頭痛的發(fā)病機(jī)制與防治課件

頭痛

Headache

概念頭痛：局限于頭顱上半部疼痛(眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線以上)頭痛的分類：根據(jù)病因分為:

特發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛國際頭痛協(xié)會(2003)分類：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛等14類

概念頭痛為最常見的臨床癥狀之一，并不限于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。＞95%特發(fā)性頭痛，包括：偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛。嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦腫瘤等，引起頭痛僅1%左右，但如漏診，后果非同小可，故臨床首先要排除這些繼發(fā)性頭痛。概念頭部痛敏結(jié)構(gòu)：顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)：三叉神經(jīng)(V)\舌咽(IX)\迷走神經(jīng)(X)

靜脈竇\腦膜前動脈&中動脈\顱底硬腦膜頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&丘腦感覺核等概念頭部痛敏結(jié)構(gòu)：顱外痛敏結(jié)構(gòu)：顱骨骨膜&帽狀腱膜\頭皮&皮下組織頭頸部肌肉\顱外動脈&C2,3

眼\耳\牙齒\鼻竇,口咽部&鼻腔粘膜等頭痛診斷思維模式排除全身性疾病引起的頭痛。排除五官疾病引起的頭痛。排除顱內(nèi)器質(zhì)性疾病引起的頭痛。鑒別各種類型的特發(fā)性頭痛。偏頭痛

是一種間斷性反復(fù)發(fā)作，臨床常見的特發(fā)性頭痛。以一側(cè)搏動性頭痛為主的疾病，一次歷時約2-7小時，可伴有視覺、感覺、運動、情緒紊亂及胃腸道等植物神經(jīng)癥狀，常有家族史。病因和病機(jī)病因：未明?？赡芘c下列因素有關(guān)：遺傳：約60%有遺傳性家族史，親屬偏頭痛風(fēng)險是一般人群的3~6倍，家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式。家族性偏癱型偏頭痛--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳，定位3個疾病基因位點:19p13,1q21,1q31。病因和病機(jī)內(nèi)分泌及代謝：女性易患,常始于青春期，月經(jīng)期發(fā)作加頻,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少\停止；

5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質(zhì)\花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生。其他：某些食物\禁食\緊張\情緒\強(qiáng)光&藥物可誘發(fā)。病機(jī)神經(jīng)血管學(xué)說：偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂，刺激導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛，中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū),可能是偏頭痛發(fā)生器。病機(jī)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：

許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑，急性發(fā)作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑，利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛，睡眠可減少

5-HT神經(jīng)元點燃,終止發(fā)作，頭痛時降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)濃度↑,

服用5-HT受體激動劑水平降低。二、臨床表現(xiàn)

女多于男，首次發(fā)病多在青年或成人早期，兒童發(fā)病已不少見。據(jù)偏頭痛表現(xiàn)主要分有先兆（典型）偏頭痛、無先兆（普通）型偏頭痛和特殊型偏頭痛三種。（一）、有先兆的偏頭痛頭痛期：先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動性頭痛,全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部頭痛，伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等，顳動脈突出,活動頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕，發(fā)作時間多為2h~1d,

頻率不定,50%以上不超過1次/week。（一）、有先兆的偏頭痛頭痛后期：頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn)（二）、無先兆的偏頭痛

(migrainewithoutaura)臨床最常見類型,約占偏頭痛的80%無典型先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動性發(fā)作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛（三）、特殊型偏頭痛2.基底動脈型偏頭痛(basilararterymigraine)：兒童&青春期女性較多見頭重腳輕\眩暈\復(fù)視\眼震\耳鳴\構(gòu)音障礙\雙側(cè)肢體麻木&無力\共濟(jì)失調(diào)\意識改變\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干&枕葉癥狀,提示椎-基底動脈缺血多見閃光\暗點\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺先兆,

持續(xù)20~30min,后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛,常伴惡心\嘔吐（三）、特殊型偏頭痛3.復(fù)雜型偏頭痛(complicatedmigraine):

指伴先兆延長的偏頭痛癥狀與有先兆的偏頭痛相同頭痛發(fā)作過程中先兆仍持續(xù)存在,延續(xù)1h~1w

神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變（三）、特殊型偏頭痛4.眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine):

較少見,偏頭痛發(fā)作時&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓,動眼神經(jīng)最常見,可同時累及滑車&外展神經(jīng),持續(xù)數(shù)h~數(shù)w

多有無先兆偏頭痛病史注意排除顱內(nèi)動脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹（三）、特殊型偏頭痛6.偏頭痛等位癥(migraineequivalents):老年人&兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀,如眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關(guān)節(jié)痛,不伴頭痛發(fā)作。（四）、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

(statusmigrainosus)

偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間>72h,可有<4h的緩解期。（二）、鑒別診斷：痛性眼肌麻痹：（Tolosa-Hunt綜合征）海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹發(fā)生于任何年齡,壯年多見頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數(shù)d后出現(xiàn)痛側(cè)動眼\滑車&外展神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運動障礙&光反射消失等持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解,數(shù)月至數(shù)年后又可復(fù)發(fā)皮質(zhì)類固醇口服有效（二）、鑒別診斷：緊張型頭痛(Tension-typeheadache,TH)：臨床最常見的慢性頭痛,約占頭痛病人的40%幾乎每日雙枕部非搏動性頭痛,持續(xù)性鈍痛如帶子緊束頭部&頭周縮箍感\(zhòng)壓迫感\(zhòng)沉重感不伴前驅(qū)癥狀---慢性每日頭痛(dailychronicheadache)可伴頭昏\失眠\焦慮&抑郁頭痛部位壓痛點頸肩背部肌肉僵硬感本病許多治療藥物與偏頭痛相同?急性發(fā)作期--對乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾體抗炎藥麥角胺&二氫麥角胺等?預(yù)防性治療--阿米替林\丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(如舍曲林\氟西汀)有效?心得安對某些病例有用?失眠者可用苯二氮卓類如地西泮10~20mg/d口服（二）、鑒別診斷：其它血管性頭痛：如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動脈瘤&動靜脈畸形\慢性硬膜下血腫均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認(rèn)知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變四、防治（一）、非藥物治療：停服某些藥物：調(diào)整飲食：鍛煉耐力：四、防治（二）藥物治療：發(fā)作時治療：急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑對乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

無效時麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)

舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine)可迅速緩解頭痛潑尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d內(nèi)消退,第2w逐漸減量停藥發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā)?美西麥角(methysergide)2~8mg口服,1次/d?鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)

預(yù)防夜間發(fā)作?睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射