呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征課件

第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征一、大葉性肺炎是大葉性分部的肺部炎性病變。病原體主要為肺炎鏈球菌。病理改變分三期：充血期實(shí)變期消散期癥狀多為青壯年；誘因：受涼、疲勞、酗酒后；寒戰(zhàn)、高熱（常是稽留熱）、全身酸痛；患側(cè)胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯鐵銹色痰。二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫是氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。病因：吸煙、反復(fù)呼吸道炎癥、大氣污染等。病理：支氣管粘膜充血、水腫，腺體分泌增多。呼吸性細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）過(guò)度膨脹、過(guò)度充氣和容積增大，支氣管平滑肌斷裂肺氣腫。癥狀慢性咳嗽咯白色黏液痰、膿痰氣短、胸悶體征視診：氣短，發(fā)紺，頸靜脈怒張、周?chē)[。觸診：語(yǔ)音震顫可減弱，膈肌活動(dòng)度受限。叩診：有時(shí)過(guò)清音聽(tīng)診：散在的干、濕羅音，咳嗽后減少或消失。呼吸音、語(yǔ)音共振減弱。

三、支氣管哮喘是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，引起廣泛性可逆性氣道阻塞。病理：小氣道平滑肌痙攣、黏膜充血水腫、腺體分泌增加。癥狀多幼年、青年發(fā)病，季節(jié)性。常有過(guò)敏原接觸史，過(guò)敏先兆。胸悶、呼吸困難。體征視診：呼氣性呼吸困難或窘迫觸診：語(yǔ)音震顫減弱叩診：過(guò)清音聽(tīng)診：干羅音，呼吸音、語(yǔ)音共振減弱癥狀少量積液：刺激性干咳、胸痛、患側(cè)臥位中等量或以上胸腔積液：氣短、胸悶，心悸，呼吸困難，端坐呼吸。體征視診：呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐滿(mǎn)。觸診：語(yǔ)音震顫減弱或消失，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)。叩診：濁音、實(shí)音（積液區(qū)）聽(tīng)診：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失（積液區(qū)），支氣管呼吸音（積液區(qū)上方）。五、氣胸空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。自發(fā)性氣胸：臟層胸膜破裂外傷性氣胸人工氣胸體征視診：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙變寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸診：語(yǔ)音震顫減弱或消失（患側(cè)），心尖搏動(dòng)、氣管及縱隔移向健側(cè)。叩診：鼓音（患側(cè)）聽(tīng)診：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失（患側(cè)）。第三章肺功能檢查

(Lungfunction)肺功能檢查內(nèi)容：肺容積、通氣、換氣、血流、呼吸動(dòng)力等。肺功能檢查目的：對(duì)受檢者呼吸生理功能的基本狀況作質(zhì)與量的評(píng)價(jià)，明確肺功能障礙的程度和類(lèi)型。肺功能檢查意義：疾病的發(fā)病機(jī)制、病生、診斷、治療、療效、康復(fù)、勞動(dòng)力的鑒定、胸腹大手術(shù)的評(píng)估。

第一節(jié)通氣功能檢查肺通氣功能檢查是呼吸功能檢查中最基本的檢查項(xiàng)目。包括肺泡的含氣量、氣流在氣道中的流速及其影響。一、肺容積肺容積：指安靜狀態(tài)下，一次呼吸所出現(xiàn)的容積變化，不受時(shí)間限制，理論上具有靜態(tài)解剖學(xué)意義。包括潮氣容積、補(bǔ)吸氣容積、補(bǔ)呼氣容積和殘氣容積。這四種容積彼此互不重疊。肺容量：由兩個(gè)或兩個(gè)以上的基礎(chǔ)肺容積組成。四種基礎(chǔ)肺容量包括深吸氣量、功能殘氣量、肺活量、肺總量。肺容量與年齡、性別和體表面積有關(guān)。1.潮氣容積（VT)：平靜呼吸，一次吸入和呼出的氣量，正常成人約500ml。

影響VT的主要因素：呼吸肌的功能，尤其是膈肌的運(yùn)動(dòng)，其次是性別、年齡、身高與呼吸習(xí)慣（形式）。2.補(bǔ)呼氣容積(ERV)

平靜呼氣末再最大力量呼氣時(shí)所能呼出的氣量。男性1603±492ml女性1126±338ml隨呼氣肌功能改變而變化。3.補(bǔ)吸氣容積(IRV)

平靜吸氣末再最大力量吸氣時(shí)所能吸入的氣量。男性2160ml女性1400ml

受吸氣肌功能的影響。

當(dāng)呼氣肌和吸氣肌功能減弱時(shí)，ERV和IRV減少。（1）肺活量測(cè)定方法：一期肺活量（一次慢呼氣肺活量）：深吸氣末盡力呼氣所呼出的全部氣量（IC+ERV）。分期肺活量：將相隔若干次平靜呼吸所分別測(cè)定的深吸氣量加補(bǔ)呼氣量。

