三度第十六頁(yè)，共117頁(yè)。輕度中度重度體重低于均值15%～25%25%～40%>40%腹壁皮脂厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身長(zhǎng)/高正常稍低于正常明顯低于正常膚色、彈性正常或蒼白稍蒼白、彈性差多皺紋、彈性消失肌張力肌肉基本正常降低、松弛明顯降低、萎縮精神正常煩躁不安萎靡、反應(yīng)低下、煩躁與抑制交替出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床分度標(biāo)準(zhǔn)第十七頁(yè)，共117頁(yè)。治療要點(diǎn)盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調(diào)整飲食以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；祛除病因，治療原發(fā)??；控制繼發(fā)感染；促進(jìn)消化和改善代謝功能；治療并發(fā)癥。第十八頁(yè)，共117頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與能量和（或）蛋白質(zhì)攝入不足和（或）需要、消耗過(guò)多有關(guān)

2.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)

3.潛在并發(fā)癥：低血糖

4.知識(shí)缺乏與患兒家長(zhǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及育兒知識(shí)有關(guān)

第十九頁(yè)，共117頁(yè)。1、飲食管理原則為循序漸進(jìn)，逐漸補(bǔ)充。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的程度、消化功能來(lái)調(diào)整飲食的量及種類(lèi)。

對(duì)于輕度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，在基本維持原膳食的基礎(chǔ)上，較早添加含蛋白質(zhì)和熱量較高的食物。開(kāi)始每日可供給熱量250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐漸遞增。

對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，熱能和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給應(yīng)由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ／kg（45～55kcal／kg）開(kāi)始，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐漸增加到每日500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按實(shí)際體重計(jì)算所需熱能。待體重恢復(fù)，可供給正常生理需要量。

選擇食物的原則：一是適合患兒的消化能力，輕度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，可從牛奶開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到帶有肉末的輔食。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒則可先給稀釋奶或脫脂奶，再給全奶，然后才能給帶有肉末的輔食。二要符合營(yíng)養(yǎng)需要，即高蛋白、高能量、高維生素的飲食，還要根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑。

護(hù)理措施第二十頁(yè)，共117頁(yè)。護(hù)理措施（二）促進(jìn)消化、改善食欲

遵醫(yī)囑給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族維生素口服，以助消化；給予蛋白同化類(lèi)固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和增進(jìn)食欲。必要時(shí)少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

第二十一頁(yè)，共117頁(yè)。（三）預(yù)防感染

保持皮膚清潔、干燥、防止皮膚破損；做好口腔護(hù)理，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護(hù)性隔離，防止交互感染。

護(hù)理措施第二十二頁(yè)，共117頁(yè)。四）觀察病情

密切觀察患兒尤其是重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的病情變化。觀察有無(wú)低血糖、維生素A缺乏、酸中毒等臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并做好急癥搶救準(zhǔn)備。治療和護(hù)理開(kāi)始后應(yīng)每日記錄進(jìn)食情況及對(duì)食物的耐受情況，定期測(cè)量體重、身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。

察病情護(hù)理措施第二十三頁(yè)，共117頁(yè)。5、提供舒適的環(huán)境，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠；對(duì)住院治療的患兒，鼓勵(lì)父母陪伴：及時(shí)糾正先天畸形，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和體格鍛煉，促進(jìn)新陳代謝，利于生長(zhǎng)發(fā)育。

護(hù)理措施第二十四頁(yè)，共117頁(yè)。護(hù)理措施6、健康教育向患兒家長(zhǎng)解釋導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，介紹科學(xué)育兒的知識(shí)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的具體執(zhí)行方法，糾正小兒的不良飲食習(xí)慣；合理安排生活作息制度，堅(jiān)持戶外活動(dòng)，保證充足睡眠；預(yù)防感染，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種；先天畸形患兒應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；做好生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。

第二十五頁(yè)，共117頁(yè)。第二節(jié)小兒肥胖癥

肥胖癥是長(zhǎng)期能量攝入超過(guò)人體的消耗，體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚，體重超過(guò)一定范圍的一種營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。體重超過(guò)同性別、同身高正常小兒體重均值的20%即稱肥胖。第二十六頁(yè)，共117頁(yè)。二、小兒?jiǎn)渭冃苑逝中簡(jiǎn)渭冃苑逝职Y：是由于長(zhǎng)期能量的攝入超過(guò)人體的消耗，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚，體重超過(guò)一定范圍的營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。第二十七頁(yè)，共117頁(yè)。

