老年人高血壓特點與治療

老年人高血壓特點及治療主講人：楊穎第一頁，共35頁。老年人高血壓的診治原則01老年人常見高血壓類型02老年人高血壓的特殊問題03CONTENTS目錄第二頁，共35頁。一、老年人高血壓的診治原則我國60歲及以上老年人高血壓的患病率近50%，是我國老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險因素。老年人高血壓在發(fā)病、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面與非老年人不同，如：收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動大、晝夜節(jié)律異常等；常與多種疾病并存，如冠心病、心力衰竭、腦血管疾?。ㄌ貏e是腦卒中發(fā)生率高于西方人群）、腎功能不全、糖尿病等并發(fā)癥多；難治性高血壓的比率高。目前，我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達標(biāo)率僅為32.2%和7.6%。了解和掌握老年高血壓的特點與臨床診治流程，有助于提高診治和控制達標(biāo)率水平。為此，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會根據(jù)我國老年人高血壓現(xiàn)狀與國內(nèi)外相關(guān)診治指南，共問制定了《老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議》。第三頁，共35頁。2、

血壓波動大表現(xiàn)為清晨高血壓增多、髙血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓患者增多。1、收縮壓更高、脈壓增大老年人單純收縮期高血壓（ISH）占老年高血壓人群的60%以上。隨增齡其發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率升高。老年人脈壓與總病死率和心血管事件呈正相關(guān)。發(fā)病原因為主動脈彈性減退，舒張期主動脈回縮力減小，小動脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流，因此收縮壓升髙、脈壓增加。4、白大衣高血壓增多白大衣高血壓的發(fā)生率約13%，發(fā)病原因和機制可能為患者在醫(yī)療環(huán)境中精神緊張，交感活性增強；基礎(chǔ)疾病如血脂、血糖等代謝紊亂等。3、常見血壓晝夜節(jié)律異常血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或超過20%（超杓型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。這與老年人動脈硬化、血管壁僵硬度增加和血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。（一）老年人高血壓的臨床特點與機制5、假性高血壓多見于動脈嚴重鈣化的老年人，也常見于糖尿病、尿毒癥患者。假性高血壓増多第四頁，共35頁。清晨高血壓發(fā)生率在年齡40-79歲為19.4%，80歲及以上為21.8%。清晨時交感活性增加，兒茶酚胺類收縮血管物質(zhì)水平升高；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，且糖皮質(zhì)激素分泌增加，這些因素共同導(dǎo)致了清晨高血壓風(fēng)險的增加。清晨是心腦血管事件的高發(fā)時間，而血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素。體位性低血壓在年齡65歲及以上人群總體患病率可達20%-50%，而老年人高血壓合并體位性低血壓的患者高于上述比例，其心腦血管事件也增高2-3倍。體位性血壓變異的原因包括：（1）衰老導(dǎo)致心血管系統(tǒng)退行性改變：壓力感受器敏感性減退、血管順應(yīng)性W動脈硬化而降低、心率反應(yīng)減弱（2）藥物因素：常用的抗高血壓、抗精神病、三環(huán)類抗抑郁、抗腫瘤藥物等；（3）疾病因素：致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病、自主神經(jīng)功能障礙疾病及周圍神經(jīng)病變。餐后低血壓在居家護理的老年人中患病率為24%-36%，在我國住院老年患者中為74.7%。其發(fā)病機制主要為餐后內(nèi)臟血流量增加，回心血量和心輸出量減少；壓力感受器敏感性減低，交感神經(jīng)代償功能不全；餐后具有擴血管作用的血管活性肽分泌增多。第五頁，共35頁。（二）老年人高血壓的診治原則診斷血壓測量處理老年高血壓患者的治療方法老年高血壓患者的隨訪與血壓管理第六頁，共35頁。診斷：老年人高血壓：年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg1、老年人ISH：收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg。2、第七頁，共35頁。（1）初診老年高血壓患者的處理：初診老年人高血壓須進行危險分層的評估，根據(jù)分層進行不同的處理，而生活方式的干預(yù)則需要貫穿整個治療過程。見圖1。危險分層的評估包括其他心血管危險因素、亞臨床靶器官損害和臨床疾患，具體內(nèi)容解釋見《中國高血壓防治指南2010修訂版》。（2）老年高血壓患者的治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管并發(fā)癥及發(fā)生死亡的危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及各種并存的臨床疾病。