彌散性血管內(nèi)凝血8.9講課稿

一定義彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多疾病的中間病理生理環(huán)節(jié)和臨床綜合征。在多種病因的作用下，過多的凝血活酶形成后活化凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白彌漫性沉積于全身大小血管內(nèi)(彌散微血栓形成)，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)的激活(繼發(fā)性纖溶)。大小血栓的形成造成重要臟器功能受損或衰竭；血管的損傷、血小板的消耗、凝血因子的減少以及FDP的形成造成低凝狀態(tài)而引起出血。1第一頁，共53頁。2第二頁，共53頁。二病因(1)-急性DIC1.產(chǎn)科意外羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留、子癇2.血管內(nèi)溶血溶血性輸血反應(yīng)、輕微溶血、大量輸血3.菌血癥革蘭氏陰性菌（內(nèi)毒素）、革蘭氏陽性菌（粘多糖）3第三頁，共53頁。二病因(2)-急性DIC4.病毒血癥巨細(xì)胞病毒（MCV）、肝炎、水痘5.惡性腫瘤胃腸道、胰腺、前列腺、乳腺、卵巢等部位6.白血病早幼粒細(xì)胞白血病、急性粒-單細(xì)胞白血病及其它類型的白血病7.燒傷

4第四頁，共53頁。二病因(3)-急性DIC8.擠壓傷及組織壞死9.肝病阻塞性黃疸，急性肝功能不全10.人工修復(fù)裝置11.血管性疾病雷諾氏病、伴有脈管炎的自身免疫性疾病、溶血性尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓、腎小球腎炎

5第五頁，共53頁。二病因

(4)-慢性DIC

1．產(chǎn)科意外（子癇、胎兒滯留綜合征、鹽水引產(chǎn)）2．心血管疾?。毙孕募」Ｋ?、周圍血管病）3.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤6第六頁，共53頁。二病因

(5)-慢性DIC4.血液病（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、真性紅細(xì)胞增多癥、不明原因性髓樣化生）5.腎臟病（腎小球腎炎、腎微血管?。?.膠原血管疾病7第七頁，共53頁。二病因

(6)-慢性DIC7.結(jié)節(jié)病8.淀粉樣變性6.溶血性尿毒綜合征過敏性脈管炎9.慢性炎癥疾病9.糖尿病10.高脂血癥等。8第八頁，共53頁。

二、DIC的激活機(jī)制及病理生理變化（1）

許多致病因素，包括抗原抗體復(fù)合物、內(nèi)毒素血癥、各種類型的組織損傷（致組織凝血活酶或類似的促凝物質(zhì)釋放）、血小板損傷、紅細(xì)胞破損等均可導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。9第九頁，共53頁。二、DIC的激活機(jī)制及病理生理變化（2）

當(dāng)其中任何一種情況出現(xiàn)時(shí)，均可通過多種途徑激活凝血系統(tǒng)，致使凝血酶和血漿素（纖溶酶）在全身的血循環(huán)中形成。當(dāng)這兩種酶在血循環(huán)中出現(xiàn)時(shí)，DIC隨之發(fā)生。10第十頁，共53頁。二、DIC的激活機(jī)制及病理生理變化（3）

凝血酶在體內(nèi)從纖維蛋白原上降解出纖維蛋白肽A和肽B，并形成纖維蛋白單體，大部分纖維蛋白單體在循環(huán)中聚合為纖維蛋白凝塊，導(dǎo)致微血管或大血管血栓形成。11第十一頁，共53頁。二、DIC的激活機(jī)制及病理生理變化（4）

血漿素(纖溶酶)亦進(jìn)入全身血流，血漿素在局部降解纖維蛋白，致使血中有X、Y、D、E等FDP的出現(xiàn)。血漿素本身可很快釋出特異性多肽如Bβ15-42及相關(guān)肽等，可作為診斷DIC的分子標(biāo)記。

12第十二頁，共53頁。二、DIC的激活機(jī)制及病理生理變化（5）

FDP的功能:1.FDP與纖維蛋白單體形成復(fù)合物，阻止纖維蛋白單體聚合，進(jìn)一步損壞凝血功能并導(dǎo)致出血.

2.FDP與血小板膜有高度親合力并包裹于血小板表面，這常導(dǎo)致有顯著臨床意義的血小板功能缺陷。

13第十三頁，共53頁。二、DIC的激活機(jī)制及病理生理變化（6）

血漿素是肽鏈溶解酶，除對(duì)纖維蛋白及纖維蛋白原有相當(dāng)高的親和力外，還可分解多種凝血因子如Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ。14第十四頁，共53頁。二、DIC的激活機(jī)制及病理生理變化（7）

血漿素分解交鏈的纖維蛋白時(shí)FDP中含有D-二聚體，常激活補(bǔ)C1和C3，伴隨補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，活化的C5、6、7、9可引起紅細(xì)胞及血小板的溶解，而釋放ADP及磷脂，因此提供了更多的促凝物質(zhì)。