1．遺傳因素

2．能量攝入過(guò)多：最多見(jiàn)

3．活動(dòng)量過(guò)少

4．其他：進(jìn)食過(guò)快、精神創(chuàng)傷、心理因素等病因第二十八頁(yè)，共117頁(yè)。第二十九頁(yè)，共117頁(yè)。二、小兒?jiǎn)渭冃苑逝中簡(jiǎn)渭冃苑逝职Y：是由于長(zhǎng)期能量的攝入超過(guò)人體的消耗，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚，體重超過(guò)一定范圍的營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。【病因】1、能量攝入過(guò)多2、活動(dòng)量過(guò)少3、遺傳因素4、其他第三十頁(yè)，共117頁(yè)。病理生理肥胖患兒可發(fā)生下列代謝集內(nèi)分泌改變：1、對(duì)環(huán)境溫度變化的應(yīng)急能力降低，有低體溫傾向。2、脂類(lèi)代謝異常，常伴有血漿甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白及游離脂肪酸↑，高密度脂蛋白↓3、嘌呤代謝異常，血尿酸水平↑。4、內(nèi)分泌改變，肥胖小兒較常見(jiàn)。第三十一頁(yè)，共117頁(yè)。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重肥胖可因脂肪過(guò)度堆積而限制胸廓擴(kuò)展及膈肌運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肺通氣不良，引起低氧血癥、紅細(xì)胞增多、發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)心臟擴(kuò)大、心力衰竭甚至死亡，稱肥胖-換氣不良綜合征。體塊指數(shù)：指體重/身高（長(zhǎng)）的平方（kg/㎡），是判斷肥胖的另一種指標(biāo)。第三十二頁(yè)，共117頁(yè)。輔助檢查1．甘油三脂、膽固醇增高，嚴(yán)重者血清β白蛋白增高。

2．常有高胰島素血癥，生長(zhǎng)激素水平降低。

3．超聲波檢查:

常有脂肪肝第三十三頁(yè)，共117頁(yè)。

(一)健康史（二）身體狀況

1．癥狀（1）食欲旺盛,喜食甜食與高脂肪食物。（2）不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作笨拙，常有疲勞感。（3）重度肥胖者可出現(xiàn)

“肥胖-換氣不良綜合征”（4）身高最終低于正常小兒?！咀o(hù)理評(píng)估】第三十四頁(yè)，共117頁(yè)。

2．體征（1）皮下脂肪增多，分布均勻。嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)白紋或紫紋。（2）少數(shù)患兒膝外翻和扁平足（3）男孩陰莖隱匿

【護(hù)理評(píng)估】(三)心理-社會(huì)狀況

1．患兒：孤僻、膽怯、自卑、對(duì)抗等。

2．家長(zhǎng)：缺乏認(rèn)識(shí)。

第三十五頁(yè)，共117頁(yè)。（五）治療要點(diǎn)1．控制飲食：最主要措施2．加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：最主要措施3．消除心理障礙【護(hù)理評(píng)估】第三十六頁(yè)，共117頁(yè)。1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量2．體像紊亂【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】第三十七頁(yè)，共117頁(yè)。（一）維持營(yíng)養(yǎng)平衡

1．調(diào)整飲食（1）高蛋白、低脂肪、低碳水化合物；（2）多吃體積大而能量低的蔬菜類(lèi)食物；（3）培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣?！咀o(hù)理措施】第三十八頁(yè)，共117頁(yè)。2．增加運(yùn)動(dòng)（1）選擇喜歡、有效、易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)；（2）每日至少半小時(shí)、不感疲勞為宜?！咀o(hù)理措施】第三十九頁(yè)，共117頁(yè)。（二）幫助緩解心理壓力

1．正確認(rèn)識(shí)身體的改變

2．幫助建立信心，消除自卑鼓勵(lì)社會(huì)交往。

3．避免經(jīng)常指責(zé)患兒的飲食習(xí)慣；

4．避免家長(zhǎng)對(duì)肥胖過(guò)分擔(dān)擾給患兒帶來(lái)的精神壓力；

5．鼓勵(lì)參與制定飲食控制和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃?！咀o(hù)理措施】第四十頁(yè)，共117頁(yè)。（三）飲食指導(dǎo)食品應(yīng)以蔬菜、水果、米飯、面食為主，加適量的蛋白質(zhì)如瘦肉、魚(yú)、禽蛋、豆類(lèi)及其制品，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。