（2）正常成人參考值：男性4217±690ml女性3105±452ml

實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值<80%為異常預(yù)計(jì)值即同年齡、同性別、同身高正常人測(cè)定的參考值）。60~79%為輕度減低；40~59%為中度減低；

<40%為重度減低。（3）肺活量臨床意義：肺活量表示肺最大擴(kuò)張和最大收縮幅度。肺活量減低提示有限制性通氣障礙；亦可提示有嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。臨床上常見(jiàn)于：胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、大量胸腔積液或積氣、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、重癥肌無(wú)力、膈肌麻痹等。6.功能殘氣量（FRC)平靜呼氣末肺內(nèi)所含氣量即補(bǔ)呼氣量加殘氣量。（1）測(cè)定方法：密閉式氦氣稀釋法、氮稀釋法（2）正常成人參考值：男性3112±611ml女性2348±479ml（3）臨床意義：反映胸廓彈性回縮和肺彈性回縮力之間的關(guān)系。FRC占40%肺總量。阻塞性肺氣腫、氣道部分阻塞FRC↑肺間質(zhì)纖維化、ARDSFRC↓胸廓畸形致肺泡擴(kuò)張受限、肺泡伴腹壓增高FRC↓

7.殘氣量(RV)

最大呼氣后仍殘留于肺內(nèi)的氣量。

意義：避免呼吸間歇對(duì)換氣功能的影響。男性1615±397ml女性1245±336ml臨床殘氣量以殘氣量占肺總量%：正常成人參考值：男性＜35%、女性約29%、老年人可達(dá)50%。＞40%提示肺氣腫。8.肺總量（TLC)最大限度吸氣后肺內(nèi)所含氣量。

TLC=VC+RV

男性5766±782ml女性4353±644ml肺總量的減少見(jiàn)于廣泛肺部疾病：肺水腫、肺不張、肺間質(zhì)性疾病、胸腔積液、積氣。增加主要見(jiàn)于阻塞性肺氣腫，因?yàn)闅垰饬吭黾恿恕?/p>

二、通氣功能通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容積）：指單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)出肺的氣量和流速。凡是影響呼吸頻率、呼吸幅度和流速的生理、病理因素，均可影響通氣量。（一）肺通氣量1.每分鐘靜息通氣量（VE)靜息狀態(tài)下每分鐘呼出氣的量。

VE

=

VT×RR/min男性6663±200ml女性4217±160ml平靜呼吸的潮氣容積中，25%來(lái)自肋間肌的收縮，75%來(lái)自膈肌升降運(yùn)動(dòng)完成。

＞10L/min提示通氣過(guò)度，可造成呼吸性堿中毒。

＜3L/min提示通氣不足，可造成呼吸性酸中毒。2.最大自主通氣量（MVV)在1分鐘內(nèi)以最大的呼吸幅度和最快的呼吸頻率呼吸所得的通氣量。男性104±2.71L女性82.5±2.17L作為通氣功能障礙考核指標(biāo)：

實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值%＜80%，異常臨床意義：（1）MVV降低：阻塞性肺氣腫、呼吸肌功能障礙、胸廓、胸膜、彌漫性肺間質(zhì)疾病與大面積肺實(shí)變。（2）作為通氣儲(chǔ)備能力考核指標(biāo)：通氣儲(chǔ)備%

正常值>95％，<86％異常，60～70％為氣急閾。

胸部手術(shù)術(shù)前評(píng)價(jià)、預(yù)計(jì)肺合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定。

每分鐘最大通氣量每分鐘最大通氣量－每分鐘靜息通氣量通氣儲(chǔ)量％＝

×100%（二）用力肺活量（FVC）

深吸氣至肺總量位后以最大力量、最快速度所能呼出的全部氣量。

第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1.0):最大吸氣至肺總量位后，開(kāi)始呼氣第1秒鐘內(nèi)的呼出氣量。既是容積測(cè)定，也是一秒鐘內(nèi)的呼氣流量測(cè)定。常以FEV1.0、FEV1.0/FVC%。

3秒：83%96%99%男性3179±117ml女性2314±48mlFEV1.0/FEV%:＞80％臨床意義：是測(cè)定呼吸道有無(wú)阻力的重要指標(biāo)。阻塞性通氣功能障礙病人:FEV1.0和FEV1.0/FEV%降低。見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘急性發(fā)作的病人。限制性通氣功能障礙病人:

FEV1.0/FEV%

正常、。

（三）最大呼氣中段流量(MMEF,MME)根據(jù)用力肺活量曲線(xiàn)而計(jì)算得出用力呼氣25%~75%的平均流量。男性3452±1160ml/s

