羊水糞染的臨床意義及處理匯編

學(xué)習(xí)-----好資料羊水糞染的臨床意義及處理羊水糞染是指胎糞出現(xiàn)在羊水中,發(fā)生率國外報道約13%,國內(nèi)約18%。由于對羊水糞染認(rèn)識不同,故臨床處理亦存在分歧。但羊水糞染作為胎兒窘迫的危險因素及對Ⅲ度羊水糞染的處理,多數(shù)產(chǎn)科工作者認(rèn)識一致。羊水糞染的機(jī)制多年來對羊水糞染的發(fā)生機(jī)制一直存在兩種學(xué)說,即胎兒成熟學(xué)說及胎兒窘迫學(xué)說。更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料1·1 胎兒成熟學(xué)說 認(rèn)為羊水糞染是一種生理現(xiàn)象胎兒在16~18周開始有吞咽動作、腸道蠕動,胎兒吞咽羊水中胎脂、毳毛、脫落的表皮細(xì)胞等成分,與膽紅素代謝物在胃腸道內(nèi)濃縮,形成胎糞,胎糞的顏色取決于膽紅素的多少。隨著妊娠周數(shù)增加,胎兒迷走神經(jīng)張力漸強(qiáng),胃腸道蠕動漸頻,胎糞漸多,羊水糞染率漸增加,臨床發(fā)現(xiàn)妊娠周數(shù)與羊水糞染率呈正相關(guān)。早產(chǎn)及孕周小于38周者,其羊水糞染率較低,并且部分羊水糞染病例其產(chǎn)科及新生兒結(jié)局良好。1·2 胎兒窘迫學(xué)說 從病理角度闡明羊水糞染。羊水糞染是胎兒缺血、缺氧的結(jié)果。當(dāng)胎兒缺血、缺氧時,機(jī)體為了保證心、腦等重要臟器的血供,體內(nèi)循環(huán)重新分配,消化系統(tǒng)的血供減少,胃腸道蠕動增加,肛門括約肌松弛,胎糞排出;缺氧可使胎兒垂體加壓素釋放,促進(jìn)結(jié)腸蠕動。也有報道更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料認(rèn)為隨缺氧程度、時間增加,胎兒上消化道出現(xiàn)腸管激素漸多,此多肽可促進(jìn)腸道收縮,提高腸管興奮性。該學(xué)說的臨床依據(jù)是在羊水糞染的病例中約有2/3確實(shí)存在胎兒窘迫,并且其新生兒窒息率、病死率高于正常。此外還有其他不同解釋,但大多可以歸納于上述兩種學(xué)說中。我國產(chǎn)科工作者傾向于應(yīng)用胎兒窘迫學(xué)說指導(dǎo)臨床處理。羊水糞染的臨床意義羊水糞染的臨床意義應(yīng)從糞染程度、發(fā)生時間、母兒情況、是否有產(chǎn)科、新生兒科合并癥等多因素綜合考慮。2·1 羊水糞染的分度 Ⅰ度:羊水淡綠色、稀薄;Ⅱ度:羊水深綠色且較稠或較稀 ,羊水內(nèi)含簇狀胎糞;Ⅲ度:羊水黃更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料褐色、粘稠狀且量少。有學(xué)者用胎兒窘迫學(xué)說解釋羊水糞染程度與臨床之間的聯(lián)系:當(dāng)胎兒處于慢性缺氧時,可通過代償機(jī)制(羊水大約3小時循環(huán)次)來清除胎糞,或當(dāng)胎兒一過性臍帶受壓,迷走神經(jīng)興奮,胎糞少量排出,臨床表現(xiàn)為Ⅰ度污染;當(dāng)胎兒急性缺氧時,代償機(jī)制無法短時間內(nèi)清除胎糞,表現(xiàn)為Ⅱ度污染;當(dāng)胎兒處于嚴(yán)重缺氧時,代償機(jī)制失代償,表現(xiàn)為Ⅲ度污染,多見于羊水過少或過期妊娠合并羊水過少。2·2羊水糞染的發(fā)生時間可在產(chǎn)前通過羊膜鏡、B型超聲,產(chǎn)時人工或自然破膜后觀察羊水性狀確定羊水糞染的發(fā)生時間。產(chǎn)前發(fā)生羊水糞染,尤其對于Ⅱ、Ⅲ度者,應(yīng)考慮存在胎兒窘迫的可能。破膜時羊水清亮,但隨后發(fā)現(xiàn)糞染,可因前羊水清亮,后羊水已污染而未被發(fā)現(xiàn)或存在產(chǎn)程過長、臍帶異常、宮縮過強(qiáng)、頭盆不稱、胎盤早剝等因素導(dǎo)致的胎兒窘迫。更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料2·3 產(chǎn)科因素2·3·1 臍帶異常 據(jù)報道羊水糞染中臍帶異常者最常見。臍帶繞頸、繞體、過長、過短,均可導(dǎo)致胎兒缺氧,刺激迷走神經(jīng),胎糞排出。2·3·2 過期妊娠 兩種學(xué)說均可解釋。研究發(fā)現(xiàn)未足月妊娠者羊水糞染率不足5%,足月妊娠為10%~20%,而過期妊娠為25%以上。過期妊娠因羊水減少,胎盤儲備功能減退,胎兒氧供減少,紅細(xì)胞代償性增加,膽紅素增加,胎糞污染程度增加。更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料2·3·3羊水過少羊水過少使得羊水不能有效循環(huán),胎糞清除受限,并且胎兒、臍帶受壓,缺氧加重,致羊水糞染。2·3·4 其他 如縮宮素應(yīng)用不當(dāng)、宮縮過強(qiáng)、頭盆不稱、胎位異常、產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯、胎盤早剝、巨大兒、胎膜早破、骨盆狹窄、絨毛膜羊膜炎及硬膜外麻醉等均可發(fā)生羊水糞染。2·4母體因素妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、藥物濫用、初產(chǎn)婦、低齡產(chǎn)婦易發(fā)生羊水糞染。2·5胎兒因素不能認(rèn)為羊水糞染者,包括Ⅲ度糞染者就一定有胎兒窘迫;胎兒窘迫者不一定都存在羊水糞染;胎兒缺氧更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料的程度和糞染程度也不成正相關(guān)。羊水糞染僅僅提示存在胎兒窘迫的可能。