【護(hù)理措施】目錄第四十一頁(yè)，共117頁(yè)。（四）健康指導(dǎo)

1．鼓勵(lì)患兒樹(shù)立信心，堅(jiān)持飲食和運(yùn)動(dòng)治療。

2．勿采用成人用的藥物、禁食、手術(shù)療法治療小兒肥胖癥。

3．引起家長(zhǎng)對(duì)小兒肥胖的重視。

4．宣傳科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，增加活動(dòng)量。

5．定期監(jiān)測(cè)小兒的體重?！咀o(hù)理措施】目錄第四十二頁(yè)，共117頁(yè)。第三節(jié)維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂?。汉?jiǎn)稱佝僂病，是由于維生素D缺乏導(dǎo)致鈣、鎂代謝失常，從而使正在生長(zhǎng)的骨骺端骨板不能正常鈣化、造成以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。主要見(jiàn)于2歲以下的嬰幼兒，為我國(guó)兒科重點(diǎn)防治的四病之一。第四十三頁(yè)，共117頁(yè)。維生素D的來(lái)源

嬰幼兒維生素D來(lái)源有以下3種途徑：母體-胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)：胎兒可通過(guò)胎盤(pán)從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25-（OH）D3的貯存可滿足生后一段時(shí)間的生長(zhǎng)需要。食物中的維生素D：天然食物及母乳中含維生素D量少，但嬰幼兒可從配方奶粉.米粉等這些強(qiáng)化維生素D的強(qiáng)化食品中獲得充足的維生素D。皮膚的光照合成：是人類(lèi)維生素D的主要來(lái)源。人類(lèi)皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中紫外線照射后轉(zhuǎn)化為膽骨化醇，即內(nèi)源性維生素D3.第四十四頁(yè)，共117頁(yè)。來(lái)源（1）胎兒通過(guò)胎盤(pán)從母體獲得（2）皮膚經(jīng)紫外線照射合成（3）從食物中攝取維生素D紫外線照射合成是主要來(lái)源維生素D的代謝第四十五頁(yè)，共117頁(yè)。轉(zhuǎn)化25-羥化酶VitD肝25-OHD1-α羥化酶腎1,25-(OH)2D1,25二羥膽骨化醇才能發(fā)揮活性無(wú)活性維生素D維生素D的代謝第四十六頁(yè)，共117頁(yè)。【VitD的生理與代謝】

肝腎

25-羥化酶1-α羥化酶1、VitD的活化麥角骨化醇VitD2膽骨化醇VitD325-OHD1,25(0H)2D1,25二羥膽骨化醇（生物活性強(qiáng)）（第一次羥化）

（第二次羥化）7－脫氫膽固醇紫外線第四十七頁(yè)，共117頁(yè)。功能（1）促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收。（2）促進(jìn)腎小管對(duì)磷的重吸收。（3）促進(jìn)成骨細(xì)胞功能，使鈣鹽沉積在骨質(zhì)生長(zhǎng)部位。維生素D維生素D的代謝第四十八頁(yè)，共117頁(yè)。一、病因

1.日光照射不足體內(nèi)維生素D的主要來(lái)源為皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射生成。紫外線不能通過(guò)普通玻璃窗，在北方，因寒冷季節(jié)長(zhǎng)、日照時(shí)間短，小兒戶外活動(dòng)少，紫外線量明顯不足，可使內(nèi)源性維生D生成不足。

2.維生素D攝入不足天然食物含維生素D少，不能滿足嬰幼兒需要。若日光照射不足或未添加魚(yú)肝油等，則易患佝僂病。

3.生長(zhǎng)過(guò)速早產(chǎn)兒或雙胎體內(nèi)儲(chǔ)存維生素D不足，出生后生長(zhǎng)速度較快，所需維生素D多，若未及時(shí)補(bǔ)充，極易發(fā)生佝僂病。