女性2836±946ml/s可作為評(píng)價(jià)早期小氣道阻塞的指標(biāo)；與用力無(wú)關(guān)。

（四）肺泡通氣量(VA)

指安靜狀態(tài)下每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管及肺泡參與氣體交換的有效通氣量。解剖無(wú)效腔：死腔氣，不參與氣體交換，起傳導(dǎo)作用。肺泡無(wú)效腔：進(jìn)入肺泡中氣體，若無(wú)相應(yīng)肺泡毛細(xì)血管血流與之進(jìn)行氣體交換，也同樣會(huì)產(chǎn)生死腔效應(yīng)。生理無(wú)效腔（VD)=解剖無(wú)效腔+肺泡無(wú)效腔

VA=(VT-VD)×RRVA=VT×(1-VD/VT)×RR肺泡通氣量受無(wú)效腔與潮氣容積比率影響。淺快呼吸的通氣效率低于深緩呼吸。

（五）臨床應(yīng)用1.通氣功能的判定通氣功能測(cè)定是肺功能測(cè)定的最基本內(nèi)容。

肺功能不全分級(jí)

VC或MVV實(shí)/預(yù)％FEV1.0/FVC%基本正常>80>70輕度減退80～7170～61顯著減退70～5160～41嚴(yán)重減退50～2140呼吸衰竭20

通氣功能障礙分型

阻塞性限制性混合性FEV1.0/FVC%↓↓N*或

MVV↓↓N*或

VCN*或

↓↓

氣速指數(shù)<1.0>1.0=1.0RVN或不定TLCN或不定

2.阻塞性肺氣腫的判定

RV/TLC(%)平均肺泡氮濃度(%)無(wú)肺氣腫352.47輕度肺氣腫36～454.43中度肺氣腫46～556.15重度肺氣腫568.40

3.氣道阻塞的可逆性判定

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：給病人吸入沙丁胺醇0.2mg后15－20分鐘，重復(fù)測(cè)定FEV1.0與FEV1.0/FVC%

％用藥前測(cè)得值測(cè)得值用藥后測(cè)得值－用藥前通氣改善率＝100×改善率＞15%為陽(yáng)性，15%~24%為輕度可逆，25%~40%示中度可逆，＞40%高度可逆。支氣管哮喘患者改善率至少應(yīng)達(dá)15%以上；慢性阻塞性肺病患者改善率則不明顯。4.最大呼氣流量(PEF)

用力肺活量測(cè)定中，呼氣流速最快時(shí)的瞬間流速，也稱(chēng)峰值呼氣流速。

日變異率或晝夜波動(dòng)率：用微型峰流速儀每日清晨及下午測(cè)REF，連續(xù)測(cè)一周后計(jì)算：

20％對(duì)支氣管哮喘診斷有意義。日變異率明顯增大，示病情加重需處理。％）＋最低（同日內(nèi)最高－日內(nèi)最低日內(nèi)最高晝夜波動(dòng)率＝1002/1×PEFPEFPEFPEFPEF5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)即是用某種刺激使支氣管平滑肌收縮，通過(guò)肺功能測(cè)定判斷支氣管狹窄程度，了解氣道反應(yīng)性。氣道反應(yīng)性增高是支氣管哮喘的主要特征。常用藥物有組胺和乙酰甲膽堿。第二節(jié)換氣功能檢查（一）氣體分布方法：氮濃度測(cè)定。意義：導(dǎo)致吸入氣體分布不均勻的主要因素是不均勻的氣流阻力和順應(yīng)性。（二）通氣/血流比值（V/Q）

進(jìn)入肺泡的氣體與流經(jīng)肺泡周?chē)?xì)血管血液進(jìn)行氣體交換，V/Q=0.8：換氣效率最佳。V/Q＞0.8：病理情況下，局部血流障礙時(shí)，進(jìn)入肺泡的氣體，沒(méi)有充足血流與之交換致使無(wú)效腔氣增加；V/Q＜0.8：局部氣道阻塞，部分血流無(wú)通氣與之交換，成為無(wú)效灌注，為靜-動(dòng)脈樣分流效應(yīng)。通氣/血流比值失調(diào)致?lián)Q氣功能障礙缺氧方法：間接判斷。臨床意義：1.無(wú)效腔比率（VD/VT）：增大：肺血管床減少2.肺內(nèi)分流（QS/QT）：增大：先心，肺不張等3.肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(P(A-a)O2)

正常人吸空氣:5-15mmHg；吸純氧:40-100mmHg判斷攝氧的指標(biāo)。受V/Q比例、解剖分流、彌散影響。增大:是肺受累的缺氧標(biāo)志；而肺外病變致缺氧時(shí)僅PaO2，P(A-a)O2正常。（