希舒美兒童CAP治療指南精簡版

社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90由支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團菌等）感染引起的肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）:指原本

健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非典型性肺炎第一頁，共22頁。兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超過兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因1世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎2第二頁，共22頁。三大學(xué)會兒童CAP治療指南美國IDSA兒科CAP指南(2011年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南(2007年)IDSA：美國感染病學(xué)會JRS：日本呼吸學(xué)會三大權(quán)威學(xué)會分別頒布兒童CAP診療指南第三頁，共22頁。n=290細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明確。不能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達53.7%UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南不能排除非典病原體（非典型+混合+不明確）

的CAP病原體高達53.7%第四頁，共22頁。n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南

隨年齡增長，CAP患者肺炎支原體檢出率越來越高隨年齡增長，肺炎支原體檢出率越來越高≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達62%第五頁，共22頁。

隨年齡增長，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體年齡常見病原體少見病原體出生-20天細(xì)菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細(xì)菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒3周-3個月細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細(xì)菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南第六頁，共22頁。年齡常見病原體少見病原體4個月-5歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細(xì)菌：卡他莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細(xì)菌：肺炎鏈球菌細(xì)菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

隨年齡增長，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體

中國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南（續(xù)）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南第七頁，共22頁。非典型性病原體為CAP重要致病菌肺炎支原體：是5-15歲兒童CAP常見病原，占10%-30%以上肺炎衣原體：是6個月尤其是3個月以內(nèi)的小兒CAP常見的病原之一，多見于5歲以上兒童，占病原0-20%嗜肺軍團菌：是引起重癥CAP的獨立病原或混合病原菌之一中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

混合感染不容忽視：兒童CAP混合感染率為8-40%，年齡越小，混合感染的機率越高中國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南第八頁，共22頁。中華醫(yī)學(xué)會兒科指南、JRS指南提示既然如此，那臨床明確病原體的病原學(xué)診斷是否可行呢細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌第九頁，共22頁。

美國CAP患兒臨床病原學(xué)診斷困難血培養(yǎng)一般情況下門診患兒無需做血培養(yǎng)，但對經(jīng)抗菌素治療后癥狀無改善，癥狀逐漸增多或臨床表現(xiàn)為惡化的患兒需進行血培養(yǎng)懷疑是中至重度細(xì)菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患兒需做血培養(yǎng)隨訪期血培養(yǎng)：對臨床癥狀明顯改善的患兒無需重復(fù)血培養(yǎng)不論臨床癥狀如何，金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的菌血癥需重做血培養(yǎng)尿抗原檢測：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎影像學(xué)檢查：胸片（見右圖）混合感染率高：很難將分離出單種病原體，一般情況下是2-3種病原體混合存在，應(yīng)考慮非典型性病原體的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南第十頁，共22頁。

日本CAP患兒臨床病原學(xué)診斷亦很困難病毒性肺炎和支原體肺炎起初可有肺間質(zhì)病變，胸部聽診可無異常，當(dāng)影像學(xué)檢查診斷為肺炎時，接下來應(yīng)做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或者采取

鼻咽分泌物培養(yǎng)，以進一步確認(rèn)病原體；然而，小兒下呼吸道感染部位無創(chuàng)性取樣不易實現(xiàn)，支氣管分泌物

取樣也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原學(xué)診斷困難。JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第十一頁，共22頁。

我國CAP患兒臨床病原學(xué)診斷仍面臨難題臨床上20-60%CAP病例無法做出病原學(xué)診斷，

明確病原體仍是我國面臨的一大難題中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關(guān)系：根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯誤，因此胸片對患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法大致分3種：

病原培養(yǎng)分離；

免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測；

應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對病原體特異性基因片斷進行檢測；

但是，上述方法僅作病原學(xué)研究參考，不常規(guī)推薦在臨床開展中國指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南第十二頁，共22頁。兒童CAP病原體檢測存在一定的難度，病原體培養(yǎng)時間長，一般不做推薦，所以難以區(qū)分患兒為哪種類型的CAP因此，CAP患兒初始經(jīng)驗性治療已成必然那么CAP患兒初始經(jīng)驗性治療選擇抗菌藥物時，應(yīng)考慮哪些因素呢？IDSA、JRS和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會指南提示第十三頁，共22頁。美國IDSA和美國兒科感染病協(xié)會聯(lián)合編撰發(fā)布的首個兒科CAP指南IDSA指南

背景：2011年8月30日頒布此為美國IDSA首個兒科CAP指南兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過程也不同因此，IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患兒生活質(zhì)量第十四頁，共22頁。在門診CAP患者的經(jīng)驗性治療中：年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學(xué)齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當(dāng)臨床癥狀、實驗室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.門診CAP患者當(dāng)懷疑為非典型性肺炎時，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素IDSA指南第十五頁，共22頁。住院CAP患者

當(dāng)懷疑非典型性肺炎時應(yīng)選阿奇霉素為基礎(chǔ)的治療懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗；當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮η嗝顾啬退幝首畹桶逼S西林或青霉素或頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：加萬古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用沒有全部接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗；肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率明顯頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：應(yīng)加萬古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(診斷不確定時)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院CAP患者IDSA指南第十六頁，共22頁。

阿奇霉素為治療非典型性肺炎的首選藥物病原體腸外治療口服治療肺炎支原體首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲的患兒：強力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原體或衣原體肺炎首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲的患兒：強力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治療肺炎支原體、沙眼衣原體和衣原體等非典型性肺炎的首選BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南第十七頁，共22頁。

輕度CAP患兒首選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）抗菌治療嚴(yán)重程度2個月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或氨芐青霉素

或廣譜頭孢烯

大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯±大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類±大環(huán)內(nèi)酯類UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南年齡≥6歲、無排痰性咳嗽的患兒應(yīng)考慮支原體感染，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)抗菌藥物治療第十八頁，共22頁。

輕度CAP患兒推薦首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)年齡可能病原體推薦藥物1-3個月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素等)4個月-5歲的患兒除了RSA病毒外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)先考慮口服頭孢地尼，備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲的患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位首選大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南第十九頁，共22頁。

重度CAP合并支原體/衣原體肺炎感染時選用大環(huán)內(nèi)酯類選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