佝僂病的病因第四十九頁(yè)，共117頁(yè)。4.疾病與藥物的影響胃腸道、肝膽或腎臟疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用，致鈣磷代謝障礙；長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物可使維生素D加速分解為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物；服用糖皮質(zhì)激素可對(duì)抗維生素D對(duì)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)的調(diào)節(jié)。如苯妥英鈉和苯巴比妥等藥物增加肝臟氧化酶的活性，促進(jìn)VitD降解。病因第五十頁(yè)，共117頁(yè)。5圍生期維生素D不足

母親妊娠期后期維生素D營(yíng)養(yǎng)不足，以及早產(chǎn).雙胎體內(nèi)維生素D貯存不足。病因第五十一頁(yè)，共117頁(yè)。二.發(fā)病機(jī)制維生素D缺乏時(shí)，腸道吸收鈣磷減少，血鈣、血磷水平降低。血鈣降低刺激甲狀旁腺代償調(diào)節(jié)性分泌甲狀旁腺素增加，從而加速舊骨溶解，釋放骨鈣入血，以維持血鈣接近正常水平。但因甲狀旁腺素抑制腎小管對(duì)磷的重吸收、尿磷排出增加，使血磷降低，導(dǎo)致鈣磷乘積降低，骨樣組織鈣化不良，成骨細(xì)胞代償性增生，骨骺端骨樣組織堆積，形成方顱、肋骨串珠、“手鐲”、“足鐲”骨骼畸形。第五十二頁(yè)，共117頁(yè)。臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于3個(gè)月至2歲的小兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)中的骨骼改變、肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀。重癥佝僂病患兒可見(jiàn)消化功能紊亂、心肺功能障礙并可影響智能發(fā)育及免疫功能等。第五十三頁(yè)，共117頁(yè)。臨床分期：一、初期1、骨骼改變2、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩3、神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩三、恢復(fù)期四、后遺癥期第五十四頁(yè)，共117頁(yè)。（一）初期

多見(jiàn)于3個(gè)月以內(nèi)的小兒，主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫、季節(jié)無(wú)關(guān)的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無(wú)骨骼病變。

第五十五頁(yè)，共117頁(yè)。二、激期

初期患兒若未經(jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為激期。此期出現(xiàn)典型的骨骼病變

1.骨骼改變

1）頭部：3～6個(gè)月患兒可見(jiàn)顱骨軟化，重者可出現(xiàn)乒乓球樣的感覺(jué)；7～8個(gè)月患兒可有方顱或鞍形顱；前囟增寬及閉合延遲；出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。

2）胸部：胸廓畸形多見(jiàn)于1歲左右小兒。胸部骨骼出現(xiàn)肋骨串珠，以第7～10肋最明顯；膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內(nèi)陷形成郝氏溝；胸骨突出或凹陷。

3）四肢：6個(gè)月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱佝僂病手鐲或腳鐲；小兒開(kāi)始行走后，由于骨質(zhì)軟化，因負(fù)重可出現(xiàn)下肢彎曲，形成“0”形腿或“X”形腿。久坐者可見(jiàn)脊柱后凸或側(cè)彎。

第五十六頁(yè)，共117頁(yè)。易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗。因汗液刺激頭部，常搖頭擦枕致枕后脫發(fā)形成“枕禿”

“夜哭郎”第五十七頁(yè)，共117頁(yè)。①顱骨軟化：3～6月出現(xiàn)

(感覺(jué)顱骨內(nèi)陷,按乒乓球樣)②方顱：7～8月出現(xiàn)(對(duì)稱性隆起)③前囟過(guò)大或延遲閉合④出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏

第五十八頁(yè)，共117頁(yè)。(約1歲出現(xiàn))①肋骨串珠②肋膈溝③雞胸、漏斗胸第五十九頁(yè)，共117頁(yè)。①“手鐲”或“腳鐲”征②“O”形或“X”形腿（第六十頁(yè)，共117頁(yè)。第六十一頁(yè)，共117頁(yè)。

肋骨串珠

Rachiticrosary

漏斗胸

Funnelbreast

第六十二頁(yè)，共117頁(yè)。

雞胸Chickenbreast第六十三頁(yè)，共117頁(yè)。雞胸赫氏溝O型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）第六十四頁(yè)，共117頁(yè)。肋骨串珠手鐲、腳鐲方顱第六十五頁(yè)，共117頁(yè)。赫氏溝（肋膈溝）Harrisongrooves

