醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付第1頁/共29頁3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的原則A.量入為出

醫(yī)療費(fèi)用償付總額只能低于或等于而不得超過籌資水平。B.權(quán)利與義務(wù)對等

參保給付、未參保不給付C.符合保險(xiǎn)合同規(guī)范

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付范圍僅限于參保人患病就醫(yī)發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用，其他非直接醫(yī)療費(fèi)用，一律不予償付。D.有限償付一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述第2頁/共29頁

4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的方式A.按償付時(shí)間分類

預(yù)付制：醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先確定的償付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用?？傤~預(yù)付制按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按疾病診斷分類定額預(yù)付制按人頭付費(fèi)

后付制：醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)給予償付的方法。按月償付年終總結(jié)算一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述第3頁/共29頁4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的方式B.按償付內(nèi)容分類

對醫(yī)生的償付：工資制、按人頭付費(fèi)等

對醫(yī)療服務(wù)的償付：門診醫(yī)療服務(wù)的償付、住院醫(yī)療服務(wù)的償付和護(hù)理服務(wù)的償付等形式C.按償付主體分類

分離式：醫(yī)療保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者相互獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集和償付，后者向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。

一體化式：將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供者合為一體，即負(fù)責(zé)醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用的籌集和償付，又向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述第4頁/共29頁3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的原則C.按償付對象分類

直接支付：向被保險(xiǎn)人直接付費(fèi)

間接支付：指被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，被保險(xiǎn)人先向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用，然后再按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對被保險(xiǎn)人進(jìn)行一定的補(bǔ)償。D.按償付水平分類

全額償付：指醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付，被保險(xiǎn)人享受免費(fèi)醫(yī)療

部分償付：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，包括實(shí)行起付線、按比例給付、封頂線等形式。一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述第5頁/共29頁4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付體制A.集中統(tǒng)一的償付模式

定義：是指一個(gè)國家或地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金集中于單個(gè)償付人，并由該償付人以分配預(yù)算基金的方法，將醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一償付給每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述聯(lián)邦政府作為單一償付人模式地方政府作為單一償付人省政府作為單一償付人三種模式第6頁/共29頁B.比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一償付模式

定義：指多渠道籌集到的醫(yī)療保險(xiǎn)基金集中到一定的社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由他們根據(jù)統(tǒng)一的償付標(biāo)準(zhǔn)，按照與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確定的償付辦法集中償付。

C.分散獨(dú)立的償付模式

定義：是指在公、私營醫(yī)療保險(xiǎn)并存或以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多元醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，多個(gè)償付人以不同的方式和標(biāo)準(zhǔn)償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述第7頁/共29頁5、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式的發(fā)展趨勢A.償付模式由分散獨(dú)立向集中統(tǒng)一發(fā)展B.償付體制由分離式相結(jié)合式發(fā)展C.償付標(biāo)準(zhǔn)由全額支付向部分支付發(fā)展D.償付方式由后付制向預(yù)付制發(fā)展一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述第8頁/共29頁②上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線二、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的償付方式年齡年繳費(fèi)額（元）門診醫(yī)保支付住院醫(yī)保支付0～18歲60無起付線一級醫(yī)院60％二、三級醫(yī)院50％50％19～59歲480起付線1000元60-70歲360無起付線60%70歲及以上24070%第9頁/共29頁二、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的償付方式起按比例分擔(dān)的難點(diǎn)：自付比例的合理確定自付比例過低，對被保險(xiǎn)人制約作用很小，達(dá)不到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目的自付比例過高，可能會超越被保險(xiǎn)人的承受能力，抑制正常的醫(yī)療需求為使按比例分擔(dān)方式更加完善，在醫(yī)療保險(xiǎn)的操作過程中，可采用變動比例自付或相應(yīng)的輔助辦法第10頁/共29頁

醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三者代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方法，這是醫(yī)療保險(xiǎn)主要的償付方式。A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

定義：指對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。

優(yōu)點(diǎn)：

①被保險(xiǎn)人的選擇余地較大，對服務(wù)的各種需求容易得到滿足；

②醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際數(shù)量密切相關(guān)；

③操作方法簡單，所需配套設(shè)施比較少；④符合一般的市場常規(guī)，醫(yī)療保險(xiǎn)各方比較容易理解。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第11頁/共29頁缺點(diǎn)：

