臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料 21章第5節(jié)-外科營養(yǎng)

外科營養(yǎng)

(SurgicalNutrition)廣東醫(yī)學(xué)院王東軍教授精選課件二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)精選課件第一節(jié)外科病人的代謝改變★一、正常情況下的物質(zhì)代謝：1.碳水化合物：主要生理功能是提供能量，同時(shí)也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分之一。正常情況下，維持成年人機(jī)體正常功能所需的能量中，一般55%-65%由碳水化合物供給，人體大腦、神經(jīng)組織及其他一些組織則完全依賴葡萄糖氧化供能，食物中的碳水化合物經(jīng)消化道吸收后以葡萄糖、糖原及含糖復(fù)合物三種形式存在。精選課件2.蛋白質(zhì)：主要生理功能是參與構(gòu)成各種細(xì)胞組織，維持細(xì)胞組織生長、更新和修復(fù)，參與多種重要的生理功能及氧化供能。（1）機(jī)體蛋白質(zhì)合成：蛋白質(zhì)合成---肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞。

熱量充足的情況下，才有蛋白質(zhì)合成。正常機(jī)體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量：0.8~1.0g/(kg.d),相當(dāng)于氮量0.15g/(kg.d)。應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，約為氮量0.2~0.25g/(kg.d)。精選課件（2）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝:★1)氨基酸分類：必需氨基酸(EAA)：8種。非必需氨基酸(NEAA)：8-12種。條件必需氨基酸(如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺)臨床營養(yǎng)角度，必需和非必需AA都很重要，地位同等重要！精選課件谷氨酰胺(Gln)組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應(yīng)激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導(dǎo)致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降。Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應(yīng)制劑—力太。精選課件精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合細(xì)胞的能源。精選課件★支鏈氨基酸（BCAA）包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種。與芳香族AA競爭通過血腦屏障，在肝

性腦病時(shí)有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡

的糾正。應(yīng)激狀態(tài)下可以作為肌肉的能源物質(zhì)。精選課件3.脂肪：主要生理功能是提供能量，構(gòu)成身體組織、供給必須脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪在生物細(xì)胞內(nèi)的氧化速率比糖類慢，不能快速產(chǎn)生所需能量，而且需要消耗大量氧氣。糖類氧化既可以在有氧條件下也可以在無氧條件下進(jìn)行，而脂肪只能在有氧條件下進(jìn)行。簡而言之，脂肪轉(zhuǎn)化的化學(xué)過程復(fù)雜，而糖的簡單，所以糖類是主要供能物質(zhì)。精選課件因?yàn)橹咀陨聿荒苤苯訁⑴c供能活動(dòng)；如果缺少糖類的氧化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量熱能供給人體，供能過程就會(huì)中途停止。人體需要的熱量70%是來自糖，糖類在人體內(nèi)的貯存量很小，而人體每日所消耗的糖類比人體的貯存量要大得多，而大腦的能量供應(yīng)只靠葡萄糖來提供。蛋白質(zhì)特有的生長和修復(fù)作用是別的物質(zhì)所不能取代的，它大多靠糖類來庇護(hù)保存自身的能量。由于這些原因，糖類成了三大生熱營養(yǎng)素首要供能物質(zhì)。精選課件對于生物體的生命活動(dòng)而言，糖類和脂肪都可以作為儲(chǔ)備能源，但是糖類是生物體生命活動(dòng)利用的主要能源物質(zhì)，脂肪則作為生物體生命活動(dòng)利用的備用能源物質(zhì)。人體會(huì)首先利用葡萄糖，若糖供應(yīng)不足時(shí)，才去氧化脂肪，脂肪首先分解為脂肪酸和甘油，再轉(zhuǎn)化為CoA，再進(jìn)入三羧酸循環(huán)，釋放ATP供能。精選課件★二、能量代謝：生物體中的三大能量物質(zhì)為：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。①三種物質(zhì)及其分解后的成分都能在體內(nèi)相互轉(zhuǎn)化。應(yīng)該說糖類是直接供能物質(zhì)，他能直接參與線粒體的呼吸作用循環(huán)釋放能量，因此危重病人都是直接輸葡萄糖溶液；但人體內(nèi)糖原的儲(chǔ)備有限，供能僅3765.6kj(900kcal)，只占一天正常需要量的一半左右。②脂肪是人體最大的能源倉庫，約15Kg，是人體內(nèi)主要的貯存能量的物質(zhì)，所以人饑餓時(shí)消耗脂肪以供能，對器官組織的功能影響不大。精選課件③蛋白質(zhì)體內(nèi)沒有儲(chǔ)備,是組織器官的組成成分,被消耗后組織器官功能必然受損。顯然，蛋白質(zhì)不能被作為能源來考慮。

