動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x

動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三病例分析兒童突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺

pH7.27、PaCO260mmHg、HCO3－27mmol/L你的診斷？第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三為什么要解讀血?dú)夥治鲈u(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三主要內(nèi)容血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅牟顒e三步法、六步法解讀血?dú)夥治鑫铱蒲獨(dú)夥治鰡谓庾x第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容

血?dú)夥治觥狿aO2、PaCO2、SaO2

酸堿成份——PH（H+）、HCO3-、BE

電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力意義：反映肺通氣(攝氧)和換氣功能正常值：80～100mmHg（海平面）低氧血癥：PaO2≤79mmHg

60～79mmHg為輕度；

40～59mmHg為中度；呼吸衰竭

<40mmHg為重度

<20

mmHg生命難以維持

PaO2<60mmHg為呼吸衰竭！第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三動(dòng)脈血氧飽和度

（SaO2）

間接反映組織缺氧的程度，評(píng)價(jià)組織攝氧能力

正常值：95℅～98℅

第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）定義：指溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的呼吸因素，肺通氣功能的唯一實(shí)用指標(biāo)正常值：35～45mmHg（40mmHg、海平面）異常：PaCO2≥46mmHg呼酸

46～60mmHg輕度呼酸

61～80mmHg中度呼酸

>80mmHg重度呼酸（抑制呼吸）

PaCO2≤3４mmHg呼堿PaO2<60mmHgPaCO2正常，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2＞50

mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三動(dòng)脈血pH定義：是動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值正常值：7.4（7.35～7.45）異常：>7.45為失代償堿中毒（呼堿或代堿）

<7.35為失代償酸中毒（呼酸或代酸）第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三碳酸氫根（HCO3-）定義：是血漿中測定的HCO3-

量意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素HCO3std（SB）：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根HCO3act（AB）：實(shí)際碳酸氫根（受呼吸影響）正常值：22～27mmol/L，均值24mmol/L異常：>27mol/L為代堿

<22mol/L為代酸第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三剩余堿（BE）反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響B(tài)E(B):動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余BE(ecf):動(dòng)脈血實(shí)際堿剩余（臨床指標(biāo)）正常值：-3~+3mmol/L第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血清電解質(zhì)及其他指標(biāo)K+正常值：3.5～5.5mmol/L

Na+正常值：135～145mmol/L

Ca2+正常值：1.0mmol/L

Cl-

正常值：95～105mmol/L

Lac正常值：<2mmol/L

Hb正常值：同血常規(guī)中Hb第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e一般情況時(shí)動(dòng)脈血靜脈血PH7.35～7.45較動(dòng)脈血低0.03～0.05PaO2＞48mmHg各處不一，25～45mmHgPaCO235-45mmHg較動(dòng)脈血高5～7mmHgHCO3-22-27mmol/L大致相等,高1～2mmol/L當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-

差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三分析結(jié)果時(shí)注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈血（無論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果

PO2＋PaCO2

應(yīng)<140mmHg數(shù)小時(shí)內(nèi)HCO3-變化>5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2或pH的測量有誤第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)夥治鋈椒ǖ?7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素還是存在代謝成分第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘?，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

則pH值反方向改變0.08（±0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒

第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三練習(xí)（1） 病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高

2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，與實(shí)際

pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒

單純性呼吸性堿中毒第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)夥治隽椒ǖ?2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)夥治隽椒ㄔu(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,

判斷有無其他代酸或代堿第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三Henderson-asselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)

簡化用Henderson公式判斷[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的單位為nmol/L第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三[H+]和PH換算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70實(shí)際[H+]15812610070635040322520第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三陰離子隙（Aniongap,AG）定義：是細(xì)胞外液未測定的陰離子和未測定的陽離子的濃度差公式：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG12±4（8-16）mmol/L異常：AG>16mmol/L為高AG代酸第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三AG的評(píng)價(jià)

根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為

高AG（正常血Cl-）性代酸正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸時(shí)，△AG＝△HCO3-第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三AG的評(píng)價(jià)除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)AG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三潛在的HCO3-概念潛在HCO3-＝實(shí)測HCO3-

＋△AG排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用揭示代堿＋高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在如在呼酸型的三重酸堿失衡中，△HCO3-

＝△AG＋△Cl-HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三病例一男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三病例一第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三病例一第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.19，<7.35

酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.19，PaCO2

15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三病例一第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內(nèi)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三病例一第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=128-（94+6）=28AG＞12±4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3-=實(shí)