胸外科3、4節(jié)課(食管疾病)

第三十章食管疾病第一頁(yè)，共107頁(yè)。目的要求：1．掌握食道癌的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2．熟悉食道癌的病因、病理和預(yù)防。3．了解食管良性腫瘤、腐蝕性食道灼傷、賁門(mén)失弛緩癥、食道憩室的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。第二頁(yè)，共107頁(yè)。教學(xué)內(nèi)容：食道癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、預(yù)防和治療。自學(xué)內(nèi)容：食道良性腫瘤、腐蝕性食道灼傷、賁門(mén)失弛緩癥和食道憩室的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。第三頁(yè)，共107頁(yè)。食管疾病課程安排第一節(jié)1、食管解剖復(fù)習(xí)

2、食管癌的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及診斷第二、三節(jié)1、食管癌的治療

2、食管良性腫瘤

3、腐蝕性食管灼傷

4、賁門(mén)失馳癥

5、食管憩室第四頁(yè)，共107頁(yè)。食管解剖食管上端起于第6頸椎下緣，下端止于第11胸椎高度。我國(guó)成年人食管長(zhǎng)度為25-30CM。食管胸段行程：在上縱隔內(nèi)，最初是位于氣管和脊柱之間，并稍偏左。下行至約第4胸椎水平處，位于主動(dòng)脈弓末端的右側(cè)。隨后食管稍偏向右，并沿胸主動(dòng)脈的右側(cè)降入后縱膈。約至第7胸椎高度，食管再次向左側(cè)偏斜，并斜跨胸主動(dòng)脈的前面至其左前方，平第10胸椎高度穿過(guò)膈肌的食管裂孔進(jìn)入腹部。第五頁(yè)，共107頁(yè)。食管2個(gè)彎曲食管至正中起始，輕度向下行左偏達(dá)頸根部和胸腔的上部形成第1彎曲，以第4-5胸椎高度最明顯，比位居中的氣管約偏左0.5cm。此后食管又逐漸向右至第5胸椎處已復(fù)位于正中平面。在相當(dāng)于第7-8胸椎高度，食管再次偏左2-3cm，繼而向前穿過(guò)膈肌食管裂孔，形成第2彎曲。食管彎曲的意義：手術(shù)入路。第六頁(yè)，共107頁(yè)。食管解剖

分段及體表標(biāo)志頸部胸部（上、中、下段）腹部第七頁(yè)，共107頁(yè)。食管的生理狹窄★食管入口處★氣管分叉處★食管膈裂孔處第八頁(yè)，共107頁(yè)。食管的血管食管上段多由支氣管動(dòng)脈的分支供應(yīng)；下胸段主要來(lái)自胸主動(dòng)脈分支。有時(shí)也來(lái)自第5-7肋間動(dòng)脈和左膈下動(dòng)脈。食管的靜脈與動(dòng)脈伴行。上胸段食管的靜脈匯入奇靜脈和半奇靜脈，屬于上腔靜脈系統(tǒng)。下胸段和腹段食管靜脈與胃左靜脈相吻合，屬于門(mén)靜脈系統(tǒng)。因此，這里是門(mén)腔靜脈吻合的途徑之一。第九頁(yè)，共107頁(yè)。食管結(jié)構(gòu)粘膜粘膜下層肌層外膜(缺少漿膜層)血液供應(yīng)甲狀腺下降動(dòng)脈分支，支氣管動(dòng)脈分支,主動(dòng)脈分支淋巴組織胸導(dǎo)管第十頁(yè)，共107頁(yè)。?

正常形態(tài)：擴(kuò)張時(shí)呈帶狀,邊緣光整,寬2~3cm

?

臨床分段：上段、中段、下段（主A弓~T8水平）

?

兩個(gè)生理性狹窄：食道入口、膈裂孔

?

三個(gè)生理性壓跡：主動(dòng)脈弓、左主支氣管、左心房

?

粘膜皺襞形態(tài):呈縱形細(xì)條紋狀影,寬度<2mm

?