起始治療血壓值：≥150/90mmHg。降壓目標(biāo)值：①年齡≥65歲患者，血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可進一步降至140/90mmHg以下；②年齡≥80歲患者一般情況下不宜低于130/60mmHg；③老年人高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標(biāo)應(yīng)<140/90mmHg。強調(diào)收縮壓達標(biāo)，同時避免過度降低血壓；在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達標(biāo)，避免過快降壓。第八頁，共35頁。TRAVELJuly10,2015第九頁，共35頁。非藥物治療：生活方式干預(yù)措施貫穿整個治療過程。

藥物治療：需要綜合治療所有高危因素、靶器官損傷及并存疾病。降壓藥物選擇：老年人髙血壓的理想藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡單、依從性好。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑5類及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α受體阻滯劑亦可應(yīng)用伴良性前列腺增生患者及難治高血壓的輔助用藥（1）起始單藥治療適用于下列患者：①血壓<160/100mmHg；②收縮壓150-179mmHg/舒張壓<60mmHg；③危險分層屬于中危。（2）起始聯(lián)合藥物治療適用于下列患者：①血壓≥160/100mmHg；②收縮壓>180mmHg/舒張壓<60mmHg；③血壓局于目標(biāo)值20/10mmHg；④危險分層屬于高危。根據(jù)起始治療的療效決定是否需要第2步、第3步治療措施，高血壓患者降壓藥物選擇流程，見圖2。第十頁，共35頁。第十一頁，共35頁。老年高血壓患者治療開始后應(yīng)注意隨訪與管理，具體流程見圖3。第十二頁，共35頁。二、老年人常見高血壓類型老年人ISH1、老年人清晨高血壓2、老年高血壓多病共存3、老年人難治性高血壓4、第十三頁，共35頁。1.定義：老年人收縮壓升高超過正常范圍而舒張壓正常。2.診斷標(biāo)準與方法：血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，或袖帶式電子血壓計自測，收縮壓≥135mmHg，舒張壓<85mmHg，診斷為ISH。3.處理：收縮壓≥150mmHg，舒張壓60-90mmHg，可選用1種或聯(lián)合藥物治療。而舒張壓<60mmHg時，降壓治療應(yīng)以不加重舒張壓進一步降低為前提。舒張壓<60mmHg時，若收縮壓<150mmHg，宜觀察，可不用藥物治療；若收縮壓150-179mmHg，可謹慎用單藥、小劑量降壓藥治療；若收縮壓≥180mmHg，則用小劑量降壓藥治療，單藥或聯(lián)合用藥；降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等，用藥中應(yīng)密切觀察病情變化。老年人ISH的診治流程見圖4。第十四頁，共35頁。第十五頁，共35頁。1.定義：老年人清晨高血壓指老年患者清晨醒后1h內(nèi)的家庭自測血壓或起床后2h的動態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg，或早晨6：00-10：00的診室血壓≥140/90mmHg。2.診斷標(biāo)準與方法：測量方法包括家庭自測血壓、診室血壓和動態(tài)血壓，具體測量的方法已有相關(guān)指南進行規(guī)范。清晨高血壓與血壓晨峰的概念不同，后者指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，甚至達到Id內(nèi)最高水平的現(xiàn)象。血壓晨峰可以發(fā)生在健康人群或高血壓患者，常需采用動態(tài)血壓監(jiān)測記錄儀，而且必須記錄起床時間或覺醒時間，臨床大規(guī)模推廣運用有一定難度。3.處理：患者一旦確定有異常的血壓晨峰或清晨高血壓的現(xiàn)象，有效的治療方法有以下兩種：（1）使用作用較強而且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物：每天清晨給藥1次，不僅能控制整個24h血壓的平均水平，而且能有效阻遏服藥后18-24h（最后6h）血壓上升的幅度，這是目前較佳的治療途徑；（2）睡前給藥：適用于反杓型和非杓型的清晨高血壓患者，既保證清晨降壓藥物的最大血藥濃度又不影響夜間睡眠血壓。缺點是可能會削弱24h控制血壓的能力。此給藥方法應(yīng)注意觀察夜間血壓，超杓型的清晨高血壓患者應(yīng)避免使用。老年人清晨高血壓診治流程見圖5。第十六頁，共35頁。第十七頁，共35頁。1.定義老年人高血壓常與多種疾病并存，如腦血管?。X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）、心臟疾?。ㄐ募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、慢性心力衰竭）及腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能受損）等。由于多疾病共存，增齡導(dǎo)致老年患者主要臟器功能衰退，使老年高血壓患者的心腦血管事件風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕患者，相應(yīng)處理也變得復(fù)雜，須合理治療。2.診斷方法所有老年高血壓患者均需要仔細詢問病史、體檢及做必需的輔助檢查，評估心血管的危險因素和發(fā)生事件的風(fēng)險，并確診其有無并存疾病。