對于長期缺能的人來說,也是遵從先消耗糖,然后脂肪轉(zhuǎn)化為糖，最后消耗蛋白質(zhì)的順序來進(jìn)行，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)大量消耗后，人體免疫力迅速下降,因?yàn)槊庖叩鞍兹鄙俸铣稍?這就就是為什么長期能量供應(yīng)不良體質(zhì)變差的原因之一。精選課件★1.營養(yǎng)物質(zhì)的需要量

(requirementsofnutrition)精選課件健康人的營養(yǎng)物質(zhì)需要量是根據(jù)身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)推算出的基礎(chǔ)能量消耗(basedenergyexpenditure,BEE)而定,占每日總能量消耗的60%-70%。BEE的檢測有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。對于手術(shù)后病人，由于應(yīng)激情況下的病理生理變化不同與健康人，計(jì)算結(jié)果與實(shí)測結(jié)果有很大差異，計(jì)算結(jié)果應(yīng)加上臨床校正系數(shù)。所計(jì)算能量的15%~20%為供氮量，每克氮為6.25g蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)產(chǎn)生16.72kj能量。精選課件

計(jì)算健康人BEE的常用公式————————————————————————————————————————————————————1.Harris-Benedict公式BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式BEE(男性)=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=體重(kg)，H=身高(cm)，A=年齡(歲)營養(yǎng)維持量：靜脈:BEE(kj)×1.5,口服:BEE(kj)×1.2精選課件能量的臨床校正系數(shù)

因素增加量因素增加量體溫升高+12%(>37℃,每1℃)嚴(yán)重感染/膿毒癥+10%~30%大范圍手術(shù)+10%~30%呼吸窘迫綜合癥+20%精選課件

成年人每日需要的熱量與氮量也可粗略地按體重計(jì)算。

★機(jī)體正常狀態(tài)下每日所需的熱量為:105~125kj(25~35kcal)/kg?d蛋白質(zhì)為:1.0~1.5g/kg?d熱氮比為522~627kj(125~150kcal):1g精選課件

對嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人供給過多的熱量是有害的，應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，應(yīng)用原則是：①支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給；③每日蛋白質(zhì)的供給增至2~3g/kg；④每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418kj(100kcal):1g。精選課件營養(yǎng)不良的診斷精選課件1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良①營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，由于分解代謝和營養(yǎng)素?cái)z取不足，內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定常降低，但人體測量的數(shù)值(體重/身高、皮膚褶折厚度、上臂肌圍)正常，臨床易忽視，應(yīng)加強(qiáng)前者的測定。②多見于營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)應(yīng)急狀態(tài)下的反應(yīng)。精選課件2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良①表現(xiàn)為體重下降，人體測量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清蛋白可維持在正常范圍。②多見于疾病已持續(xù)了一個(gè)過程，同時(shí)伴有營養(yǎng)攝入不足的病人。精選課件3、混合型營養(yǎng)不良①由于長期營養(yǎng)不良所致，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白均有下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，多種器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高,表現(xiàn)為同時(shí)含有以上兩種營養(yǎng)不良。②是一種非常嚴(yán)重和危及生命的營養(yǎng)不良。精選課件★三、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化精選課件饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺糖原分解氨基酸自肌肉動(dòng)員肝糖異生脂肪水解糖生成機(jī)體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施！★內(nèi)分泌及代謝變化：1.饑餓時(shí)的代謝變化：精選課件小結(jié)：①尿氮(主要是尿素)的排出逐漸下降。②血糖輕度下降，死亡前才突然下降。③血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多，酮體的增多可致代酸和酮尿。④尿氨排出逐漸增加。⑤尿鈉和尿鉀的排泄增加。饑餓時(shí)的代謝變化是在神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。精選課件饑餓時(shí)的代謝變化：機(jī)體組成的變化：水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟精選課件2.創(chuàng)傷、感染后的代謝變化：★神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素精選課件創(chuàng)傷、感染后的代謝變化：抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留，以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡，糖異生活躍,脂肪分解增加?！餀C(jī)體代謝變化：精選課件小結(jié)：手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使體內(nèi)促分解代謝激素，包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長激素、胰高血糖素等增多。這些分解激素所致的糖、氨基酸代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食(autocannibalism)現(xiàn)象。1987年提出的代謝支持(metabolicsupport)概念，目的是保護(hù)和支持器官的功能與結(jié)構(gòu)，推進(jìn)各種代謝通路，不致于因不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給而加重機(jī)體器官和功能的損害。精選課件