蠕動(dòng)：第一蠕動(dòng)波、第二蠕動(dòng)波、第三收縮波

?

胃食管前庭段與食管胃角(賁門(mén)切跡)食管

第十一頁(yè)，共107頁(yè)。食管粘膜相充盈相第十二頁(yè)，共107頁(yè)。DC相CT第十三頁(yè)，共107頁(yè)。正常食管，三個(gè)生理壓跡第十四頁(yè)，共107頁(yè)。粘膜放大像粘膜皺襞粘膜溝第十五頁(yè)，共107頁(yè)。食管粘膜相第十六頁(yè)，共107頁(yè)。第一節(jié)

食管癌

第十七頁(yè)，共107頁(yè)。發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬(wàn)人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人第十八頁(yè)，共107頁(yè)。男性31.66/10萬(wàn)女性15.93/10萬(wàn)占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌1.食管癌發(fā)病率流行病學(xué)第十九頁(yè)，共107頁(yè)。2.食管癌高發(fā)區(qū)國(guó)外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國(guó)內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東河南居全國(guó)之最第二十頁(yè)，共107頁(yè)。2.食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素第二十一頁(yè)，共107頁(yè)。病理

第二十二頁(yè)，共107頁(yè)。臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的下半胸下段包括食管腹段1.食管的分段及長(zhǎng)度第二十三頁(yè)，共107頁(yè)。第二十四頁(yè)，共107頁(yè)。25cm頸段胸段上段中段下段腹段第二十五頁(yè)，共107頁(yè)。2.好發(fā)部位及發(fā)病率第二十六頁(yè)，共107頁(yè)。3.病理類型

鱗癌（多見(jiàn)）腺癌（少見(jiàn)）第二十七頁(yè)，共107頁(yè)。4.病理形態(tài)第二十八頁(yè)，共107頁(yè)。髓質(zhì)型

管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑稹６鄶?shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊第二十九頁(yè)，共107頁(yè)。蕈傘型

卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周?chē)恼衬ぞ辰缜宄?，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平第三十頁(yè)，共107頁(yè)。潰瘍型

瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕第三十一頁(yè)，共107頁(yè)?？s窄型

瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞第三十二頁(yè)，共107頁(yè)。隆起型隆起型平坦型早期食管癌第三十三頁(yè)，共107頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)

早期食管癌食管粘膜皺襞迂曲、中斷單發(fā)或多發(fā)小龕影局限性充盈缺損局限性管壁僵硬鋇流速度減緩或一過(guò)性滯留

以上均系早期食道癌的診斷或高度可疑征象，必要時(shí)須進(jìn)一步作食管鏡與脫落細(xì)胞檢查。第三十四頁(yè)，共107頁(yè)。早期食道癌（小結(jié)節(jié)積簇型）第三十五頁(yè)，共107頁(yè)。隆起型早癌

第三十六頁(yè)，共107頁(yè)。潰瘍型早癌

第三十七頁(yè)，共107頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展期（中、晚期）食管癌總的表現(xiàn)

以下為明確影像學(xué)征象：粘膜皺襞破壞充盈缺損管壁僵硬，管腔狹窄，鋇劑通過(guò)受阻軟組織腫塊第三十八頁(yè)，共107頁(yè)。腔內(nèi)型蕈傘型潰瘍型食管癌的分型第三十九頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌：增生型（髓質(zhì)型）第四十頁(yè)，共107頁(yè)。進(jìn)展期食道癌（腫塊型）第四十一頁(yè)，共107頁(yè)。進(jìn)展期食道癌（潰瘍型）第四十二頁(yè)，共107頁(yè)。進(jìn)展期食道癌（硬化型）第四十三頁(yè)，共107頁(yè)。進(jìn)展期食道癌（髓質(zhì)型）第四十四頁(yè)，共107頁(yè)。食道癌縱隔瘺第四十五頁(yè)，共107頁(yè)。食道雙原發(fā)癌第四十六頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌

◆CT

中晚期食管癌CT表現(xiàn)：主要針對(duì)腫瘤分期，觀察對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯情況

