(1.16)-10第十章心腦血管疾病健康管理

第十章

心腦血管疾病健康管理第一節(jié)冠心病第二節(jié)高血壓第三節(jié)腦卒中第一節(jié)冠心病一、概念、發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素（一）概念與發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）簡(jiǎn)稱冠心病（coronaryheartdisease，CHD）或缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。臨床常見分類：心肌缺血綜合征（chronicischemicsyndrome）。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）。（二）危險(xiǎn)因素高血壓。高膽固醇血癥。糖尿病和糖耐量異常。吸煙。不健康飲食。其他：缺乏體力活動(dòng)，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有工作壓迫感；遺傳因素，家族中有在年輕時(shí)患冠心病者，其近親得病的機(jī)會(huì)是這種情況者的5倍；性情急躁、好勝心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)案例張某，女，大學(xué)學(xué)歷，52歲，2年前退休，退休前在一建筑公司從事會(huì)計(jì)工作20余年。自述26歲生育后，體型漸胖，33歲左右血壓波動(dòng)不穩(wěn)，36歲醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，多年來收縮壓一直維持在140-150mmHg，舒張壓維持在80-85mmHg，偶爾超過90mmHg，由于沒有明顯頭疼頭暈現(xiàn)象，一直沒有正規(guī)治療，也未服降壓藥。去年開始時(shí)感覺頭痛、頭暈、面部潮紅，收縮壓升高到150mmHg，舒張壓升高到90-95mmHg，快速走路時(shí)感到胸悶、氣短，到某健康管理中心進(jìn)行體檢并咨詢，要求對(duì)心血管系統(tǒng)做一次全面檢查并制定相應(yīng)干預(yù)方案?；厩闆r經(jīng)詢問得知該女士性格內(nèi)向，平時(shí)很少參加社交活動(dòng)和體育鍛煉，遇事愛斤斤計(jì)較，經(jīng)常與同事和鄰居產(chǎn)生小的摩擦，有時(shí)還愛生悶氣。平時(shí)不抽煙，很少飲酒，但愛吃油膩和紅燒食物，做菜加油較多，家族近親無高血壓、糖尿病患者。查體身高156cm,體重72kg,BMI為29.59,腰圍86cm,總膽固醇5.6mmol·L-1，血壓156mmHg/94mmHg。該患者長(zhǎng)久從事久坐少動(dòng)職業(yè)，平時(shí)體力活動(dòng)和體育鍛煉較少，具有高血壓和肥胖特點(diǎn)，最近走路時(shí)經(jīng)常發(fā)生胸悶和氣短，懷疑該患者可能已經(jīng)有比較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，甚至可能形成冠心病，同時(shí)也可能具有糖耐量受損或糖尿病，心、腦、腎等重要器官的功能也可能受到影響。根據(jù)國(guó)人缺血性疾病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表計(jì)算該個(gè)體的心血管疾病發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：第一步，女性年齡52歲，得3分；第二步，收縮壓156mmHg,得2分；第三部，BMI29.59，得2分；第四步，不吸煙，得0分。第五步，無糖尿病，得0分，第六步，血清總膽固醇5.6mmol·L-1，得1分。第七步，總得分8分；第八步，10年缺血性心血管疾病的絕對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是5.4%，而同年齡段女性最低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是0.3%，平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是0.9%。因此該個(gè)體10年缺血性心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是同性別同年齡段最低風(fēng)險(xiǎn)的18倍，平均風(fēng)險(xiǎn)的6倍。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、健康管理方案（一）個(gè)體健康管理方案1.一級(jí)預(yù)防建立健康合理的生活方式。保持愉悅的心情。合理飲食。勞逸結(jié)合。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)有慢性病危險(xiǎn)因素者進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。（一）個(gè)體健康管理方案2.二級(jí)預(yù)防戒煙。運(yùn)動(dòng)和控制體重?？刂蒲獕骸Ｐ睦碇笇?dǎo)。3.三級(jí)預(yù)防可參照冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行健康管理。（二）社區(qū)健康管理方案冠心病管理團(tuán)隊(duì)的成員。教育內(nèi)容。涵蓋冠心病高危人群的預(yù)防教育與冠心病患者的健康管理教育。包括：冠心病的流行病學(xué)。冠心病的危害。冠心病的病因及危險(xiǎn)因素。冠心病緊急求救、發(fā)病進(jìn)程及危害。冠心病的日常預(yù)防。冠心病的排查與診斷。個(gè)體化的治療目標(biāo)、個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方等。案例基本情況收集某社區(qū)2015年4月至2017年4月間的冠心病病人，男女比例28∶17，年齡40～68歲，平均（53.52±11.82）歲，隨訪一年。對(duì)冠心病患者進(jìn)行生活習(xí)慣和健康知識(shí)知曉率評(píng)估。通過調(diào)查問卷得知，這些患者有攝入高熱量、高脂肪飲食，缺少運(yùn)動(dòng)等特點(diǎn)，并有一定比例的吸煙人群。