第六十六頁(yè)，共117頁(yè)。脊柱彎曲Spinalcolumn

第六十七頁(yè)，共117頁(yè)。運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲，腹部膨隆呈“蛙狀”腹肝、脾下移，大關(guān)節(jié)過(guò)度伸展等。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，免疫功能低下。第六十八頁(yè)，共117頁(yè)。正常上肢長(zhǎng)骨X線佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；干骺軟骨盤(pán)增寬（＞2mm)第六十九頁(yè)，共117頁(yè)。正常下肢長(zhǎng)骨X線佝僂病下肢長(zhǎng)骨X線骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄?？捎泄歉蓮澢位蚯嘀钦邸?/p>

第七十頁(yè)，共117頁(yè)。逐漸恢復(fù)正?；謴?fù)正常第七十一頁(yè)，共117頁(yè)。

膝外翻畸形

膝內(nèi)翻畸形一般是指下肢自然伸直或站立時(shí)，兩足踝部能接觸，兩膝不能靠攏的畸形，在兩腿間形成一個(gè)近似字母“O”形的空隙。膝外翻畸形是指小腿自膝關(guān)節(jié)以下向外偏斜，兩足內(nèi)踝異相分離而不能靠攏的畸形，如字母“X”狀。所以，又俗稱膝內(nèi)、外翻畸形為“O”、“X”形腿。第七十二頁(yè)，共117頁(yè)。

2.運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩患兒肌肉發(fā)育不良。肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸軟弱無(wú)力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能落后，腹肌張力下降，腹部膨隆如蛙腹。

3.神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩重癥患兒腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，免疫功能低下，常伴發(fā)感染。

第七十三頁(yè)，共117頁(yè)。三）恢復(fù)期

經(jīng)適當(dāng)治療后，患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。

（四）后遺癥期

多見(jiàn)于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，僅遺留不同程度的骨骺畸形。

第七十四頁(yè)，共117頁(yè)。分四期主要是骨骼的改變各項(xiàng)表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)僅留有骨骼的畸形神經(jīng)、精神癥狀為主初期激期恢復(fù)期后遺癥期臨床分期第七十五頁(yè)，共117頁(yè)。四、輔助檢查

初期：常無(wú)明顯骨骼改變，X線檢查可正?；蜮}化帶稍模糊；血清25-（OH）D3下降，血鈣正?；蛏缘?，血磷降低，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶正常或增高。

激期：患兒血鈣稍降低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶增高。X線檢查長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨帶增寬，骨密度減低，骨干彎曲畸形或青枝骨折。

恢復(fù)期：血清鈣、磷漸恢復(fù)正常。堿性磷酸酶開(kāi)始下降，約1～2月恢復(fù)正常。

后遺癥期：血生化正常，X線檢查骨骺干骺端病變消失。

第七十六頁(yè)，共117頁(yè)。初期激期恢復(fù)期后遺癥期Ｘ線表現(xiàn)無(wú)明顯骨骼改變長(zhǎng)骨臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣或杯口狀改變，骨骺軟骨帶增寬，骨密度降低，骨皮質(zhì)變薄?？捎泄歉蓮澢?。出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨骺軟骨帶逐漸恢復(fù)正常。僅見(jiàn)骨骼畸形表現(xiàn)。輔助檢查第七十七頁(yè)，共117頁(yè)。治療要點(diǎn)治療目的在于控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形。治療應(yīng)以口服維生素D為主。除采用維生素D治療外，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，堅(jiān)持每日戶外活動(dòng)。膳食中鈣攝入不足時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。嚴(yán)重骨骼畸形者需外科手術(shù)矯治。第七十八頁(yè)，共117頁(yè)。六、護(hù)理問(wèn)題

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與日光照射不足和維生素D攝入不足有關(guān)

2.有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)

3.知識(shí)缺乏：患兒家長(zhǎng)缺乏佝僂病的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)

第七十九頁(yè)，共117頁(yè)。第八十頁(yè)，共117頁(yè)。第八十一頁(yè)，共117頁(yè)。

第八十二頁(yè)，共117頁(yè)。護(hù)理措施1、戶外活動(dòng)2、補(bǔ)充維生素D3、預(yù)防骨骼畸形和骨折4、加強(qiáng)體格鍛煉5、預(yù)防感染6、健康教育第八十三頁(yè)，共117頁(yè)。注意事項(xiàng)①劑量大時(shí)宜使用單純維生素D制劑；②在使用大劑量維生素D前2￣3日先服用鈣劑；③若注射給藥，宜選擇較粗的針頭，做深部肌內(nèi)注射。