●食管壁增厚

●食管腔內(nèi)腫塊

●食管周?chē)緦幽：⑾?/p>

●周?chē)M織器官受累

●淋巴結(jié)和血源性轉(zhuǎn)移第四十七頁(yè)，共107頁(yè)。小潰瘍型食道癌造影及CT第四十八頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌第四十九頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌CT表現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)正常/增大局部管壁增厚管腔狹窄周?chē)缇€清楚/消失第五十頁(yè)，共107頁(yè)。管壁增厚，管腔狹窄第五十一頁(yè)，共107頁(yè)。淋巴結(jié)腫大第五十二頁(yè)，共107頁(yè)。管壁模糊，與主動(dòng)脈分界不清第五十三頁(yè)，共107頁(yè)。5.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門(mén)賁門(mén)周?chē)碾跸?、?）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚第五十四頁(yè)，共107頁(yè)。6.病理分期(1）國(guó)內(nèi)臨床病理分期：

分期長(zhǎng)度范圍轉(zhuǎn)移

早期0

不規(guī)定限于粘膜（原位癌）（－）

I<3cm

侵及粘膜下層（早侵）（－）

中期II3～5cm

侵及部分肌層（－）

Ⅲ>5cm

侵及肌層或外侵局淋（＋）

晚期Ⅳ>5cm

明顯外侵遠(yuǎn)處淋（＋）

第五十五頁(yè)，共107頁(yè)。(2)國(guó)際TNM分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟，UICC）

Tis:原位癌

T1:腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2:腫瘤侵及肌層

T3:腫瘤侵及食管外膜

T4:腫瘤侵及臨近器官

第五十六頁(yè)，共107頁(yè)。

N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1:有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第五十七頁(yè)，共107頁(yè)。臨床表現(xiàn)早期：三感一痛三感：咽下食物哽噎感；食物通過(guò)停滯感；食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛中期癥狀：進(jìn)行性吞咽困難：難咽干的食物—

半流質(zhì)—

水和唾液不能咽下第五十八頁(yè)，共107頁(yè)。臨床表現(xiàn)晚期癥狀：多屬腫瘤的并發(fā)癥及壓迫癥狀。侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征侵入主動(dòng)脈－大嘔血侵入氣管－食管氣管瘺—嗆咳第五十九頁(yè)，共107頁(yè)。早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時(shí)重時(shí)輕第六十頁(yè)，共107頁(yè)。進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無(wú)力第六十一頁(yè)，共107頁(yè)。晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷第六十二頁(yè)，共107頁(yè)。診斷第六十三頁(yè)，共107頁(yè)。1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查第六十四頁(yè)，共107頁(yè)。早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷第六十五頁(yè)，共107頁(yè)。3.小的充盈缺損4.小的龕影第六十六頁(yè)，共107頁(yè)。中、晚期X線表現(xiàn)

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。第六十七頁(yè)，共107頁(yè)。內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽(yáng)性率高第六十八頁(yè)，共107頁(yè)。食管鏡下染色檢查

腫瘤組織正常組織2％甲苯胺藍(lán)第六十九頁(yè)，共107頁(yè)。食管拉網(wǎng)特點(diǎn)：a.簡(jiǎn)便（可用于普查）

b.早期癌陽(yáng)性率＞90%c.分段拉網(wǎng)第七十頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌

◆CT

中晚期食管癌CT表現(xiàn)：主要針對(duì)腫瘤分期，觀察對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯情況

●食管壁增厚

●食管腔內(nèi)腫塊

●食管周?chē)緦幽：?、消?/p>

●周?chē)M織器官受累

●淋巴結(jié)和血源性轉(zhuǎn)移第七十一頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌第七十二頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌CT表現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)正常/增大局部管壁增厚管腔狹窄周?chē)缇€清楚/消失第七十三頁(yè)，共107頁(yè)。管壁增厚，管腔狹窄第七十四頁(yè)，共107頁(yè)。淋巴結(jié)腫大第七十五頁(yè)，共107頁(yè)。管壁模糊，與主動(dòng)脈分界不清第七十六頁(yè)，共107頁(yè)。鑒別診斷