3.處理首先應(yīng)針對并存的多種疾病進行綜合防治；其次，應(yīng)充分考慮到患者的特殊情況并確定個體化的降壓治療方案；再次，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注、心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)，以相應(yīng)調(diào)整治療方案。降壓治療策略和藥物的選擇分別見表2。第十八頁，共35頁。第十九頁，共35頁。1.定義：老年患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時足量應(yīng)用了3種不同機制降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)，可定義為老年人難治性高血壓。難治性高血壓的發(fā)病率5%-30%。高齡患者比中、青年患者發(fā)病率高，有更高的心腦血管事件風(fēng)險，是降壓治療中的棘手的問題。2.診斷標(biāo)準與方法：難治性高血壓的定義并不能替代其診斷標(biāo)準，部分患者實際上是持續(xù)性診室高血壓。目前尚無公認的難治性高血壓的診斷標(biāo)準，如多藥聯(lián)合治療不能控制血壓的時間是多久，有學(xué)者認為3個月，也有認為4-6個月。3.處理：臨床上遇到難治性高血壓，必須首先對其原因進行篩查：（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見有測壓方法不當(dāng)（如測量時姿勢不正確、袖帶對于受試者過大或過?。?；單純性診室（白大衣）高血壓，結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果更接近真實。（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者依從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理）及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如腎上腺類固醇類、非甾體抗炎藥、環(huán)孢素A、促紅細胞生成素、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失?。w質(zhì)量增加或肥胖、吸煙、過度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次數(shù)多而影響睡眠）、慢性疼痛和長期焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因。第二十頁，共35頁。（3）排除繼發(fā)性高血壓（夜間呼吸睡眠暫停綜合征、腎動脈狹窄等在老年患者中相對更常見）。排除上述因素后，宜對原有3藥聯(lián)合方案進行優(yōu)化。①優(yōu)化聯(lián)合方案的原則與方法：在優(yōu)化聯(lián)合方案之前，與患者溝通，以期提高用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入。若受治療水平制約則最好將患者轉(zhuǎn)尚血壓?？浦委煛＂趦?yōu)化聯(lián)合方案：優(yōu)先考慮ACEI或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑，也可考慮擴血管藥、減慢心率藥和噻嗪類利尿劑組成的3藥聯(lián)合方案。難治性高血壓常伴有容量潴留而導(dǎo)致血壓難以控制，血壓控制不僅需要利尿劑，而且需要正確地使用利尿劑。終末期腎病患者的難治性高血壓，常需使用袢利尿劑。③3藥聯(lián)合降壓效果仍不理想者，可采用4藥聯(lián)合：經(jīng)評估腎功能和潛在高血鉀風(fēng)險后可增加一種醛固酮拮抗劑，對部分患者有效。作為第4種藥物考慮的還有β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）。④效果仍不好：可嘗試5種藥物聯(lián)合或在嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重新啟動另一種治療方案。對已經(jīng)聯(lián)合降壓方案優(yōu)化而仍失敗的患者是否給予器械治療，仍在研究之中，暫不給予推薦。老年人難治性高血壓的診治流程見圖6。第二十一頁，共35頁。第二十二頁，共35頁。01老年人高血壓合并體位性血壓變異03白大衣高血壓.02老年人高血壓合并餐后低血壓.04老年人假性高血壓

.三、老年人高血壓的特殊問題第二十三頁，共35頁。（一）老年人高血壓合并體位性血壓變異1.定義體位性低血壓指在改變體位為直立位的3min內(nèi)，收縮壓和（或）舒張壓明顯下降，伴有或不伴有低灌注癥狀的現(xiàn)象。臥位高血壓指立位血壓正常，而臥位血壓達到高血壓標(biāo)準的現(xiàn)象。2.診斷標(biāo)準和方法從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20mmHg和（或）舒張壓下降≥10mmHg，可伴有或不伴有低灌注癥狀。采用美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（AAS）和美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）1996年診斷標(biāo)準。低灌注臨床癥狀：在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時間多在5-10min，也有的長達20min，嚴重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、跌傷骨折、短暫性腦缺血及心絞痛發(fā)作。