管理方案改變不良生活習(xí)慣。定期檢測(cè)血壓、血脂、血糖、體重，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。用藥指導(dǎo)。定期隨診，電話回訪，登記詳細(xì)疾病信息。效果評(píng)價(jià)：在一年的健康管理工作后，60例冠心病患者沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和心肌梗死。第二節(jié)高血壓一、概念、發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素（一）概念原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。（二）發(fā)病機(jī)制腎性水、鈉潴留。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）平衡失調(diào)。高胰島素血癥/胰島素抵抗。精神、神經(jīng)作用。血管內(nèi)皮功能受損。其他。（三）危險(xiǎn)因素高鈉、低鉀膳食。超重和肥胖。過量飲酒。長(zhǎng)期精神緊張。其他危險(xiǎn)因素。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)其他危險(xiǎn)因素和疾病史血壓（mmHg）SBP130～139和/或DBP85～89SBP140～159和/或DBP90～99SBP160～179和/或DBP100～109無其他危險(xiǎn)因素/低危中危1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層三、健康管理方案（一）個(gè)體健康管理方案1.一級(jí)預(yù)防（1）高血壓高危人群的識(shí)別：①家族史；②肥胖；③飲食過咸、嗜食膏粱厚味、長(zhǎng)期吸煙、嗜酒等；④高壓力、噪音；⑤血脂異常者；⑥正常高值血壓者；⑦長(zhǎng)期服用避孕藥等藥物、患糖尿病、慢性腎病、血管病變、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者。（2）教育團(tuán)隊(duì)的組成：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、高血壓教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師及其家屬等。（3）教育的內(nèi)容：①高血壓的流行病學(xué)；②高血壓的危害；③高血壓的病因及危險(xiǎn)因素；④高血壓發(fā)病進(jìn)程及危害；⑤高血壓的預(yù)防與血壓監(jiān)測(cè)；⑥高血壓的排査與診斷。（一）個(gè)體健康管理方案2.二級(jí)、三級(jí)預(yù)防（1）教育和管理的目標(biāo)和形式。（2）教育和管理的落實(shí)。（3）非藥物治療：①控制體重；②合理膳食；③戒煙；④限制飲酒；⑤運(yùn)動(dòng)；⑥心理干預(yù)；⑦樹立正確的態(tài)度；⑧堅(jiān)持自我血壓監(jiān)測(cè)。（二）社區(qū)健康管理方案初診高血壓患者管理：判斷是否有靶器官損害；判斷是否有繼發(fā)性高血壓的可能；對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管綜合危險(xiǎn)度評(píng)估，確定是否要干預(yù)其他心血管危險(xiǎn)因素；給予生活方式指導(dǎo)和藥物治療；制訂下一次隨訪日期；建議家庭血壓監(jiān)測(cè)；登記并加入高血壓管理。（二）社區(qū)健康管理方案在之后的隨訪中，應(yīng)關(guān)注：血壓及有關(guān)的癥狀和體征；治療的副作用；影響生活方式改變和藥物治療依從性的障礙。（二）社區(qū)健康管理方案高血壓高危人群的預(yù)防教育與高血壓患者的健康管理教育。高血壓的流行病學(xué)、病因及危險(xiǎn)因素。高血壓發(fā)病進(jìn)程、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。高血壓的排查與診斷。個(gè)體化的治療目標(biāo)和生活方式干預(yù)措施。個(gè)體化的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)處方。自我血壓監(jiān)測(cè)，血壓測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施。降壓藥物的作用及副作用。特殊情況（如低血壓、應(yīng)激和手術(shù)等）的應(yīng)對(duì)措施。案例基本情況患者張某，男，66歲，因“反復(fù)頭暈頭痛3年余，加重3日”于2018年1月就診。長(zhǎng)海醫(yī)院診斷為2級(jí)高血壓，平日服用藥物：阿司匹林0.1g，口服，每日1次，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg，口服，每日1次，馬來酸左旋氨氯地平片2.5mg，口服，每日1次，奧美沙坦酯氨氯噻嗪12.5mg，口服，每日1次。患者形體偏胖，有長(zhǎng)期吸煙史。本次頭暈頭痛，社區(qū)門診血壓178/96mmHg伴腹?jié)M脹悶，舌黯苔白膩，脈細(xì)澀。社區(qū)門診再次予以降壓藥并與清肝益腎祛風(fēng)中藥復(fù)方聯(lián)合治療。管理方案(1)減少鈉鹽攝人；(2)控制體重；(3)戒煙；(4)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；(5)心理干預(yù)；(6)堅(jiān)持定期測(cè)最血壓；(7)用藥指導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)該患者一年內(nèi)血壓控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。第三節(jié)腦卒中一、概念、發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素（一）概念與發(fā)病機(jī)制“腦卒中”又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”（cerebral-vascularaccident，CVA）