第八十四頁(yè)，共117頁(yè)。（一）戶外活動(dòng)

指導(dǎo)家長(zhǎng)每日帶患兒進(jìn)行一定時(shí)間的戶外活動(dòng)，直接接受陽(yáng)光照射。生后2～3周后即可帶嬰兒戶外活動(dòng)，冬季也要保證每日1～2小時(shí)戶外活動(dòng)時(shí)間。夏季氣溫太高，應(yīng)避免太陽(yáng)直射，可在陰涼處活動(dòng)，盡量多暴露皮膚。冬季室內(nèi)活動(dòng)時(shí)開(kāi)窗，讓紫外線能夠透過(guò)。

第八十五頁(yè)，共117頁(yè)。二）補(bǔ)充維生素D（

1.提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。

2.遵醫(yī)囑給予維生素D制劑，注意維生素D過(guò)量中毒表現(xiàn)，如遇過(guò)量立即停服維生素D。

第八十六頁(yè)，共117頁(yè)。（三）預(yù)防骨骼畸形和骨折

衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以防發(fā)生骨骼畸形。嚴(yán)重佝僂病患兒肋骨、長(zhǎng)骨易發(fā)生骨折，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)避免重壓和強(qiáng)力牽拉。

第八十七頁(yè)，共117頁(yè)。（四）加強(qiáng)體格鍛煉

對(duì)已有骨骼畸形可采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可作俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)；下肢畸形可施行肌肉按摩，“0”形腿按摩外側(cè)肌，“X”形腿按摩內(nèi)側(cè)肌，以增加肌張力，矯正畸形。對(duì)于行外科手術(shù)矯治者，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用矯形器具。

（

第八十八頁(yè)，共117頁(yè)。五）預(yù)防感染

保持空氣清新，溫、濕度適宜，陽(yáng)光充足，避免交互感染。第八十九頁(yè)，共117頁(yè)。健康教育1）給孕婦及患兒父母講述有關(guān)疾病的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)，鼓勵(lì)孕婦多進(jìn)行戶外活動(dòng)和曬太陽(yáng)，選擇富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物；宣傳母乳喂養(yǎng)，盡早開(kāi)始戶外活動(dòng)；新生兒出生2周后每日給予維生素D400~800IU；對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰的嬰幼兒更應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，給予預(yù)防量維生素D和鈣劑，并及時(shí)添加輔食。在預(yù)防用藥的同時(shí)，告知家長(zhǎng)過(guò)量服用可造成中毒。2）以示范和指導(dǎo)練習(xí)的方式教授戶外活動(dòng)、日光浴、服維生素D及按摩肌肉矯正畸形的方法。第九十頁(yè)，共117頁(yè)。同步練習(xí)題

1.維生素D缺乏性佝僂病的最主要原因是

A.維生素D攝入不足B.生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快C.肝腎功能不全

D.日光照射不足E胃腸道疾病

『正確答案』D2.患兒，女，4個(gè)月，醫(yī)生診斷維生素D缺乏性佝僂病初期，此期主要癥狀是

A.顱骨軟化B.肋骨串珠C.肌肉松弛D.佝僂病手鐲E.神經(jīng)精神癥狀

『正確答案』E

第九十一頁(yè)，共117頁(yè)。3.患兒，女，3個(gè)月，睡眠不安、夜間啼哭，多汗，枕禿。查體：顱骨軟化（＋），

護(hù)士判斷此患兒是A.可疑維生素D缺乏性佝僂病B.維生素D缺乏性佝僂病初期

C.維生素D缺乏性佝僂病激期D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期

E.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期

『正確答案』C第九十二頁(yè)，共117頁(yè)。4.患兒，女，4歲，體檢發(fā)現(xiàn)“X”形腿，血鈣2.5mmol/L，護(hù)士正確的判斷是