部分患者無明顯主訴，但同樣可發(fā)生跌倒和暈厥。注意有些體位性低血壓患者表現(xiàn)為遲發(fā)性低血壓，對于主訴癥狀明顯的患者，若3min內(nèi)血壓下降不明顯可適當(dāng)延長測壓時間。對有暈厥史的患者，有條件時可做直立傾斜試驗，即傾斜60度角3min內(nèi)出現(xiàn)上述血畢改變即可診斷。第二十四頁，共35頁。在老年體位性低血壓患者中，臥位時收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，為臥位高血壓。此類患者如伴有立位時低血壓，稱為臥位高血壓-立位低血壓綜合征。常見于老年人、糖尿病患者，但有關(guān)研究資料較少。在診斷老年人體位性低血壓過程中，首先應(yīng)考慮有無可消除的誘發(fā)因素，如脫水或出血致使血容量不足；然后考慮有無藥物作用，其中利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴張劑、硝酸酯類、三環(huán)類抗抑郁藥物和β受體阻滯劑報道較多；最后是患者基礎(chǔ)疾病的診斷，需要進行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)檢查以明確病因診斷。3.處理老年體位性血壓變異患者首先應(yīng)當(dāng)采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非藥物治療的方法，見表3。文獻報道，有容量擴張劑、血管收縮劑及改善貧血藥物。應(yīng)注意這些藥物對老年人的不良影響和在改善立位低血壓時有增高臥位血壓的作用，因此需要慎用。臥位高血壓-立位低血壓綜合征患者的藥物治療應(yīng)當(dāng)限制在夜間，應(yīng)用短效藥物較好。因為所有的降壓藥、甚至血管擴張劑貼膜都有可能加重體位性低血壓，所以這類患者起床和開始白天正?；顒雍笱獕翰桓邥r需要停用藥物。老年人高血壓伴體位性血壓變異的診治流程見圖7。第二十五頁，共35頁。第二十六頁，共35頁。1.定義老年患者進食所引起低血壓及相關(guān)癥狀（暈厥、衰弱、冠狀動脈事件和腦卒中）的現(xiàn)象，主要發(fā)生于早餐后，中餐和晚餐后亦可發(fā)生。餐后低血壓和體位性低血壓雖然不是同一種病變，但兩者存在部分共同的病理基礎(chǔ)，在同一患者可合并存在（即餐后體位性低血壓）。2.診斷標(biāo)準與方法（1）診斷標(biāo)準符合3條標(biāo)準之一者診斷為餐后低血壓：①餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg以上；②餐前收縮壓不低于100mmHg，而餐后<90mmHg；③餐后血壓下降未達到上述標(biāo)準，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）者。（2）診斷步驟首先確定是否合并餐后低血壓，方法包括：①測定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓（每15min測定1次）；②24h動態(tài)血壓監(jiān)測（注意調(diào)整餐后血壓測量時間間隔）。其次要明確病因與誘因，基礎(chǔ)病因包括糖尿病、帕金森病、高血壓、腎衰竭、多器官功能衰竭等；誘因包括血容量不足、藥物因素（新增利尿劑、血管擴張劑、降壓藥物過量等）及與進餐有關(guān)的危險因素（高碳水化合物餐、一次進餐量過多和溫度過熱、長期臥床患者坐位進餐時間過久等）。第二十七頁，共35頁。3.處理首先是基礎(chǔ)疾病的治療，并盡快糾正可能的誘因。目前尚無特異性治療，但是非藥物治療比藥物治療更重要和簡便可行。無癥狀者可用非藥物治療，有癥狀者常需加藥物治療。（1）非藥物治療①餐前飲水350-480ml；②減少碳水化合物攝入；③少量多餐；④餐后取坐、臥位；⑤進食時避免飲酒，血液透析患者避免血透時進食；⑥避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。（2）藥物治療減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，如咖啡因、阿卡波糖、古爾膠，是最常用的能夠改善餐后低血壓的藥物，但臨床研究尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。老年人高血壓伴餐后低血壓的診治流程，見圖8。第二十八頁，共35頁。第二十九頁，共35頁。（三）白大衣高血壓1.定義白大衣高血壓指患者僅在診室內(nèi)測得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象。2.診斷標(biāo)準與方法未經(jīng)治療的老年患者經(jīng)過多次隨訪診室血壓≥140/90mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測所測24h平均血壓<130/80mmHg、白天平均血壓<135/85mmHg；或多次家庭血壓監(jiān)測血壓均值<135/85mmHg。白大衣高血壓與白大衣效應(yīng)的概念不同，后者是量的概念，可發(fā)生在健康人群、白大衣高血壓患者、高血壓患者，意味著有白大衣效應(yīng)的人群不僅局限于白大衣高血壓患者。約20%？30%的難治性高血壓患者診室外血壓正常（白大衣效應(yīng)）。當(dāng)接受降壓治療的老年患者出現(xiàn)持續(xù)性診室血壓升高時，若缺乏高血壓靶器官損害的表現(xiàn)，還需與假性高血壓鑒別，有必要進行相關(guān)的檢查。3.處理應(yīng)對白大衣高血壓患者長期進行診室外血壓監(jiān)測，避免發(fā)展為持續(xù)性高血壓。應(yīng)評估白大衣高血壓患者的整體心血管風(fēng)險。在無其他心血管危險因素的情況下，干預(yù)方式可僅限于生活方式