①由于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制類型，難以在事前對醫(yī)療服務(wù)提供者樹立正確的費(fèi)用導(dǎo)向；

②服務(wù)提供者會把醫(yī)療衛(wèi)生引上高、精、尖診療技術(shù)，忽視衛(wèi)生保健工作；

③為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了較多的經(jīng)濟(jì)刺激和機(jī)會，容易產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象；④事后審核大量的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)賬單，管理工作量大，管理成本高。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第12頁/共29頁B.按人頭付費(fèi)

定義：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的被保險(xiǎn)人的人數(shù)和每個(gè)人的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先償付一筆固定的費(fèi)用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。

優(yōu)點(diǎn)：

①按人頭付費(fèi)，有利于增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識和經(jīng)濟(jì)責(zé)任；

②促使醫(yī)院注重開展預(yù)防保健工作，努力提高人群的健康水平；

③可確保約定醫(yī)療單位或醫(yī)生，尤其是基層單位醫(yī)生一定的業(yè)務(wù)量和病源。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

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缺點(diǎn)：

①不能很好的保障質(zhì)量；

②醫(yī)生收入與服務(wù)數(shù)量無關(guān)，服務(wù)積極性下降，服務(wù)效率低下；

③被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院相對固定，不利于醫(yī)院的競爭；④需謹(jǐn)慎地設(shè)計(jì)各醫(yī)院包干人群的劃分、定點(diǎn)醫(yī)院體系和轉(zhuǎn)診醫(yī)療體系的制定和完善、各醫(yī)院的利益劃分等。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第14頁/共29頁C.按服務(wù)人次付費(fèi)

定義：即制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次，按照每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)。

優(yōu)點(diǎn)：①支付標(biāo)準(zhǔn)單一，簡化了結(jié)算內(nèi)容，降低了管理成本；

②有利于促使服務(wù)提供者降低服務(wù)成本，遏制過度用藥和過度利用高新醫(yī)療技術(shù)的現(xiàn)象。

缺點(diǎn)：①由于服務(wù)提供者的收入與服務(wù)次數(shù)直接相關(guān)，促使醫(yī)院通過誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入；

②醫(yī)院出于控制成本的需求，可能出現(xiàn)推諉重病人的現(xiàn)象；

③由于各醫(yī)院的技術(shù)特色、疾病危重程度、病重組成存在較大差異，各醫(yī)院每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)離散度很高，難以統(tǒng)一規(guī)定。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第15頁/共29頁D.按病種付費(fèi)

定義：根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷、年齡、性別分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并合癥、并發(fā)癥分為若干組，對每一組不同級別制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按該價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性償付。

優(yōu)點(diǎn)：

①激勵醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)上以低于固定價(jià)格的費(fèi)用提供服務(wù)，保留固定價(jià)格與實(shí)際成本的差額；

②結(jié)算簡單，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制被保險(xiǎn)人每次住院的費(fèi)用；

③注意病人檢查治療的效果，避免不必要的開支。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第16頁/共29頁缺點(diǎn)：

①各種疾病償付標(biāo)準(zhǔn)的制定較為困難；

②可能促使醫(yī)院或醫(yī)生推諉患者，提高被保險(xiǎn)人的疾病等級；

③

醫(yī)院出于降低醫(yī)療成本的需要，開發(fā)、推廣和應(yīng)用高新醫(yī)療技術(shù)的積極性下降。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第17頁/共29頁E.總額預(yù)算

定義

優(yōu)點(diǎn)：①有利于促進(jìn)服務(wù)提供者壓縮不必要的醫(yī)療開支，較好地控制醫(yī)療費(fèi)用總量；

②結(jié)算簡單，降低管理成本；

③在收入總額固定的情況下，促使醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成冊。

缺點(diǎn)：①有可能降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性；

②導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量減少，服務(wù)強(qiáng)度和服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象；

③因變動因素多，預(yù)算額難以事先準(zhǔn)確確定，需要強(qiáng)有力的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督措施。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第18頁/共29頁F.按工資標(biāo)準(zhǔn)償付