A.可疑維生素D缺乏性佝僂病B.維生素D缺乏性佝僂病初期

C.維生素D缺乏性佝僂病激期D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期

E.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期

『正確答案』C5.預(yù)防維生素D缺乏性佝僂病的生理劑量是

A.50IUB.100IUC.200IUD.300IUE.400IU

『正確答案』E第九十三頁(yè)，共117頁(yè)。

6.患兒，男，1歲，坐、站、行走均落后于同齡兒，出牙2枚，當(dāng)?shù)卦\斷“維生素D缺乏性佝僂病”，護(hù)士正確的護(hù)理是

A.多練走B.多練站C.多練坐D.避免久站E.用矯正器

『正確答案』D7.患兒，女，10個(gè)月，多汗，睡眠不安。查體：可見(jiàn)枕禿，方顱、肋緣外翻，診斷維生素D缺乏性佝僂病，護(hù)士采取的護(hù)理措施哪項(xiàng)錯(cuò)誤

A.護(hù)理操作要輕柔B.勤洗澡、勤換內(nèi)衣C.多到戶外曬太陽(yáng)

D.添加富含維生素D食物E.進(jìn)行站立、行走鍛煉

『正確答案』E第九十四頁(yè)，共117頁(yè)。（8～11題共用題干）

患兒，女，1歲，多汗，睡眠不安。查體：見(jiàn)枕禿、方顱和肋緣外翻。X線檢查：長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣改變，骨密度減低。

8.護(hù)士判斷此患兒最可能的是

A維生素D缺乏性手足搐搦癥B.維生素D缺乏性佝僂病初期

C.維生素D缺乏性佝僂病激期D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期

E維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期

『正確答案』C9.屬于本病后遺癥的是

A.方顱B.蛙狀腹C.X型腿D.語(yǔ)言發(fā)育遲緩E.肌肉韌帶松弛

『正確答案』C10.本病的主要護(hù)理問(wèn)題是

A.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)B.體液不足C.活動(dòng)無(wú)耐力D.氣體交換受損

E.低效性呼吸形態(tài)

『正確答案』A11.治療本病時(shí)，口服維生素D的劑量是

A.400IUB.600IUC.800IUD.1000IUE.2000IU

『正確答案』E

第九十五頁(yè)，共117頁(yè)。二、維生素D缺乏性手足搐搦癥維生素D缺乏性手足搐搦癥又稱佝僂病性低鈣驚厥或嬰兒手足搐搦癥。主要是由于維生素D缺乏致血鈣降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀。多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒。目前由于維生素D缺乏預(yù)防工作普及，該病發(fā)病率已逐年降低。

第九十六頁(yè)，共117頁(yè)。一、病因

血清鈣離子降低是引起驚厥、喉痙攣、手足抽搐的直接原因。維生素D缺乏的早期，鈣吸收減少，血鈣降低，而甲狀旁腺分泌不足，不能促進(jìn)骨鈣動(dòng)員和增加尿磷排泄，致血鈣進(jìn)一步下降。血鈣的正常值2.1～2.6mmol／L，當(dāng)血鈣低于1.75～1.88mmol／L或血清鈣離子濃度在1mmol／L時(shí)即可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣、手足抽搐等癥狀。

第九十七頁(yè)，共117頁(yè)。臨床表現(xiàn)1、驚厥：以無(wú)熱驚厥最常見(jiàn)。2、手足抽搐3、喉痙攣隱匿型：1、面神經(jīng)征2、陶瑟征3、腓反射第九十八頁(yè)，共117頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)為驚厥、手足抽搐、喉痙攣發(fā)作，并有不同程度的激期佝僂病的表現(xiàn)。

（一）驚厥

驚厥發(fā)作多見(jiàn)于嬰兒，特別是佝僂病患兒，常于戶外活動(dòng)后發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生兩眼上翻，面肌抽動(dòng)，四肢抽動(dòng)，神志不清。發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)間持續(xù)久者可有發(fā)紺。發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)，精神萎靡而入睡，醒后活潑如常。發(fā)作次數(shù)可數(shù)日1次至1日數(shù)次甚至數(shù)十次。一般不發(fā)熱，發(fā)作輕時(shí)僅有短暫的眼球上竄和面肌抽動(dòng)，神志清楚。

（

第九十九頁(yè)，共117頁(yè)。二）手足抽搐

手足抽搐多見(jiàn)于較大的嬰兒、幼兒和年長(zhǎng)兒童。表現(xiàn)為突然發(fā)生手足肌肉痙攣成弓狀，手腕屈曲，手指僵直，拇指內(nèi)收貼緊掌心，踝關(guān)節(jié)僵直，足趾彎曲向下，發(fā)作停止后活動(dòng)自如。二、臨床表現(xiàn)①“助產(chǎn)士手”②“芭蕾舞足第一百頁(yè)，共117頁(yè)。（三）喉痙攣