2·6 新生兒因素 雖然羊水糞染并不能作為胎兒窘迫的充分條件,但羊水糞染及程度與新生兒窒息率、病死率成正相關(guān),新生兒窒息被認(rèn)為是胎兒窘迫的延續(xù)。胎糞吸入綜合癥、吸入性肺炎、缺氧缺血性腦病、酸中毒、缺氧、病理性黃疸等都與羊水糞染有關(guān)。有報道稱羊水糞染與新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥并無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。羊水糞染的處理羊水糞染并不是剖宮產(chǎn)指征,但它的出現(xiàn)常常提示有異常因素存在,應(yīng)通過其他監(jiān)測手段共同評估母兒情況再做決更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料定。胎心監(jiān)護(hù)與羊水糞染聯(lián)合用于診斷和評估胎兒儲備情況,可提高胎兒窘迫陽性預(yù)測值至80%。3·1 分娩前發(fā)現(xiàn)羊水糞染 多由B型超聲、羊膜鏡等檢查發(fā)現(xiàn)。應(yīng)囑孕婦左側(cè)臥位,記數(shù)胎動,并給予吸氧。加強(qiáng)胎兒監(jiān)測,包括NST、B型超聲、臍血流S/D檢查評估胎兒、胎盤、羊水質(zhì)和量及羊水分布情況。B型超聲診斷羊水糞染的敏感度較低,約42%。應(yīng)積極處理各種產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥,有剖宮產(chǎn)指征者應(yīng)及時終止妊娠。無產(chǎn)科異常者,無需過度干預(yù)。3·2 潛伏期發(fā)現(xiàn)羊水糞染 破膜后發(fā)現(xiàn)羊水糞染,首先應(yīng)考慮是否存在胎兒儲備力低下,胎盤功能不良以及引起胎兒窘迫的可能因素。積極糾正、處理致病因素,評估胎兒情況,結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展決定分娩方式?？蓮囊韵路矫婵紤]。更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料3·2·1 正確觀察有無羊水糞染 有學(xué)者主張?jiān)谔ハ嚷豆潭ê?胎心率<120/min,而前羊水清亮?xí)r,在無菌條件下于宮縮間期輕推先露部,觀察后羊水有無糞染情況,但應(yīng)避免臍帶脫垂。3·2·2 臨床中有時對于Ⅱ、Ⅲ度羊水糞染不好區(qū)分。若破膜時間長,羊水流出較多,胎糞相對被濃縮、質(zhì)厚、塊大,可能誤將Ⅱ度劃分為Ⅲ度。更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料3·2·3 積極處理其他產(chǎn)科合并癥 國內(nèi)外均有對羊水糞染伴羊水過少者行羊水置換的成功報道 ,通過補(bǔ)充和置換羊水,胎兒受壓、臍帶受壓、缺氧、皮膚擦傷、肢體粘連、胎兒窘迫、新生兒窒息率、胎糞吸入綜合征、剖宮產(chǎn)率等均有改善或降低,并且不增加宮腔感染。具體方法為將置換導(dǎo)管末端與三通管及置換液裝置連接。置換液為 37℃的0·9%氯化鈉溶液,亦有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)加入抗生素。在 B型超聲定位下將置換管置入宮腔,一般置管于胎兒肢體側(cè)后 ,即可快速向羊膜腔內(nèi)輸入置換液 500ml,再由導(dǎo)管放出宮腔液約 300ml,如此循環(huán),直至宮腔液接近清亮為止。3·2·4產(chǎn)時監(jiān)測產(chǎn)時監(jiān)測胎動、左側(cè)臥位、吸氧,給孕婦適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、液體支持。對羊水糞染者,可連續(xù)行胎心更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料監(jiān)護(hù),胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觥７乐棺訉m收縮過強(qiáng),合理使用縮宮素。3·2·5分娩方式Ⅰ度羊水糞染者,強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測,連續(xù)胎心監(jiān)護(hù),如無其他產(chǎn)科異常情況,不必過度干預(yù),但仍應(yīng)做好搶救新生兒窒息的各項(xiàng)準(zhǔn)備。Ⅱ度羊水糞染處理雖存在分歧,但處理多同Ⅰ度。對于羊水Ⅲ度糞染者,國內(nèi)外報道多認(rèn)為若伴胎心監(jiān)護(hù)異?；蜓蛩^少,因其新生兒患病率、病死率顯著增加,故以剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩為宜。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)經(jīng)陰道分娩者需時約4·2小時,剖宮產(chǎn)需時約1小時,兩者新生兒結(jié)局有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。更多精品文檔學(xué)習(xí)-----好資料3·3活躍期發(fā)現(xiàn)羊水糞染臨產(chǎn)開始羊水清亮,活躍期發(fā)現(xiàn)糞染,說明存在使胎兒缺血、缺氧的因素。常見為產(chǎn)程長、頭盆不稱、胎位異常,胎兒長時間受到宮縮的擠壓,急性缺血、缺氧導(dǎo)致機(jī)制失代償,胎糞排出。此時以陰道分娩為主,但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,縮短產(chǎn)程,可行陰