，是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病。絕大多數(shù)缺血性腦卒中的病理生理學(xué)變化是供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管急性閉塞，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的腦組織缺血缺氧，并最終導(dǎo)致腦組織壞死，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。（二）危險(xiǎn)因素高血壓年齡糖尿病高脂血癥心房顫動(dòng)其他心臟病及無癥狀頸動(dòng)脈狹窄二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)（一）腦卒中高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與評(píng)估對(duì)40歲以上人群病史資料進(jìn)行收集和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①有高血壓病史（≥140/90mmHg）或正在服用降壓藥；②有房顫和心瓣膜病；③吸煙；④有血脂異常（血脂四項(xiàng)中任何一項(xiàng)異常）；⑤有糖尿病；⑥很少進(jìn)行體育活動(dòng)（體育鍛煉標(biāo)準(zhǔn)是每周≥3次，每次≥30min，持續(xù)時(shí)間超過1年；從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常體育鍛煉）；⑦明顯超重或肥胖（BMI>26）；⑧有腦卒中家族史。高危人群：上述8項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，具有≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，或既往史者，可評(píng)定為腦卒中高危人群。中危人群：上述8項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，具有<3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，但患有慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病）之一者，評(píng)定為腦卒中中危人群。低危人群：具有<3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無慢性病者為腦卒中低危人群。風(fēng)險(xiǎn)因素CHADS2評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分年齡≥75歲12高血壓病11糖尿病11心力衰竭11缺血性腦卒中或者TIA病史22年齡65～74歲-1血管疾病-1女性-1總分610（二）心房顫動(dòng)患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHADS2評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素分值年齡65～75歲1>75歲2吸煙1周圍動(dòng)脈疾病1高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾?。ǔ庑募」Ｋ篮托姆款潉?dòng)）1既往腦卒中或TIA病史1總分10（三）對(duì)腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)測(cè)Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表三、健康管理方案（一）個(gè)體健康管理方案1.一級(jí)預(yù)防（1）健康教育的內(nèi)容①講解何為腦卒中及其危害，掌握腦卒中的主要危險(xiǎn)因素；②講解如何主動(dòng)采取預(yù)防措施，通過健康的生活方式來預(yù)防或控制危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步發(fā)展，鼓勵(lì)其積極治療相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等；③講解腦卒中的幾種預(yù)警癥狀，就診時(shí)機(jī)及治療與預(yù)后的關(guān)系；④教會(huì)患者如何自行監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)的變化。（2）健康管理的內(nèi)容主要針對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素中的可控性因素，如：高血壓、缺乏體育鍛煉、腰臀比、apoB/apoA1的比值、吸煙、飲食不合理、心臟病、心理壓力、糖尿病、酗酒等進(jìn)行健康教育。（一）個(gè)體健康管理方案2.二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防的健康管理的目標(biāo)是推廣ABCDE策略。服用阿司匹林?？刂蒲獕汉腕w重。降低膽固醇和戒煙，開展頸動(dòng)脈血管支架術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)?？刂铺悄虿?、膳食調(diào)整。健康教育、體育鍛煉、定期查體。3.三級(jí)預(yù)防是針對(duì)腦卒中患者加強(qiáng)治療和康復(fù)護(hù)理，防止病情加重，預(yù)防或減輕殘疾，促進(jìn)功能恢復(fù)。（二）社區(qū)健康管理方案社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容：康復(fù)指導(dǎo)。健康教育?；颊呖祻?fù)檔案建立。案例基本情況患者宋某，男，57歲，因“突發(fā)左側(cè)偏身麻木乏力2d”于2018年3月12日就診。3月10日中午用餐過程中出現(xiàn)左側(cè)身體發(fā)麻，持碗乏力，行走時(shí)左腿略拖，無頭痛惡心，無肢體抽搐，無惡寒發(fā)熱，經(jīng)休息未見好轉(zhuǎn)，到急診就診。發(fā)病以來，納可，失眠，夜尿頻，大便成形。既往高血壓史10年、2型糖尿病史7年，平素服用降壓、降糖藥物控制，血壓、血糖