喉痙攣主要見(jiàn)于2歲以下的小兒。表現(xiàn)為喉部肌肉、聲門(mén)突發(fā)痙攣，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)喉鳴。嚴(yán)重者可發(fā)生窒息而死亡。

（四）特殊性的體征

在不發(fā)作時(shí)，可通過(guò)刺激神經(jīng)肌肉引出下列體征：

1.面神經(jīng)征以手指或叩診錘輕擊患兒顴弓與口角間的面頰，可引起眼瞼和口角抽動(dòng)者為陽(yáng)性。

2.陶瑟征以血壓計(jì)袖帶包裹上臂打氣后，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣狀為陽(yáng)性。

3.腓反射用叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓神經(jīng)處，可引起足向外側(cè)收縮者為陽(yáng)性。

二、臨床表現(xiàn)第一百零一頁(yè)，共117頁(yè)。三、輔助檢查

血鈣低于1.75～1.88mmol／L（7.0～7.5mg／dl），血磷正?；蚱摺?/p>

第一百零二頁(yè)，共117頁(yè)。四、治療原則

1.急救處理立即吸氧，保持呼吸道通暢；控制驚厥可應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙劑，首選安定，每次0.1～0.3mg/kg，肌內(nèi)或靜脈注射，或苯巴比妥，每次5～7mg/kg，肌內(nèi)注射，或10%水合氯醛，每次40～50mg/kg保留灌腸。喉痙攣時(shí)應(yīng)先將舌頭拉出口外，作人工呼吸或加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管術(shù)。

第一百零三頁(yè)，共117頁(yè)。2.鈣劑治療

對(duì)驚厥或喉痙攣發(fā)作者可用10%葡萄糖酸鈣5～l0ml（或lml/kg）加10%葡萄糖溶液10～20ml靜脈點(diǎn)滴，或緩慢靜脈注射（10分鐘以上），若注射過(guò)快，可引起血鈣驟升發(fā)生心跳驟停。重癥者每日可重復(fù)2～3次，直到驚厥停止后改為口服鈣劑。輕癥，或驚厥、喉痙攣控制后先口服10%氯化鈣，每次5～l0ml，稀釋于3～5倍糖水內(nèi)口服，以減少對(duì)胃的刺激。一日3次。氯化鈣有酸化血的作用，使鈣離子濃度迅速升高，但不宜久服，以防高氯血癥，故3～5天后改為活性鈣，蓋天力或葡萄糖酸鈣等口服。第一百零四頁(yè)，共117頁(yè)。3.維生素D治療

應(yīng)用鈣劑后同時(shí)給予維生素D，每日50ug～125ug（2000～5000IU）口服。重癥病例可采用維生素D，或維生素D3肌內(nèi)注射，用法同佝僂病，1個(gè)月后改為預(yù)防量。第一百零五頁(yè)，共117頁(yè)。五、護(hù)理問(wèn)題

1.有窒息的危險(xiǎn)與驚厥、喉痙攣發(fā)作有關(guān)

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素D缺乏有關(guān)

3.知識(shí)缺乏：患兒家長(zhǎng)缺乏維生素D缺乏性手足搐搦癥相關(guān)知識(shí)

第一百零六頁(yè)，共117頁(yè)。治療要點(diǎn)1、急救處理：立即吸氧，保證呼吸道通暢；控制驚厥與喉痙攣，可用10%水合氯醛，每次40~50mg/kg，保留灌腸；或地西泮，每次0.1~0.3mg/kg，肌肉或靜脈注射。2、鈣劑治療：常用10%葡萄糖酸鈣5~10ml，以10%~25%葡萄糖液稀釋1~3倍后緩慢推注（10分鐘以上）。3、維生素D治療：癥狀控制后按維生素D缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素D.第一百零七頁(yè)，共117頁(yè)。六、護(hù)理措施1.控制驚厥、喉痙攣?zhàn)襻t(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、鈣劑。靜脈注射鈣劑時(shí)需緩慢推注（10分鐘以上）或滴注，以免因血鈣驟升，發(fā)生嘔吐甚至心臟停搏；避免藥液外滲。以免造成