★第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測

(Assessmentand

surveillanceofnutrition)精選課件★一、臨床指標(biāo)：1、體重：理想體重的計(jì)算：男(kg)=身高(cm)-105女(kg)=身高(cm)-100結(jié)果判定：80%-90%為輕度營養(yǎng)不良；70%-79%為中度營養(yǎng)不良；0%-69%為重度營養(yǎng)不良；110%-120%為超重；>20%為肥胖。人體測量：精選課件2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存：脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要組織，可測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來確定。測量方法：取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點(diǎn)，以手指緊捏此處的皮膚及脂肪使其與肌肉分開，以卡尺測量褶折的厚度(mm)。正常參考值：男性為8.3mm，女性為15.3mm。較正常減少35%~40%為重度營養(yǎng)不良，減少25%

~34%為中度，減少24%以下為輕度。精選課件3、機(jī)體肌肉儲(chǔ)存:

可測量上臂肌肉周徑來判斷。測量部位：同上臂脂肪測量處。結(jié)果：臂肌圍(cm)=臂圍徑(cm)-肱三頭肌皮膚褶折厚度(mm)×0.314精選課件★二、實(shí)驗(yàn)室檢測精選課件⑴清蛋白：是最常應(yīng)用的指標(biāo)，但其周轉(zhuǎn)率慢，合成速度易受其他因素的影響，半壽期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消長的情況。⑵轉(zhuǎn)鐵蛋白：半壽期較短(8天)，細(xì)胞外儲(chǔ)存量少(4mg)，是一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。★內(nèi)臟蛋白測定：1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況精選課件⑶前清蛋白：主要是視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，半壽期短，生物特異性高，但易受肝損害的影響。⑷纖維連接蛋白：對免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情況下下降，半壽期為2天，可作為短期監(jiān)測指標(biāo)。精選課件2、氮平衡測定：(1)

氮平衡是評價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況可靠和常用的指標(biāo)?？煞从硠?dòng)態(tài)蛋白質(zhì)分解和攝入的平衡狀態(tài)，也可了解機(jī)體的代謝情況，并可監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果。(2)

氮平衡為零，表明機(jī)體蛋白的損耗與修復(fù)處于動(dòng)態(tài)平衡。正氮平衡(入>出)，負(fù)氮平衡(出>入)。(3)計(jì)算公式：氮平衡＝氮攝入量【靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)(g)/6.25】-氮排出量(尿中尿素氮＋3g)。(4)食物中蛋白質(zhì)每6.25g含1g氮?！锏胶庠囼?yàn)：精選課件周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是評價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡易方法。其正常值：2.5-3.0×109/L。1.8-1.5×109/L為輕度營養(yǎng)不良，1.5-0.9×109/L為中度營養(yǎng)不良,<0.9×109/L為重度營養(yǎng)不良。

以結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)，觀察其反應(yīng)。5種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)說明有營養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差?！锪馨图?xì)胞計(jì)數(shù)：3、免疫功能測定：