定義：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)或其他衛(wèi)生人員提供服務(wù)時(shí)間的價(jià)值或服務(wù)質(zhì)量向他們定期發(fā)放工資，以補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院人力資源的消耗。

優(yōu)點(diǎn)：①有利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制總成本和人員開支；

②有利于保障醫(yī)生收入，促使他們提高專業(yè)水平；

③有利于病人在一個(gè)醫(yī)療中心接受多種治療，就醫(yī)方便。

缺點(diǎn)：①醫(yī)生收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量無關(guān)，不利于提高醫(yī)生的積極性；

②可能出現(xiàn)病人就診沒有相對固定的醫(yī)生，醫(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性，會影響患者的及時(shí)診治。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第19頁/共29頁H.按以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)償付

定義：以資源消耗為基礎(chǔ)、相對價(jià)值為尺度，來償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。

基本思路：通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低，計(jì)算出醫(yī)生服務(wù)或醫(yī)療技術(shù)的相對價(jià)值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用一個(gè)轉(zhuǎn)換因子把這些相對價(jià)值轉(zhuǎn)為收費(fèi)價(jià)格。

優(yōu)點(diǎn)：①能全面合理地估計(jì)和比較每個(gè)醫(yī)生服務(wù)資源的投入；

②對醫(yī)生服務(wù)行為提供一個(gè)中性的激勵機(jī)制；

③潛在地影響醫(yī)科院校畢業(yè)生的選擇，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理流動，改善初級衛(wèi)生保健人員的短缺狀況。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第20頁/共29頁

缺點(diǎn)：①在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)未考慮醫(yī)生能力和病人的嚴(yán)重程度；

②未考慮醫(yī)生服務(wù)的產(chǎn)出質(zhì)量；

③這種償付方式在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要收集大量的資料并運(yùn)用復(fù)雜的計(jì)算方式，成本較高。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第21頁/共29頁I.按資源利用組Ⅲ償付

定義：主要是針對按病種付費(fèi)中存在重病病人入院困難或提前出院的情況而設(shè)計(jì)。

基本思路：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象的病例構(gòu)成確定償付的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其服務(wù)對象的醫(yī)療需要進(jìn)行資源分配。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第一階段：按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分類第二階段：按病人的日常生活技能進(jìn)行分類第三階段：按思維障礙、行為問題等臨床表現(xiàn)是否實(shí)施康復(fù)護(hù)理等進(jìn)行分類第22頁/共29頁

優(yōu)點(diǎn)：①分類方法更具有臨床使用性，既考慮了慢性病患者的日常生活功能和身心醫(yī)學(xué)方面的需要；

②考慮成本更全面，增加了人事費(fèi)用；

③管理控制更加全面，可有效控制過度供給。④消除了重癥患者不能從醫(yī)院轉(zhuǎn)至護(hù)理院的代床狀態(tài)。

缺點(diǎn)：在實(shí)際操作中，病例分組難以確定，因?yàn)槟骋换颊呖赡芡瑫r(shí)屬于幾個(gè)分組，所需償付的費(fèi)用也需要幾組合并計(jì)算。三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

第23頁/共29頁（一）影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的因素

1、不可控因素A.醫(yī)療需求增加

人口數(shù)量增加、人口結(jié)構(gòu)變化、疾病譜改變、居民健康和健康意識增強(qiáng)B.醫(yī)療服務(wù)成本增加2、可控因素A.醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身B.保障范圍（報(bào)銷范圍）的確定C.費(fèi)用支付比例的設(shè)定D.支付方式的選擇E.監(jiān)管機(jī)制四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制

第24頁/共29頁（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的措施1、對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制

（1）對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制方式

四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制

公共管制內(nèi)部激勵政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取措施來保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、一致醫(yī)療費(fèi)用增長，主要包括投入控制、價(jià)格控制、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的審核和監(jiān)督等。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取一定的方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率、控制成本，主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付方式。第25頁/共29頁（2）醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn)A.醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性B.藥品費(fèi)用的合理控制問題C.償付方式的科學(xué)性問