15第十五頁，共53頁。二、DIC的激活機(jī)制及病理生理變化（8）

激肽系統(tǒng)的激活也是DIC及其相關(guān)綜合征臨床表現(xiàn)的重要病理生理基礎(chǔ)，F(xiàn)Ⅻa的產(chǎn)生使前激肽釋放酶轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶，此酶使HMWK轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る模纱艘鹧芡ㄍ感栽黾?，產(chǎn)生低血壓及休克16第十六頁，共53頁。DIC的主要觸發(fā)途徑纖溶酶17第十七頁，共53頁。DIC分期高凝血期:為DIC發(fā)病的早期，凝血因子相繼被激活，大量凝血酶形成消耗性低凝血期:由于體內(nèi)大量血栓形成，消耗了纖維蛋白原以及因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ等，導(dǎo)致這些因子濃度不斷下降繼發(fā)性纖溶期:微血栓大量沉積在小血管，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞通過t-PA的釋放，以及Ⅻa與凝血酶和激肽釋放酶的作用而激活纖溶系統(tǒng)。18第十八頁，共53頁。

三、臨床表現(xiàn)（1）

1．原發(fā)病的臨床表現(xiàn)2．一般的癥狀和體征：如發(fā)熱、低血壓、酸中毒、蛋白尿及低氧血癥；但具有高度可變性，缺乏特異性，對(duì)診斷幫助不大。19第十九頁，共53頁。

三、臨床表現(xiàn)（2）

3．特殊的癥狀和體征：如出血點(diǎn)、紫癜、血泡、周圍性紫紺、爆發(fā)性壞疽、傷口出血、靜脈穿刺部位出血、皮下血腫等，往往提示DIC存在的可能性。20第二十頁，共53頁。

三、臨床表現(xiàn)（3）

4．微血管和血管血栓形成致器官、組織缺血缺氧而發(fā)生器官功能紊亂。功能障礙發(fā)生率較高的器官包括肺、腎、心臟、及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。

5．紅細(xì)胞碎片及溶血的表現(xiàn)。21第二十一頁，共53頁。

三、臨床表現(xiàn)（4）

慢性DIC的臨床特征與急性DIC的明顯不同.慢性DIC病人常見持續(xù)性出血及彌散性血栓形成.急性DIC以致命性爆發(fā)性出血和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)。22第二十二頁，共53頁。

三、臨床表現(xiàn)（5）

慢性DIC中許多凝血系統(tǒng)成分轉(zhuǎn)換率加速，生存期縮短，如血小板、纖維蛋白原、FV、FⅧ等。因此，絕大部分凝血試驗(yàn)指標(biāo)接近正常或正常；23第二十三頁，共53頁。

三、臨床表現(xiàn)（6）

但慢性DIC病人均有FDP顯著升高，阻礙纖維蛋白單體聚合并進(jìn)而影響血小板功能。因此，慢性DIC病人常表現(xiàn)為皮膚的自發(fā)性淤點(diǎn)或大片淤斑及粘膜輕至中度出血，如牙齦、泌尿生殖道、消化道出血等24第二十四頁，共53頁。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）

急性DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化

項(xiàng)目特點(diǎn)

PT

延長(zhǎng)

APTT

延長(zhǎng)凝血因子水平降低

FDP

升高魚精蛋白試驗(yàn)陽性

AT-Ⅲ降低

碎片RBC

增多

BPC血小板

降低

PF-4升高

Bβ15-42相關(guān)肽升高血漿素原（纖溶酶原）降低

D-二聚體存在（93%的DIC患者異常升高，>2000ng/ml）

25第二十五頁，共53頁。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（2）

急性DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的可靠性項(xiàng)目治療前（異常%）治療后（異常%）

FDP10024

AT-Ⅲ9716

BPC9734

3P試驗(yàn)9218

TT8132

纖維蛋白原7916

PT7658

APTT6324RT58826第二十六頁，共53頁。

慢性DIC實(shí)驗(yàn)室檢查特征項(xiàng)目特點(diǎn)