延遲型皮膚過敏試驗(yàn)：精選課件4、尿3-甲基組氨酸的測定：肌肉含有各種甲基化氨基酸，因而期望將其作為肌肉分解的指標(biāo)。肌肉分解的指標(biāo)應(yīng)具備下述特點(diǎn)：①只在與肌蛋白結(jié)合才發(fā)生變化；②在蛋白質(zhì)中不進(jìn)一步代謝；③在肌肉中的含量相對恒定，至少與肌蛋白質(zhì)有關(guān)；④在其他組織中的含量低；⑤在代謝釋放其他氨基酸時(shí)，該物質(zhì)釋放的比例與一般肌肉分解的比例相一致；⑥不在被利用；⑦為已知物質(zhì)；⑧腎閾低；⑨必須接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白質(zhì)處于分解狀態(tài)，亦提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。精選課件精選課件★第三節(jié)營養(yǎng)支持的方法

(Methodofnutritionalsupport)精選課件★營養(yǎng)支持的方法可分為腸外與腸內(nèi)兩大類，選擇的依據(jù)是：①病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，有胃腸道病變時(shí)，禁食本身也是治療方法之一；②胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要；③有無腹腔內(nèi)、外的疾患導(dǎo)致胃腸功能紊亂；④病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙。精選課件★腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持方法選擇的原則1.兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)。2.周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng),應(yīng)優(yōu)選前者。3.腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。4.期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)。5.營養(yǎng)支持時(shí)間需較長時(shí)應(yīng)選用腸內(nèi)營養(yǎng)。精選課件★腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑—胃造口、鼻胃管、空腸造口等?！锬c外營養(yǎng)的途徑—腔靜脈、周圍靜脈。精選課件第三節(jié)完全腸外營養(yǎng)

(totalparenteralnutrition,TPN)精選課件1.凡不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食5~7天的病人都是PN的適應(yīng)證。2.營養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后。3.短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭。4.腸道炎性疾病(CD、UC)、惡性腫瘤?！镆?、腸外營養(yǎng)適應(yīng)證：精選課件二、腸外營養(yǎng)制劑：葡萄糖脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素精選課件1、氮源的選擇：直接輸注蛋白質(zhì)來供給氮源是不可取的。全血及血漿清蛋白半壽期較長，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補(bǔ)嘗療法。平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各種氮基酸，且相互比例適當(dāng),是腸外營養(yǎng)中理想的氨基酸制劑。推薦的攝入量為1.2-1.5g/(kg?d);嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下,需要量可增至2.0-2.5g/(kg?d)。營養(yǎng)支持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。必須強(qiáng)調(diào)氨基酸的營養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之用。精選課件★給手術(shù)后應(yīng)激病人輸注含較高支鏈氮基酸(BCAA)的復(fù)方氮基酸制劑有如下優(yōu)點(diǎn)：

1)補(bǔ)充外源性BCAA，減少肌肉的分解；2)促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機(jī)體的恢復(fù)；3)BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負(fù)擔(dān)。平衡型氮基酸制劑中有高達(dá)23%的BCAA，能較好地滿足多數(shù)手術(shù)后病人的需要。精選課件★2、能源的選擇:(1)葡萄糖：①最符合人體生理要求。②是腸外營養(yǎng)主要的能量來源。③葡萄糖加外源性胰島素是腸外營養(yǎng)常用的能量供給方式。④多器官功能衰竭者，大量高滲糖作為單一能源會(huì)產(chǎn)生某些有害結(jié)果。其供給量一般為3-3.5g/(kg?d),供能約占總熱卡的

50%,嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的病人,葡萄糖供給量降至

2-3g/(kg?d),以避免攝入過量所致的代謝副作用。精選課件(2)脂肪乳劑制劑：是腸外營養(yǎng)中較理想的能源物質(zhì)，可提供能量、生物合成碳原子及必須脂肪酸。其作用特點(diǎn)有：①能量密度大，氧化1g脂肪提供37.62kj(9kcal)；②可提供機(jī)體必須脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳劑對血管壁無刺激，副反應(yīng)??；④有利于脂溶性維生素的吸收；⑤無利尿作用，亦不自尿和糞中失去。是腸外營養(yǎng)中不可缺少的非蛋白能源之一。一般情況下，腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑應(yīng)占30-40%總熱卡，劑量為0.7-1.3g甘油三酯/(kg?d)。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪乳劑攝入量可占50%非蛋白熱卡，其攝入量可增至1.5g甘油三酯/(kg?d)。輸入速度為1.2-1.7mg/(kg?min)。精選課件★脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)：1)能量密度大。2)提供必需脂肪酸及甘油三酯。3)濃度與血液相似，可從靜脈輸入。4)有利于脂溶性維生素的吸收。精選課件三、腸外營養(yǎng)的實(shí)施：