第七十七頁(yè)，共107頁(yè)。早期(無(wú)吞咽困難者)1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張第七十八頁(yè)，共107頁(yè)。進(jìn)展期(有吞咽困難者)賁門(mén)失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤第七十九頁(yè)，共107頁(yè)。影像鑒別診斷1.食管癌與反流性食管炎鑒別：（l）反流性食管炎常發(fā)生于食管下段，管腔持續(xù)性狹窄，有輕度擴(kuò)張和收縮，粘膜皺襞無(wú)破壞。（2）食管下端浸潤(rùn)癌，病變呈環(huán)形狹窄，管壁僵硬不能擴(kuò)張，粘膜破壞，病變區(qū)與正常食管分界清楚。第八十頁(yè)，共107頁(yè)。影像鑒別診斷2.食管癌與食管平滑肌瘤的鑒別：（1）食管平滑肌瘤的腔內(nèi)呈分葉狀充盈缺損，腫瘤上下端與正常食管呈弧狀壓跡并呈銳角，腫瘤區(qū)粘膜皺襞撐平消失。（2）食管癌表現(xiàn)為腔內(nèi)菜花狀充盈缺損，管壁僵硬，粘膜皺襞破壞消失，病變區(qū)與正常食管分界雖清楚，但缺乏平滑肌瘤的病變上下端與正常食管呈弧狀切跡并呈銳角的表現(xiàn)。

第八十一頁(yè)，共107頁(yè)。預(yù)防

第八十二頁(yè)，共107頁(yè)。

對(duì)高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開(kāi)展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。第八十三頁(yè)，共107頁(yè)。措施：1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。第八十四頁(yè)，共107頁(yè)。治療手術(shù)治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy

化學(xué)治療Chemotherapy

綜合治療Others第八十五頁(yè)，共107頁(yè)。手術(shù)治療是治療食管癌首選方法食管癌外科治療的目的根治性切除，獲得長(zhǎng)期生存恢復(fù)消化道功能，解除進(jìn)食梗阻，提高生活質(zhì)量第八十六頁(yè)，共107頁(yè)。第八十七頁(yè)，共107頁(yè)。第八十八頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌手術(shù)的主要內(nèi)容第八十九頁(yè)，共107頁(yè)。食管癌的治療

——

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療

——

以手術(shù)為主的綜合治療第九十頁(yè)，共107頁(yè)。手術(shù)入路的選擇第九十一頁(yè)，共107頁(yè)。常用左胸切口

第九十二頁(yè)，共107頁(yè)。第九十三頁(yè)，共107頁(yè)。吻合口部位食管下段——主動(dòng)脈弓下食管中上段——主動(dòng)脈弓上或者頸部第九十四頁(yè)，共107頁(yè)。第九十五頁(yè)，共107頁(yè)。胃腸道準(zhǔn)備第九十六頁(yè)，共107頁(yè)。術(shù)后護(hù)理

密切監(jiān)測(cè)生命體癥呼吸道護(hù)理胸腔閉式引流觀察＜500ml/24h如>200ml/h連續(xù)3h，應(yīng)考慮是否再次開(kāi)胸；72h后引流液多→乳糜胸→開(kāi)胸手術(shù)維持水電解質(zhì)平衡胃腸減壓管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理：固定通暢第九十七頁(yè)，共107頁(yè)。第九十八頁(yè)，共107頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥

吻合口瘺吻合口狹窄肺不張、肺內(nèi)感染第九十九頁(yè)，共107頁(yè)。吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥原因：吻合口周?chē)腥颈憩F(xiàn)呼吸困難，胸腔積液，高熱，寒顫，甚至休克。時(shí)間3~5天預(yù)防與護(hù)理：糾正低蛋白血癥、保證胃腸減壓管固定通暢、加強(qiáng)飲食護(hù)理治療與護(hù)理：