BPC正?；蚺R界水平纖維蛋白原正?；蛏逨Ⅷ：C正?；蛏?/p>

PT正常或縮

APTT正?；蚩s短

破碎RBC

見于90%的患者3P試驗(yàn)常陽性FPA常升高血漿素原常降低FDP常升高血漿素常出現(xiàn)D-二聚體常升高

27第二十七頁，共53頁。

慢性DIC實(shí)驗(yàn)檢查可靠性項(xiàng)目治療前（異常%）治療后（異常%）

FDP10050

3P試驗(yàn)8020

PT8030AT-Ⅲ7010RT700

BPC5030

纖維蛋白原300

APTT3010

TT300

28第二十八頁，共53頁。

五、診斷（1）

1．臨床表現(xiàn)（1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。（2）有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞和壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能不全；④抗凝治療有效。29第二十九頁，共53頁。五、診斷（2）2．實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1）同時(shí)有下列三項(xiàng)以下異常：①血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病者血小板<50×109/L），或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物（β-TG、PF4、TXB2、GMP140）升高；30第三十頁，共53頁。五、診斷（3）②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或進(jìn)行性下降，或大于4g/L（白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L肝病<1.0g/L）；31第三十一頁，共53頁。五、診斷（4）③3P試驗(yàn)陽性或血FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D二聚體水平升高（陽性）；④凝血酶原時(shí)間（PT）縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病者PT延長(zhǎng)5秒以上）；32第三十二頁，共53頁。五、診斷（5）⑤纖溶酶原含量及活性降低；⑥抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）含量及活性降低（不適用于肝?。?；⑦血漿第Ⅷ因子活力（Ⅷ：C）<50%（肝病必備）。33第三十三頁，共53頁。五、診斷（6）（2）疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常：①第Ⅷ因子活力（Ⅷ：C）降低，假性血友病因子抗原（VWF：Ag）升高，Ⅷ：C/VWF：Ag比值降低；②血漿凝血酶-抗凝血酶III（TAT）復(fù)合物濃度升高，或F1+2水平升高；34第三十四頁，共53頁。五、診斷（7）④血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）水平增高。③血漿纖溶酶與抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）濃度升高；35第三十五頁，共53頁。DIC診斷的積分血小板數(shù)（>100=0；<100=1；<50=2）纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志(FDP)（未升高=0；中度升高=2；顯著升高=3）PT延長(zhǎng)（<3秒=0；>3秒但<6秒=1；>6秒=2）纖維蛋白水平（>1.0g/L=0；<1.0g/L=1）若積分≥5，則可診斷為顯性DIC，每天重復(fù)評(píng)分；若<5，提示（但不能證實(shí)）為非顯性DIC，每1-2天重復(fù)評(píng)分。36第三十六頁，共53頁。六、鑒別診斷

標(biāo)記DIC

TTP

原發(fā)性纖溶亢進(jìn)6-酮PGF1α正常降低正常3P陽性陰性陰性

BPC降低降低正常

PF-4升高升高正常

β-TG升高升高正常血漿素原致活物正常/升高

降低

升高Bβ15-42升高正常正常FPA升高正常正常FPB升高正常正常37第三十七頁，共53頁。

七、DIC的治療（1）

（一）基礎(chǔ)疾病的治療DIC患者是否能存活、取決于強(qiáng)有力地治療基礎(chǔ)疾病，減少和去除凝血的擊發(fā)因素，如G-菌敗血癥的有力的抗菌治療，胎盤破裂的子宮全切、動(dòng)脈瘤的切除、壞死組織清除等。38第三十八頁，共53頁。七、治療（2）

基礎(chǔ)疾病和DIC本身損傷各重要臟器生理功能，因此對(duì)重要臟器生理功能的強(qiáng)有力的支持是十分重要的。39第三十九頁，共53頁。七、治療（3）維持血容量的替代治療、低血壓的糾正及氧療，以改善微循環(huán)和恢復(fù)凝血抑制系統(tǒng)功能。密切監(jiān)護(hù)心、肺功能并迅速建立支持措施。40第四十頁，共53頁。七、治療（4）-血液成分治療

血液成分治療僅適用于出血和止血因子減少的患者。1．血小板輸注：適用于plt減少者，輸5-10u，使BPC達(dá)50-100×109/L。41第四十一頁，共53頁。七、治療（5）-血液成分治療

2．纖維蛋白原輸注：對(duì)纖維蛋白原（<1.0g/L）者，8~10u冷沉淀，或1-2u新鮮冰凍血漿（有其他凝血因子減少者）。

血液成分替代治療，應(yīng)8h重復(fù)一次，并根據(jù)BPC、PT、aPTT、纖維蛋白原、血容量調(diào)整劑量和治療間隔時(shí)間。42第四十二頁，共53頁?？赡苄枰嗡氐脑l(fā)病滯留死胎綜合征巨大血管瘤（Kasabach-MerrittSyndrome）主動(dòng)脈瘤實(shí)體瘤APL43第四十三頁，共53頁。肝素可能無益的原發(fā)病敗血癥胎盤早剝羊水栓塞人工流產(chǎn)妊娠毒血癥和HELLP綜合征肝病44第四十四頁，共53頁。

七、治療（6）-肝素治療

肝素治療并未降低DIC患者的死亡率、也并未很好地改善止血因子水平。相反可以加重嚴(yán)重消耗性止血障礙患者和肝、腎功能異?；颊叩某鲅Ｊ聦?shí)上，因?yàn)锳T-Ⅲ的減少和纖維蛋白單體保護(hù)凝血酶使得肝素的抗凝效果大打折扣。45第四十五頁，共53頁。七、治療（7）-肝素治療

肝素治療的適應(yīng)證1.在轉(zhuǎn)移癌、暴發(fā)性紫癜、死胎綜合征、主動(dòng)脈瘤（切除前）所致DIC2.慢性DIC術(shù)前3.急性DIC經(jīng)大劑量的血液成分替代治療后，廣泛出血未能得到改善者4.栓塞可能造成不可逆組織損害（急性腎上腺皮質(zhì)壞死，指趾壞疽）的DIC患者。46第四十六頁，共53頁。七、治療（8）-肝素治療

肝素使用的劑量與方法慢性DIC時(shí)，肝素500-750u/h，持續(xù)靜滴。如24