周圍靜脈穿刺：PN<2周者。

中心靜脈插管：需長期PN支持者。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺精選課件

三升袋精選課件四、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測全身情況。血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?。肝腎功能測定。營養(yǎng)指標(biāo)。精選課件★五、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治精選課件1.技術(shù)性并發(fā)癥：主要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。穿刺可導(dǎo)致：

氣胸。

血管損傷。

胸導(dǎo)管損傷。

空氣栓塞（后果嚴(yán)重）。精選課件

2.代謝性并發(fā)癥：A.補(bǔ)充不足所致。血清電解質(zhì)紊亂。微量元素缺乏。必需脂肪酸缺乏。精選課件

★B.腸外營養(yǎng)本身引起:

膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成。膽汁淤積及肝酶譜升高：多由葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等引起。粘膜屏障功能減退。

長期采用TPN的病人易致肝損害和膽汁淤積：肝病理表現(xiàn)為中央靜脈周圍肝竇擴(kuò)張，匯管區(qū)纖維組織增加。小膽管增生，內(nèi)有膽栓。

防治措施為：①有效地控制感染；②降低TPN配方中非蛋白能量；③減少糖的供給；④

盡可能恢復(fù)腸道供給；⑤給予外源性縮膽素(CCK)；⑥

補(bǔ)充腺苷蛋氨酸。精選課件★C.糖代謝紊亂所致的并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、氮質(zhì)血癥等。最常見的是糖代謝紊亂，重者發(fā)生高滲高糖非酮性昏迷，原因包括：①輸入的糖量或速度過快；②病人原有糖尿病或胰島素減少；③應(yīng)激狀態(tài)下體糖原異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；④應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；⑤病人有肝疾患或肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限。細(xì)胞內(nèi)脫水是高滲高糖非酮性昏迷的主要病理生理改變。精選課件D.預(yù)防高滲高糖非酮性昏迷的方法⑴逐步調(diào)節(jié)輸液中葡萄糖的輸入濃度和速度，

監(jiān)測血糖在8.4mmol/L以下。⑵改變能源結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30%~50%的非蛋白能量。⑶注意水、電平衡，糾正酸中毒。⑷補(bǔ)充外源性胰島素。⑸發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿明顯而采取措施不能逆轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)停用高糖液。精選課件1)主要是導(dǎo)管性膿毒血癥。2)表現(xiàn)：①突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可導(dǎo)致感染性休克；②拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；③導(dǎo)管拔除后8~12小時(shí)發(fā)熱漸退；④導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致。3)處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。4)預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，避免多用途使用，應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理?！?.感染性并發(fā)癥：

精選課件第四節(jié)完全腸內(nèi)營養(yǎng)

(totalenteralnutrition,TEN)精選課件1)維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)粘膜的機(jī)械屏障。凡腸道功能正?；虿糠执嬖谡?，首選EN。2)維持腸道固有菌叢的生長，保護(hù)粘膜的生物屏障。3)有助于腸道正常分泌IgA，保護(hù)粘膜的免疫屏障。4)刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護(hù)粘膜的化學(xué)屏障。5)刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。6)食物中谷氨酰胺可營養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，有利于其代謝和增生。7)EN無嚴(yán)重并發(fā)癥?！?、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：精選課件★2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇：應(yīng)考慮下列因素：①評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量；②根據(jù)病人消化吸收能力，確定配方中營養(yǎng)物質(zhì)的形式；③考慮營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑；④應(yīng)考慮病人對某些營養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能耐受，應(yīng)改用腸外營養(yǎng)。要素飲食

(elementaldiet)：是指包括自然食物中

的各